我國已進入老齡化社會。截至2021年底，全國60周歲及以上老年人口2.67億，占總人口的18.9%，其中65周歲及 以上老年人口2.01億，占總人口的14.2%。按照國際慣例，65周歲及以上的人群定義為老年人，而年齡≥65周歲的糖尿病患者被定義為老年糖尿病患者，包括65歲以前和65歲及以後診斷糖尿病的老年人。隨著我國老齡化的加劇以及日益增長的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需規範。
1 老年糖尿病及其併發症的流行病學
糖尿病的患病率隨著年齡增大而增加,具有增齡效應。2019年的國際糖尿病聯盟數據顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數量約為3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現上升趨勢。2020年發表的一項關於中國大陸人群的大型橫斷面研究結果顯示，依據美國糖尿病學會2018年糖尿病診斷標準，60~69歲糖尿病患病率為28.8%，糖尿病前期患病率為47.8%，在≥70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%，糖尿病前期的患病率為47.6%；與其他年齡段相比，60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性別方面，老年女性糖尿病患病率高於男性。
老年糖尿病併發症的確切發生率尚無高質量數據。糖尿病與缺血性心臟病、卒中、慢性肝病、腫瘤、女性慢性泌尿生殖系統疾病等死亡風險相關，老年糖尿病患者的死亡率明顯高於未患糖尿病的老年人。
老年人是多種慢性疾病的易發人群，老年T2DM患者合併高血壓和/或血脂異常的比例高達79%。制定臨床診療方案時，應進行充分地評估，爭取安全有益地控制多項代謝異常所致的損害，延緩老年糖尿病患者的病程進展，全面改善其生活品質。
2 老年糖尿病的診斷、分型及特點
要點提示
（1）採用世界衛生組織(1999年)糖尿病診斷標準。(A)
（2）老年糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類型糖尿病。(A)
（3）老年糖尿病具有其自身特點，包括症狀不典型、併發症和/或合併症多等。(B)
（4）建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤相關篩查。(C)
2.1 老年糖尿病的診斷
採用世界衛生組織(World Health Organization, WHO)1999年的糖尿病診斷標準,即根據空腹血糖、隨機血糖或口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerancetest,OGTT) 75 g葡萄糖負荷後2 h血糖作為糖尿病診斷的主要依據，沒有糖尿病典型臨床症狀時必須重複檢測以確認診斷。
老年糖尿病的診斷標準為：
典型糖尿病症狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質量下降)加上隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖負荷後2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。無糖尿病典型症狀者，需改日復查確認(表1)。2011年WHO建議件在條件具備的國家和地區採用糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)≥6.5%作為糖尿病的診斷切點。國內採用標準化檢測方法且有嚴格品質控制實驗室檢測的HbA1c也可以作為糖尿病的診斷指標。但是，鐮狀細胞病、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症、血液透析、近期失血或輸血,以及促紅細胞生成素治療等情況下，只能根據靜脈血漿葡萄糖水準診斷糖尿病，而不能採用HbA1c。在我國人群中發現，年齡與HbA1c水準相關。
表1 老年糖尿病的診斷標準
Tab. 1 Diagnostic criteria for diabetes mellitus in the elderly
| 診斷標準 | 靜脈血漿葡萄糖或HbA1c |
| 典型糖尿病症狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質量下降)加上隨機血糖 | ≥11.1 mmol/L |
| 或空腹血糖 | ≥7.0 mmol/L |
| 或葡萄糖負荷後2 h血糖 | ≥11.1 mmol/L |
| 或HbA1c
無糖尿病典型症狀者，需另一 次檢測結果進行確認 |
≥6.5% |
HbA1c（glycated hemoglobin A1c）：糖化血紅蛋白；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，隨機血糖不能用於診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；空腹狀態指至少8 h沒有攝入能量；HbA1c 需在符合標準化測定要求的實驗室進行檢測
2.2 老年糖尿病的分型及特點
老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以後診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM為主，也包含1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM)和其他類型糖尿病。老年人中新發T1DM少見，多為隱匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults, LADA)，或是65歲以前診斷的T1DM進入老年階段。
