偏頭痛程度評估問卷 (MIDAS 問卷)

姓名Name *

性別Sex

年齡Age

電郵Email *

電話號碼Phone Number

評估日期Date

填寫需知：請回答以下有關您過去三個月內所有頭痛的相關問題。將答案填寫於每個問題旁的空格內。假如您過去三個月沒有從事該項活動，請填０。

１. 過去三個月中，您有多少天因為頭痛而無法上班或上課？

２. 過去三個月中，您有多少天因為頭痛而造成工作或課業上的成效減少一半或一半以上？

（不要將第１題無法上班或上課的日數算在內）

３. 過去三個月中，您有多少天因為頭痛而無法做家事？

４. 過去三個月中，您有多少天因為頭痛而做家務的成效減少一半或一半以上？

（不要將第３題無法作家事的日數算在內）？

５. 過去三個月中，您有多少天因為頭痛而沒有辦法參加家庭、社交或休閒活動？

Ａ. 過去三個月中，您有多少天曾經有過任何的頭痛？

（如果頭痛超過一天，則每日都要計算）？

Ｂ. 以0至10表示頭痛的程度（0＝完全不痛，10＝痛得最厲害），平均而言，這些頭痛程度是？

您的評估得分總和

$ 0.00

0至5，MIDAS I级，很少或无残疾 6至10岁，MIDAS II级，轻度残疾 11至20岁，MIDAS III级，中度残疾 21岁以上，MIDAS IV级，严重残疾