神经病理性疼痛（neuropathic pain, NP）是指损伤或疾病影响到躯体感觉神经系统引起的疼痛。 NP 通常是慢性的，疼痛持续存在或反复发作，给患者带来极大痛苦并造成功能障碍。多种影响外周或中枢神经系统的疾病，如神经退行性病变、自身免疫性疾病、代谢性疾病、血管性疾病、肿瘤、感染、中毒、创伤、遗传性疾病、不明原因的神经病变等，都有可能 诱 发 NP。 NP 在 普 通 人 群 中 患 病 率 为 3.0%～17.0%。中國老年保健協會疼痛病學分會組織專家，經過反復討論和認真研究，汲取國內外最新文獻和專家推薦意見，制訂了《中國神經病理性疼痛診療指南》（2024年）。本文由彭增福博士摘自《中華疼痛學雜誌》2024 年 8 月第 20 卷第 4 期，稍有增減。
一、神經病理性疼痛的病理機制
NP 的發生與神經系統的損傷或疾病密切相關，主要包括神經元的病理可塑性改變和神經炎症。在外周感覺神經，損傷和疾病可導致神經元多種離子通道異常表達，引起神經元興奮性異常升高，導致痛覺超敏、痛覺过敏和自發性疼痛。在中樞神經系統，從脊髓背角到感覺皮層各級水平的痛覺傳遞均出現可塑性改變，包括功能性和形態學改變。此外，神經膠質細胞活化和致炎細胞因子過表達在 NP 的發生發展中起重要作用，這些致炎細胞因子可通過調控多種離子通道的表達，引起神經元興奮性異常升高，並通過差異性調控不同腦區的突觸可塑性，導致慢性疼痛和認知 / 情感障礙。
二、常見神經病理性疼痛疾病的臨床特點
（一）外周神經病理性疼痛
1. 三叉神經痛（TN）
概述 ：TN 分為原發性和繼發性兩類，原發性 TN 又分為經典 TN 和特發性 TN。繼發性 TN 由顱內外各種器質性病變引起。
臨床特點 ：發生在三叉神經分布區的陣發性劇烈疼痛，多為電擊樣、針刺樣，歷時數秒至數分鐘，疼痛呈周期性，間歇期無症狀。疼痛常由觸及扳機點而誘發，多發生於單側，常見於上頜支和下頜支。發作嚴重時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎。
診斷 ：典型原發性 TN 的診斷標準包括三叉神經 1 支或多支發作，無三叉神經外放射痛；至少包含下列 4 項中的 3 項：發作性疼痛持續 1 s～2 min、疼痛劇烈、電擊樣、閃電樣、針刺樣銳痛、患側觸發痛；無臨床明顯神經功能缺失；排除其他診斷。
2. 帶狀皰疹後神經痛（PHN）
概述 ：PHN 是指帶狀皰疹皮疹癒合後持續 1 個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的併發症，多見於老年人，隨年齡增加患病率增高。
臨床特點 ：疼痛部位往往與皰疹區域一致或擴大，呈持續性疼痛，陣發性加重，疼痛性質多樣，包括電擊樣、針刺樣、燒灼樣或刀割樣痛。常出現自發痛、痛覺过敏、痛覺超敏、異常感覺等，患者還可能伴有焦慮、抑鬱、睡眠差、生活質量下降等症狀。
診斷及鑑別診斷 ：主要依據患者病史及臨床表現，一般不需要其他特殊檢查。需與原發性 TN、舌咽神經痛、枕神經痛、肋間神經痛、原發腫瘤壓迫引起的疼痛等疾病相鑑別。
3. 痛性多神經病變
概述 ：由多種原因引起的多神經病變並伴有疼痛症狀，常見的有痛性糖尿病周圍神經病變（PDPN）、化療致周圍神經病變（CIPN）、HIV 感染性痛性多神經病變等。
臨床特點 ：PDPN 常發生於四肢末端，足部多見，多呈持續性疼痛，常表現為針刺樣、燒灼樣、電擊樣疼痛，以靜息痛和夜間痛為著。CIPN 臨床症狀包括感覺障礙和神經性疼痛，如手脚對稱性的痛感和麻木，刺痛感、燒灼感或電擊樣感覺，夜間為甚，常伴有肌肉無力，後期出現運動功能受損。其他痛性多神經病變如 HIV 感染性痛性多神經病變通常表現為長筒手袜套分布區域內的感覺異常性疼痛，主要影響腳和手部。