本指南分型根據WHO1999年糖尿病病因學分型體系，將老年糖尿病分為T1DM、T2DM和特殊類型糖尿病(如單基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、藥物或化學物質所致的糖尿病等)。老年人群是惡性腫瘤的高發人群，隨著免疫檢查點抑制劑的使用，免疫檢查點抑制劑相關糖尿病被報導[16]，此類糖尿病目前建議歸類到特殊類型糖尿病中的藥物所致糖尿病。
近年來，不斷有學者提出新的糖尿病分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖尿病患者的分型雖然重要，但更應關注老年糖尿病患者的特殊性。多數老年糖尿病患者的臨床症狀不典型，無明顯的“三多一少”(即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質量下降)症狀；老年糖尿病患者合併症、併發症較多，甚至以併發症或合併症為首發表現。由於糖尿病和多種惡性腫瘤相關，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高(糖耐量減低或糖尿病)[17,18]，建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤篩查。
3 老年糖尿病的三級預防
3.1 一級預防
針對有糖尿病危險因素的老年人，目標是降低糖尿病的發生率。增齡是糖尿病發生的危險因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群。在老年人群中，尤其是糖尿病前期人群中，開展健康教育，通過傳遞健康知識、改進生活方式(如合理膳食、適宜的運動等)以降低罹患糖尿病的風險。此外，有必要對老年人進行血糖與HbA1c的篩查，加強對老年人群的心血管危險因素管理(如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等)，並對於使用他汀類藥物的老年患者定期進行監測血糖[19]。
3.2 二級預防
針對已患糖尿病的老年人，目標是降低糖尿病併發症的發生。對老年糖尿病患者應儘早診斷，在診斷時即應進行全面的併發症篩查及重要臟器功能評估，指導生活方式干預並結合患者情況進行合理的治療，以減少併發症的發生。
3.3 三級預防
針對有糖尿病併發症的老年人，目標是降低患者致殘率和死亡率，提高生活品質。對已出現併發症的老年糖尿病患者應採取及時有效的綜合治療措施，多學科聯合管理，阻止或延緩糖尿病併發症的進展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命品質。
4 老年糖尿病患者的健康狀態綜合評估
要點提示
（1）依託多學科團隊對老年糖尿病患者進行老年綜合評估。(A)
（2）根據評估結果，把老年糖尿病患者的健康狀態分為良好(Group 1)、中等(Group 2)、差(Group 3) 3個等級。(A)
（3）依據健康狀態分層制定個體化的綜合治療、護理及康復策略。(A)
老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是指採用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等，並據此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態為目的的治療計畫，最大限度地提高老年人的生活品質。目前國內普遍應用的CGA量表包括：中國老年人健康綜合功能評價量表[20]、《中國健康老年人標準》評估量表[21]和老年健康功能多維評定量表[22]。
老年糖尿病患者健康狀態個體差異很大，常伴有不同程度的認知功能障礙及複雜的基礎疾病，以多學科團隊為依託，在臨床醫師、營養師、康復治療師和護士等的相互協作下，對患者的各方面情況進行綜合評估，進而制定個體化且可長期堅持的方案。
對老年糖尿病患者的健康狀態，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)和工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living，IADL)、認知功能、精神狀態、營養情況等多方面綜合評估，將老年糖尿病患者的健康狀態等級分為“良好(good health，Group 1)” “中等(intermediate health，Group 2)”和“差(poor health，Group 3)”3個等級(表2)。基於此評估結果，制定老年糖尿病患者個體化的治療、護理及康復策略。
ADL以及IADL評估方法見附錄1，2[23,24]。
表2 老年糖尿病患者健康狀態綜合評估
Tab. 2 Comprehensive assessment of the health status of elderly patients with diabetes [2]
| 健康狀態等級 | 老年糖尿病患者身體功能狀態 |
| 良好(Group 1) | 患者無共病或合併 ≤2種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~3期慢性腎臟病、骨關節 炎等)和患者無ADL損傷，IADL損傷數量 ≤1 |
