腰背痛（low back pain，LBP）是一 類 嚴 重 影響患者生活品質的常見病症， 可導致患者運動功能障礙，甚至喪失生活自理能力。 每年由腰背痛所產生的直接或間接經濟損失數額龐大。 目前，歐美國家已製定了各種腰背痛相關臨床診療指南，我國腰背痛臨床診療尚缺乏統一的標準。 為提高我國腰背痛臨床診療水平，優化臨床治療方案， 由中國康復醫學會脊椎脊髓專業委員會專家組組織制定了《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》。 本共識參考歐美國家近年相關指南，並結合中國國情及流行病學現狀，旨在形成符合中國臨床實際的腰背痛診療標準， 更好地指導臨床實踐。

 

註：美國內科醫師學會，已於2017年將針灸推拿推薦為慢性下背痛的首選治療方法。 詳情請點選 針灸推拿被美國內科醫學會推薦為慢性下背痛首選治療方法一文。

 

1 慢性非特異性腰背痛診療共識

 

慢性非特異性腰背痛，是指病程持續12 週以上，病因不明的、除脊椎特異性疾病及神經根性疼痛以外原因所引起的肋緣以下、 臀橫紋以上及兩側腋中線之間區域內 的疼痛與不適， 伴隨或不伴隨大腿牽涉痛。 目前尚無確切的非特異性下背痛的盛行率。 一篇系統性回顧報告，全球成人慢性腰背痛的時點盛行率：1 個月的盛行率為 23.2%，1 年的盛行率為 38%，終生盛行率為 38.9%。

 

1.1 臨床表現

 

慢性非特異性腰背痛的臨床表現多樣， 以腰背部、腰薦部疼痛為主要表現。 多數患者可同時有腰部無力、僵硬、活動受限或協調性下降，嚴重者可發生睡眠障礙。 疼痛症狀多於臥床休息後減輕或消失，彎腰、久坐、久站後加重。 經熱敷、按摩等保守治療後疼痛症狀多可暫時緩解。 身體檢查常可發現疼痛部位有肌張力增高或明顯局限性壓痛點（激痛點），研究證實，激痛點的數量與疼痛程度和睡眠品質密切相關。

1.2 病因及發病機制

慢性非特異性下背痛無特異性病理改變，可導致下背痛的病因較多，機轉較為複雜。 其病因主要可分為機械性因素、 化學性因素及社會心理學因素等。

1.3 診斷與預後評估

慢性非特異性腰背痛首要檢查目的是重複篩檢與特異性腰背痛高度相關的症狀和體徵即紅色警示，並評估可導致腰背痛惡化或慢性化的因素即黃色警示，以判斷臨床轉 歸。

紅色警示指腰背痛患者既往病史或複合症狀中與危險程度較高的嚴重疾病密切相關的高危險因子（表 1）。 發現紅色警告後必須進一步檢查以排除潛在的嚴重疾病，例如感染、發炎性風濕性疾病或腫瘤。

黃色警示主要指可導致疼痛慢性化或進行性加重、功能障礙及工作能力喪失、遷延不癒的各類危險因子（表 2）。 發現黃色警示後應鼓勵患者改變行為和對腰背痛的認識， 讓患者認識到每週保持運動運動的重要性， 可能有助於減少腰背痛的發生，減輕嚴重程度。

1.3.1 病史採集

詳細病史採集對於明確慢性非特異性下背痛的診斷具有重要意義。 病史採集內容包括疼痛部位、疼痛程度、發病時間、發病原因（推測）、既往史、治療史、對疼痛的態度、發病前從事工作以及患者提供的其他資訊（如單位和家庭中的人際關係等 ）。 臨床病史採集應特別注意是否有與嚴重脊椎疾病密切相關的紅色警示。

1.3.2 身體檢查

脊椎觸診和活動度試驗的檢查內容包括脊椎的對稱性、脊椎的活動範圍和角度、椎旁組織是否正常等。 此項檢查的結果可用於判斷患者是否適合手法治療並評估治療效果， 但因缺乏精確度和可靠性， 不能僅依靠脊柱觸診結果來診斷慢性非特異性腰背痛。