診斷標準 ：PDPN 主要根據多倫多糖尿病神經病變專家組的診斷標準，包括可能存在糖尿病病史及 PDPN 相關症狀，如肢體末端袜套樣改變並伴疼痛；較大可能性 PDPN 綜合考慮了兩個或更多以下情況：神經性疼痛症狀、遠端感覺減退或踝腱反射減弱 / 消失；確診為 PDPN 存在異常的神經傳導檢查。CIPN 沒有特別明確的診斷標準，使用化療藥物，尤其以奧沙利鉑或紫杉醇為主的化療方案，更容易導致神經性疼痛，疼痛更嚴重，持續時間更長，建議使用棉簽或木棒評估觸覺，使用冷熱物體評估溫感，使用音叉試驗評估振感。
4. 外周神經損傷後神經病理性疼痛
定義 ：由周圍神經病變引起的持續性或復發性神經病理性疼痛，外周神經損傷多由牽拉損傷、卡壓傷、切割傷等創傷引起，神經受損後的功能恢復不完全或恢復不良會導致神經病理性疼痛。根據累及部位不同，分為幻肢痛、殘肢痛、卡壓綜合徵、臂叢神經損傷及其他神經幹損傷等。
臨床特點 ：病程持續時間長，臨床表現複雜，如感覺受損、運動障礙、自主神經功能紊亂等，多表現為神經支配區域的自發性疼痛、痛覺超敏、痛覺过敏、持續性疼痛或感覺異常，疼痛性質多樣，可為刀割樣、閃電樣、燒灼樣、撕裂樣、電擊樣、針刺樣等，可為深在的或表淺的，多出現兩種以上的疼痛性質，隨活動、疲勞、精神緊張、環境或氣候改變而加重，患者可出現肌肉痙攣、僵硬、無力、萎縮等症狀。
診斷 ：主要依賴於詳盡了解病史、系統的體格檢查及必要的神經電生理檢查等，尚無統一的診斷標準，主要采用的診斷標準包括病史明確提示周圍神經系統存在相關創傷史或疾病；疼痛發作與創傷發生有明確的時間關聯；疼痛區域符合軀體感覺神經的解剖分布；神經系統體格檢查證實存在體征與神經損害或疾病相關；至少 1 項輔助檢查證實軀體感覺系統存在相關損害或疾病。
5. 痛性神經根病
定義 ：由累及頸、胸、腰或骶神經根的病變或疾病引起的持續性或復發性疼痛，脊柱退行性改變是痛性神經根病最常見的原因，創傷、腫瘤、腫瘤性腦膜炎、感染、出血或缺血、糖尿病、類風濕性關節炎、醫源性病變等也可引起。
臨床特點 ：主要表現為相應的神經根支配區域自發痛、痛覺过敏、感覺異常，疼痛性質可為持續性或陣發性刀割樣、燒灼樣、撕裂樣、電擊樣、針刺樣，常引起功能紊亂。
診斷 ：診斷多依賴於病史、體格檢查、評估量表、影像學、神經電生理等輔助檢查以及診斷性治療。
6. 舌咽神經痛
定義 ：是一種以短暫的發作性單側疼痛為特徵的疾病，疼痛性質為尖銳痛和刺痛，突然發作和停止，發生在舌咽神經分布區（下頜、耳朵、扁桃體窩和舌根）。有時累及迷走神經的咽支和耳支，疼痛主要由吞咽引發。
診斷標準 ：單側舌咽神經分布區域的復發性、陣發性疼痛發作，疼痛應具備以下所有特徵：持續時間為幾秒鐘至約 2 min；強度為重度；疼痛類型為尖銳痛、刺痛、射擊或電擊樣感覺；誘發因素為咳嗽、打哈欠、吞咽或說話會誘發或加重疼痛。疼痛不能用任何其他 ICHD-3 診斷來解釋。
鑑別診斷 ：需排除其他可能導致類似症狀的疾病，如 TN、顳動脈炎、顳下頜關節功能障礙等，臨床上常應用咽部噴入局麻藥診斷性阻滯協助鑑別診斷。
（二）中樞性神經病理性疼痛
1. 脊髓損傷相關的中樞性神經病理性疼痛
定義 ：脊髓損傷後疼痛（SCIP）是脊髓損傷常見的後遺症之一，分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛，神經病理性疼痛又可分為損傷平面以上疼痛、損傷平面疼痛及損傷平面以下疼痛。
臨床特點 ：肌肉骨骼疼痛多與肌肉收縮、肢體活動、體位變化有關，疼痛可放射傳導至四肢和軀幹；脊髓損傷後的內臟疼痛主要表現為胸腔、腹腔或盆腔的疼痛，範圍較彌散，定位不精確，性質多為鈍痛、絞痛、隱痛等，多在脊髓損傷後數月或數年才出現，常呈間斷性發生；脊髓損傷後引起的神經病理性疼痛常為劇烈的電擊樣、燒灼樣、刀割樣、針刺樣疼痛，常合併束帶樣感覺異常。
