原发性肝癌( primary carcinoma of liver,以下简称肝癌) 病发隐匿,表现典型临床症状与体征时多为中晚期,肝区疼痛多为肝癌的首发症状。肝癌以中、重度疼痛比例较高( 81. 6% ),严重影响患者的生存质量,目前治疗肝癌疼痛多采用WHO三阶梯治疗,其所用的镇痛药物存在较多不良反应如成瘾性、依赖性、易导致便秘等,在此方面,中医药的参与治疗具有独特优势。

肝癌在中医典籍中的论述可见于“肥气”“积气”“积证”等病证中,这些关于肝癌病因病机的论述,为现在肝癌的临床治疗和研究提供了良好的借鉴作用。《诸病源候论》记载:“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,诸肝受邪……留滞不去,乃成积聚”。《外臺秘要》认为“病原暴症者,由脏气虚弱,食生冷之物,脏既本弱,不能消之,结聚成块,卒然而起,其生无渐,名之暴症也。本由脏弱其症暴尘,至于成病毙人则速。”《医门法律》言: “凡有癥瘕,积块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕瓮,是名腹胀。”《医宗必读·积聚》曰: “初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻; 中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补; 末者,病魔经久,受病渐久,邪气侵凌,正气消残,则任受补”。

现代医家经过对肝癌病因病机的探讨,基本认同其中医病机为肝郁脾虚、湿热蕴结、肝肾阴虚和气滞血瘀。通过临床经验的总结,魏睿等发现肝癌主因脾胃气虚,痰湿瘀互阻所致^[5],潘敏求等认为肝癌的基本病因为“瘀、毒、虚”,瘀毒互结,脾气亏虚邪实正虚互为因果,恶性循环,贯穿肝癌全过程,且晚期肝癌以肝肾阴虚为主要病机^[6]。黄挺等观察到肝癌临床证型主要表现为脾虚、肝郁气滞、气滞血瘀、湿热^[7]。孙超等以痰浊凝聚为肝癌的重要病因病机之一^[8]。

癌性疼痛在中医古文献中有记载,《证治要诀》言: “痞积在胃脘,大如覆环,痞塞不通,背痛心痛”是对肝癌疼痛的叙述。《外臺秘要》云: “腹中有物坚如石,痛如刺,昼夜啼呼,不疗之百日死。”《诸病源候论》曰: “诊得肝积,脉弦而细,两胁下痛,邪走心下。”现代中医学在继承中医经典理论的基础上,认为癌性疼痛的病机可以概括为“不通则痛”和“不荣则痛”。肝癌疼痛是由于痰浊血瘀的癌毒,凝结阻滞于肝脏及其经络,气机不畅,血行受阻,不通则痛; 同时,气血不能正常输布于身体四处,以致脏腑经脉失养,不荣则痛。

根据《灵枢·百病始生》云:“察其所痛,以知其应,有余不足,当补则补,当泻则泻。”肝癌疼痛以痰浊血瘀为病机,目前临床治疗以辨病论治为主,多见中药外敷或内服以止痛的综合治疗。

陈洪国等采用外敷肝癌止痛膏于肝区痛处,内饮加味复原汤治疗30例病患,止痛效果较好。李金昌等通过对46例肝癌疼痛患者的随机对照试验发现观察组止痛的起效时间较对照组快,且有显著性差异。李旭英等外用神农化瘤克癌膏缓解肝癌疼痛,观察30例,其止痛总有效率85.0%。庞亚萍用蟾蜍与雄黄自拟方治疗肝癌疼痛,一定程度上可以缓解疼痛。吴敏华等发现柴胡疏肝散能减少芬太尼透皮贴治疗晚期肝癌疼痛的剂量。刘沈林等观察到外用消瘤止痛膏可以较好缓解肝癌轻中度疼痛,持续时间长,平均为20小时。何健敏等以加味双柏散局部外敷治疗肝癌疼痛,得出加味双柏散减轻患者疼痛有不良作用小,简单易行的优势。廖天华等自制胁痛膏外敷配合红外线照射治疗肝癌轻、中度疼痛,此法有缓解率高、效果明显、起效快、持续时间长的优点,且无明显不良反应。苏超等用中药穴位敷贴减轻肝癌疼痛,发现吗啡缓释片联合中药穴位贴敷止痛效果强于单纯吗啡缓释片。周丽观察27例肝癌患者内服外用中药止痛,总有效率为85.2%,得出此法可以缓解肝癌疼痛。

陶玉华研究复方苦参注射液与沙利度胺联合治疗晚期肝癌的疗效,发现二者联用能延长晚期肝癌患者生存期、提高生活质量、减轻癌性疼痛,且无明显毒副作用。冯宇观察肝癌微波凝固治疗后使用复方苦参注射液,可使微波凝固治疗肝癌过程中的疼痛、发热及消化道反应等症状明显缓解。李丽等通过临床观察证明肝癌止痛贴配合华蟾素注射液介入治疗缓解肝癌疼痛优于单纯应用华蟾素注射液介入治疗。

针灸镇痛在中国有几千年的历史,《灵枢》中已有“以通为俞,以知为度”的针刺镇痛方法,针灸在治疗痛证方面有着不可或缺的地位。近年来单纯应用针灸治疗癌性疼痛逐渐减少,表现为向针灸与中药或西药联合应用的趋势。刘秀艳临床观察到通过针刺、穴位注射药物、艾灸三种方法合用,可起到益气活血、通络止痛之功缓解肝癌疼痛。韩杲等以腕踝针治疗中重度肝癌疼痛,发现其与三级阶梯法疗效相当,但不良反应的发生率及临床表现较少。梁小珍等以镇痛消结散穴位敷贴治疗及护理对中晚期肝癌疼痛疗效显著,且毒副作用明显减少。蜂针疗法是近年研究的热点,蜂针是把蜂毒与针刺结合起来应用的疗法,对缓解癌性疼痛,有一定的作用。葛来安等应用蜂针配合中药治疗晚期肝癌,发现可以减轻其疼痛程度,提高患者生活质量。

原发性肝癌疼痛严重影响患者的生存质量。根据现有的中医药治疗原发性肝癌疼痛的研究报告,发现中医药治疗肝癌疼痛具有一定疗效,且方法多样,临床常以中药外敷直接通过皮肤吸收,就近作用于患处,而减轻胃肠道反应,避免药物通过肝脏的首过效应影响药物吸收,而提高药效。临床应用和研究缓解肝癌疼痛的中药外敷制剂有很大的发展空间。中医药联合西药缓解肝癌疼痛的研究显示,中医药的使用可以减少西药剂量、减少不良反应,中药与西药联合治疗肝癌疼痛明显优于单纯西药镇痛治疗。中西医治疗方法优势互补,中西医结合缓解肝癌患者的疼痛具有很大的临床研究价值。中医药关于肝癌疼痛的研究是以西医诊断学为基础,所采用的方药多为中成药或中药制剂,以辨病论治为主,其中医基础思想“辨证论治”少有体现,中医药病证结合,辨证论治的优势在未来中医药治疗肝癌疼痛的临床研究中应以充分发挥和体现。目前临床研究的样本少、地区局限是普遍存在的问题,使研究的科学性不足,大样本、跨区域的临床研究是大势所趋。

原文参见：光明中医 2016,31(06),901-902 DOI:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.076