1.3.3 影像學評估

影像學評估的主要目標是對存在紅色警示或神經根性疼痛的患者進行評估，並為擬進行外科治療的患者確定術式提供依據。

常用的影像學評估包括：X 光片、CT 斷層掃描、磁振造影（MRI）、單光子發射電腦斷層成像術（SPECT）和骨密度檢查。

X 光片是腰椎最基本的影像學檢查， 可反映腰椎生理曲度變化、畸形、失穩、椎體形態、椎旁軟組織等改變。

CT 在脊椎影像學評估中發揮重要作用，可產生不同層面的脊椎橫斷面影像， 精確判斷神經根位置，可用於神經根性疼痛的診斷。

MRI 在顯示軟組織方面具有獨特優勢，可區分椎間盤的髓核和纖維環、顯示韌帶。 MRI 可直接從矢狀位和冠狀位顯示椎管狹窄等情況。

MRI 不產生電離輻射，安全性較高，可用於腰背痛的診斷、嚴重程度和恢復情況的評估、治療目標的製定等。

SPECT 可用於全身性骨骼顯像，明確不易被發現的骨折、感染、骨腫瘤、腫瘤分期。

骨密度檢查可用於確定患者有無骨質疏鬆的情況，以排除骨質疏鬆性腰背痛。 目前常用的骨密度測量技術包括雙能量 X 光骨密度測量（DXA）、四肢 DXA（pDXA）和定量 CT（QCT）等。

1.3.4 預後因素

預後因素是指可預測慢性非特異性腰背痛患者疼痛持續時間、功能障礙、恢復工作狀況及復發風險的相關因素，包括個人因素、心理因素及社會因素。

1.4 治療

慢性非特異性下背痛的主要治療目標是改善患者的軀體功能、恢復正常活動、預防失能及維持工作能力。 治療方法包括藥物治療、物理/復健治療和認知行為療法等。

1.4.1 藥物治療

常用的治療藥物包括非類固醇類抗發炎藥（NSAIDs）、肌鬆劑及麻醉類鎮靜劑等。 腰背痛症狀較重的患者較適合使用肌鬆劑和鎮痛鎮靜類藥物， 而功能障礙嚴重的病人較宜選擇麻醉類鎮靜劑。

1.4.1.1 NSAIDs

NSAIDs 具有鎮痛、抗發炎的藥理作用，是臨床上治療慢性下背痛的常用藥物。 但此類藥物可能會有胃腸道和心血管系統損傷、 增加心肌梗塞的風險， 使用前應對胃腸道和心血管系統風險進行評估。 藥物治療時應在最短必需療程內使用最小有效劑量， 建議使用時間不超過 3 個月。

1.4.1.2 肌鬆劑

肌鬆劑包括苯二氮平類藥物（如安定、四氫西泮等）及非苯二氮平類藥物（如乙哌立松、環苯扎林、托哌酮等）。 合併肌肉痙攣者可酌情使用，臨床以非苯二氮平類較常用。

1.4.1.3 阿片類藥物

包括弱鴉片類藥物 （如曲馬多、可待因等）及強鴉片類藥物（如嗎啡、羥考酮、氫化嗎啡酮、芬太尼等）。 通常在其他治療方法無效時建議使用鴉片類藥物治療。 為降低藥物蓄積風險，優先選擇緩慢釋放的弱鴉片類藥物，並以規律給藥代替疼痛時給藥。

1.4.1.4 抗憂鬱藥

抗憂鬱藥是治療慢性腰背痛的輔助用藥，常選擇三環抗憂鬱劑。 該類藥物緩解疼痛的具體機轉尚不清楚。 患者合併有腎臟疾病、青光眼、慢性阻塞性肺病、心臟衰竭等疾病或懷孕時禁用。

1.4.2 物理/復健治療

1.4.2.1 運動療法 主要形式包括主動運動和有氧運動。 主動運動包括運動控制訓練、核心穩定訓練、瑜珈以及皮拉提斯等，有氧運動包括步行、慢跑、騎自行車、太極拳等。 建議患者在復健治療師或醫師的指導下進行運動治療。