診斷標準 ：既往有明確的脊髓損傷史，至少 1 項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖範圍，至少 1 項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病。
2. 大腦損傷相關的中樞性神經病理性疼痛
定義 ：創傷性腦損傷（TBI）患者的慢性疼痛患病率超過 50.0%，輕度 TBI 患者高達 75.0%，慢性疼痛通常位於組織損傷的身體區域，但也可能位於非創傷部位或與任何病理無關的身體某一部位，可能是由中樞引起的，即 “中樞性疼痛”。
臨床特點 ：大腦損傷後慢性頭痛有 3 種類型最為常見，即緊張性頭痛、偏頭痛及兩者混合症狀，頭痛通常為中度疼痛，65.0% 患者描述為雙側疼痛，限於額部，呈搏動性和壓迫性的混合性頭痛。中重度 TBI 患者中，約有 12.0% 可能出現複雜區域性疼痛綜合徵，主要表現為肢體痙攣。一些 TBI 患者會出現遲發性疼痛綜合徵，常在受傷後數周至數月內出現，多限於一側身體，疼痛呈持續性、且陣發性加重。
診斷 ：依據腦外傷病史，結合典型的症狀、體格檢查及相關影像學檢查即可診斷。
3. 卒中後中樞性疼痛
概述 ：卒中後中樞性疼痛（CPSP）是指缺血性或出血性腦卒中後出現的與病灶有關的軀體疼痛與感覺異常，發生率為 1.0%～12.0%，多在腦卒中後 3～6 個月內發生，發展與感覺障礙密切相關，年輕、吸煙、抑鬱及卒中的嚴重性是發生 CPSP 的高危因素。
臨床特點 ：疼痛部位常在中樞病變對側肢體、面部或軀幹，也會出現同側偏身疼痛，但疼痛症狀輕於對側，疼痛性質呈燒灼樣、針刺樣、閃電樣、壓榨樣、冰凍樣、撕裂樣，疼痛部位基本上與感覺異常分布一致。
診斷 ：主要根據卒中病史、疼痛史和異常感覺的症狀，並排除其他疾病進行診斷。
4. 多發性硬化相關的中樞性神經病理性疼痛
定義 ：多發性硬化（MS）相關的中樞性神經病理性疼痛是一種中樞神經系統的慢性炎症脫髓鞘性疾病，疼痛在 MS 中很常見，通常是由神經系統損害引起的，多為中樞性神經病理性疼痛，少數為外周神經病理性疼痛或肌肉骨骼疼痛。
臨床特點 ：痛性麻木是 MS 中最常見的疼痛類型，常表現為持續燒灼樣疼痛，高溫或天氣變化時加重，可伴有觸發誘痛和痛覺过敏，疼痛通常為雙側，影響腿和足部，夜間更為嚴重，体力活動可加劇疼痛。原發進展性 MS 患者還會出現頸後、下背部或身體其他部位與頸部運動相關的短暫的電擊樣、放射樣疼痛，持續時間一般不到 2 s，由彎曲頸部誘發，停止彎曲後可立即緩解。
診斷標準 ：MS 診斷主要依據臨床症狀及輔助檢查結果進行綜合分析，並需要排除其他可能的疾病。
三、神經病理性疼痛的治療原則與方法
（一）治療原則
NP 的治療需要長期堅持，應遵循 “關口前移、早期干預、預防敏化、防治慢痛” 的原則，一般首選藥物治療，適時進行微創介入治療，酌情配合一般治療、物理治療、中醫治療、心理治療等。
（二）治療方法
- 一般治療
環境因素 ：環境因素如噪音、光線等可能加重疼痛，應為患者提供安靜、舒適的治療環境，減少外界刺激。
情緒變化 ：情緒波動如焦慮、抑鬱等可能加重疼痛，應重視患者的心理狀態，及時進行心理疏導和干預。
健康教育和自我管理 ：教育患者保持良好的生活習慣，避免熬夜和過度勞累，避免暴飲暴食、過度煙酒、過度辛辣食物等。指導患者自我調節情緒，堅持適當的運動，參加各種有益的社交活動，與醫師建立良好的醫患關係，加強醫患的信任和尊重，鼓勵患者參與治療決策，更好地理解和接受治療，提高治療的依從性。
2. 藥物治療
鈣離子通道藥物 ：如普瑞巴林、加巴噴丁等，是 NP 的一線治療藥物，可有效緩解疼痛。