1.4.2.2 物理治療包括經皮神經電刺激、幹擾電療法、超音波療法、低強度雷射療法、短波透熱療法等，但其療效仍有爭議，有待臨床研究 的驗證。

1.4.2.3 其他復健治療 在進行常規治療的同時可輔以針灸治療，但不建議單獨使用針灸治療。 可進行短期推拿治療。

1.4.3 侵入性治療

包括封閉注射、射頻消融、脊椎融合術等，但其療效有待進一步驗證。

1.4.4 認知行為療法

認知行為療法是指透過改變患者的錯誤認知、 去除導致不良情緒和行為的認知根源，結合行為訓練和技能學習，達到緩解病情、提高患者生活品質的目的。

2 急性非特異性腰背痛診療共識

急性非特異性腰背痛是指病程小於6 週，病因不明的、 除脊椎特異性疾病及神經根性疼痛以外其他原因引起的，位於肋緣以下、臀橫紋以上及兩側腋中線之間區域內 的疼痛與不適， 伴隨或不伴隨大腿牽涉痛。

亞急性腰背痛的病程在 6~12 週內。 本指引中所指腰背痛如未特別註明，則指急性或亞急性腰背痛。

急性腰背痛通常具有自限性 （6 週內 約有90%的患者會出現好轉）， 但 2%~7%的患者會發展為慢性下背痛。

2.1 臨床表現

急性非特異性腰背痛臨床表現多樣， 發病較急，多伴隨機械性外力損害，如搬提重物、扭轉腰部等；疼痛程度多較為劇烈，可伴隨局限性或瀰漫性壓痛；腰椎活動多 可引發腰背痛，伴隨或不伴隨下肢放射性疼痛；多數患者有腰部僵硬感、活動受限或協調能力下降。

2.2 病因及發病機制

非特異性下背痛雖無特異性病理改變， 但病因較多、機轉複雜，主要包括機械性因素、化學性因素及社會心理因素等。

2.3 診斷及評估

2.3.1 病史採集

請參閱「慢性非特異性腰背痛」部分 1.3.1。

2.3.2 身體檢查

包括姿勢、步態、腰背部壓痛、腰部及下肢的關節活動度、下肢的肌力感覺與反射、直腿抬高試驗等骨科常規檢查。

2.3.3 影像學檢查

影像學檢查（包括 X 光、CT、MRI）不是急性非特異性下背痛的常規檢查項目，指引不建議其在急性非特異性下背痛診斷中的應用。 有紅色警示或黃色警示症狀的患者，需做相關檢查。

2.3.4 心理評估

臨床實務中需要重視心理因素在急性腰背痛功能障礙發展中的重要作用， 在腰背痛未緩解時對患者進行心理因素的評估。

2.4 治療

急性非特異性腰背痛的治療目標是： 緩解疼痛，改善活動度，改善功能，預防復發，避免向慢性轉歸。 一般包括：

（1）充分告知患者疾病情況並安撫患者，提供足夠信息，使患者意識到急性非特異性腰背痛不是嚴重疾病， 並有望快速康復；

（2）如需要，最大程度地控制相關症狀 ；

（3）建議患者盡可能保持活動狀態，儘早恢復正常生活和工作。

2.4.1 保守治療 急性期不強調臥床休息， 研究顯示，與維持正常活動的病人相比，臥床休息不僅對病人沒有益處，還可能產生不良影響。 建議患者保持活動狀態，可減少患者的功能障礙、疼痛、恢復正常工作的時間。 不建議特異性運動療法如伸展運動、 屈曲運動等用於急性腰背痛治療。

2.4.2 藥物治療 NSAIDs 是臨床較常選用的緩解疼痛藥物，其臨床療效較好，但需注意防治胃腸道不良反應。 不同 NSAIDs 的療效無顯著差異。 NSAIDs 無法有效緩解疼痛或療效不佳時建議加用肌鬆劑。

2.4.3 認知行為療法患者在急性期的個人感受和應對疼痛的方式會影響疼痛發展及預後， 心理因素會促進急性腰背痛向慢性發展，因此對於急性非特異性腰背痛患者 應進行認知行為治療。

3 急慢性腰背痛的診療流程

見圖 1（略有修改）。

 

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原文請參閱：中國人急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識[J].中國脊椎脊髓雜誌,2016,(12):1134-1138.