鈉離子通道藥物 ：如卡馬西平、奧卡西平、利多卡因等，對 TN、PHN 等疾病有較好的治療效果。
三環類抗抑鬱藥 ：如阿米替林等，對神經病理性疼痛有一定的治療作用。
五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs） ：如度洛西汀、文拉法辛等，對神經病理性疼痛有較好的治療效果。
其他藥物 ：如 A 型肉毒桿菌毒素、新型抗炎藥漢防己甲素、富血小板血漿（PRP）等，可有效應用於 NP 的綜合治療。
3. 物理治療
光生物調節療法（PBMT） ：通過特定波長的光照射，改善神經功能，緩解疼痛。
低強度雷射療法（LLLT） ：利用低強度雷射的生物刺激作用，促進組織修復，減輕疼痛。
經皮神經電刺激（TENS） ：通過皮膚表面的電極，對神經進行電刺激，抑制疼痛信號的傳遞，達到鎮痛效果。
擾頻器療法（ST） ：通過發出特定頻率的電信號，干擾神經的疼痛信號傳遞，緩解疼痛。
體外衝擊波療法（ESWT） ：利用體外衝擊波的物理效應，促進組織修復，減輕疼痛。
重複經顱磁刺激（rTMS） ：通過磁場刺激大腦皮層，調節神經活動，緩解疼痛。
經顱直流電刺激（tDCS） ：通過直流電刺激大腦皮層，調節神經活動，緩解疼痛。
冷療 ：通過降低局部溫度，減輕炎症反應，緩解疼痛。
全身振動（WBV） ：通過全身振動，促進血液循環，緩解疼痛。
瑜伽 ：通過瑜伽的體位法、呼吸法和冥想，緩解身心壓力，減輕疼痛。
4. 微創介入治療
神經阻滯 ：通過向神經周圍注射局部麻醉藥或類固醇等藥物，阻斷神經的疼痛信號傳遞，達到鎮痛效果。
神經毀損 ：包括化學性毀損和物理性毀損，如使用酒精、酚甘油等化學物質或射頻、激光等物理方法，破壞神經組織，達到長期鎮痛效果。
神經調控 ：如脊髓電刺激（SCS）、腦深部電刺激（DBS）、運動皮層電刺激（MCS）、周圍神經刺激（PNS）、背根神經節電刺激（DRGS）等，通過電刺激調節神經活動，緩解疼痛。
5. 外科手術
神經減壓 ：如顱神經顯微血管減壓術（MVD）、周圍神經減壓術等，通過手術解除神經受壓，恢復神經功能，緩解疼痛。
神經毀損 ：如立體定向放射外科（SRS）、脊髓後正中點狀切開術（PMM）、脊髓背根入髓區（DREZ）毀損術、周圍神經切斷術等，通過手術破壞神經組織，達到長期鎮痛效果。
6. 中醫治療
中醫外治法 ：包括針灸、電針、火針、浮針、梅花針、針刀、艾灸、手法治療（推拿、按摩、刮痧、拔罐等）、穴位注射等，可有效緩解神經病理性疼痛。
中醫內治法 ：包括中成藥、草藥等，如颈舒顆粒、葛根素注射液、黃芪桂枝五物湯、血府逐瘀湯、步陽環午湯、身痛逐瘀湯、芍藥甘草湯等，可根據患者的不同症狀和體質進行辨證論治。
7. 心理治療
認知行為療法（CBT） ：通過幫助患者改變對疼痛的認知和行為，減輕疼痛感受和心理壓力。
正念冥想（MM） ：通過培訓患者專注於當下，減輕焦慮和抑鬱情緒，緩解疼痛。
基於正念的認知療法（MBCT） ：結合 CBT 和 MM，幫助患者改變對疼痛的認知和情緒反應，減輕疼痛。
基於正念的減壓療法（MBSR） ：通過正念訓練，幫助患者減輕壓力和疼痛。
接受和承諾療法（ACT） ：通過幫助患者接受疼痛現實，承諾改變生活態度和行為，減輕疼痛。
催眠療法 ：通過催眠引導患者進入放鬆狀態，減輕疼痛感受。
芳香療法 ：通過使用芳香植物精油，緩解疼痛和壓力。
四、結語
NP 是一類複雜的慢性疼痛疾病，其診療需要綜合考慮病理機制、臨床特點和患者個體差異，制定個體化的治療方案。《中國神經病理性疼痛診療指南（2024 版）》為臨床醫師提供了科學、規範的診療指導，有助於提高 NP 的診療水平，改善患者的生活質量。中醫師在診療過程中，應充分發揮中醫藥的優勢，結合現代醫學技術，為患者提供全面、有效的治療。