| 中等(Group 2) | 患者合併 ≥3種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~ 3期慢性腎臟病、骨關節炎等)和/或患者滿足以下任意一項：(1) 輕度認知障礙或早期癡呆；(2)IADL損傷數量 ≥2 |
| 差(Group 3) | 患者滿足以下任意一項：(1) 合併 ≥1種治療受限的慢性疾病(包括轉移性惡性腫瘤、需氧療的肺部疾病、需透析的終末期腎病、晚期心力衰竭)且預期壽命較短；(2)中、重度癡呆；(3) ADL損傷數量 ≥2；(4) 需長期護理 |
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ADL（activities of daily living）：日常生活活動能力；IADL（instrumental activities of daily living）：工具性日常生活活動能力
5 老年糖尿病患者的健康教育
要點提示
（1）結合每位患者的特點進行個體化健康教育。(A)
（2）患者教育的內容包括糖尿病的病因、危害、治療及治療目標等。(B)
在疾病診斷初期，醫護人員及家庭成員需要幫助患者正視疾病，使其接受糖尿病教育、瞭解糖尿病相關知識，減輕患者恐懼心理或自暴自棄等負面想法，對於有利於患者糖尿病管理的行為要及時予以肯定和鼓勵，引導患者正面評價自我，接受並積極參與到糖尿病的全程管理之中。
老年糖尿病患者通常病程較長，併發症、合併症多，應結合每位患者的特點進行個體化的健康教育。開展健康教育之前需對老年患者進行評估，包括基本資訊、受教育程度、經濟狀況、既往治療狀況、血糖水準、合併症、認知功能及有無看護者等，開展個體化的健康教育與管理。教育內容應包括糖尿病的病因、疾病進展、臨床表現、糖尿病的危害、糖尿病急慢性併發症的識別和處理、個體化治療目標、生活方式干預、各類藥物的特點、臨床藥物選擇及使用方法、如何進行血糖監測等。應加強對患者本人、家庭成員及看護者、社區相關人員的健康教育，使其正確瞭解疾病相關知識，避免過於嚴格或者過於寬鬆的血糖管理，從而提高老年糖尿病患者的生活品質。糖尿病教育的形式可以採取集體教育或針對性較強的社區小組教育、同伴教育及個體教育。有條件者也可以採取遠程教育的模式，如微信公眾號、手機應用程式、網路培訓班等。不同的糖尿病教育形式互為補充，可以同時開展，以便更好地傳遞患者需要的資訊資訊。近年來有不少探究老年糖尿病患者教育形式的研究，如夫妻協助管理模型、PRECEDE-PROCEED模型[25,26]，有效的教育形式將助力於老年糖尿病患者的綜合管理。隨著人工智慧技術的快速發展，近年來也有不少探索人工智慧在糖尿病教育中作用的研究[27]。
6 老年糖尿病患者的血糖控制目標
要點提示
（1）制定老年糖尿病患者血糖控制目標需考慮獲益風險比。(A)
（2）基於老年健康狀態分層制定血糖控制目標。(B)
（3）以糖化血紅蛋白和點血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評估指標。(A)
（4）關注血糖波動，必要時血糖波動指標可作為血糖控制目標的補充指標。(C)
通過嚴格控制血糖減少老年糖尿病患者併發症的獲益有限，嚴格血糖控制在一定程度上會增加低血糖風險。低血糖對老年患者危害極大，應盡可能避免。因此，需權衡患者治療方案的獲益風險比，對老年糖尿病患者進行分層管理、施行個體化血糖控制目標尤為重要。對健康狀態差(Group 3)的老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，但應遵循以下原則：(1)不因血糖過高而出現明顯的糖尿病症狀；(2)不因血糖過高而增加感染風險；(3)不因血糖過高而出現高血糖危象。
根據老年糖尿病患者健康綜合評估的結果和是否應用低血糖風險較高的藥物兩項指標，推薦患者血糖控制目標見表3。若老年糖尿病患者使用低血糖風險較高的藥物，HbA1c控制目標不應過低。因此，對此類患者設立明確的血糖控制目標下限，降低患者低血糖發生風險。葡萄糖在目標範圍內時間(time in range，TIR)、葡萄糖低於目標範圍時間(time below range，TBR)、葡萄糖高於目標範圍時間(time above range，TAR)及血糖變異係數（coefficient of variation，CV)等指標可以反映血糖波動情況，參照國際共識，可將上述指標作為血糖控制目標的補充[28](表4)。餐後血糖控制的目標暫無充分的臨床證據或指南依據進行推薦，可根據HbA1c對應的餐後平均血糖水準(糖尿病醫學診療標準臨床指南[29])確定餐後血糖控制目標，即HbA1c 6.50%~6.99%對應血糖9.1 mmol/L，HbA1c 7.00%~7.49%對應血糖9.8 mmol/L，HbA1c 7.50%~7.99%對應血糖10.5 mmol/L，HbA1c 8.00%~8.50%對應血糖11.4 mmol/L。
表3 老年糖尿病患者的血糖控制目標
Tab. 3 Glycemic control targets in elderly diabetic patients
| 血糖監測指標 | 未使用低血糖風險較高的藥物 | 使用低血糖風險較高的藥物 | ||||
| 健康狀態良好(Group 1) | 健康狀態中等(Group 2) | 健康狀態差(Group 3) | 健康狀態良好(Group 1) | 健康狀態中等(Group 2) | 健康狀態差(Group 3) | |
| HbA1c( %) | <7.5 | <8.0 | <8.5 | 7.0~ 7.5 | 7.5~ 8.0 | 8.0~ 8.5 |
| 空腹或餐前血糖(mmol/L) | 5.0~ 7.2 | 5.0~ 8.3 | 5.6~ 10.0 | 5.0~ 8.3 | 5.6~ 8.3 | 5.6~ 10.0 |
| 睡前血糖(mmol/L) | 5.0~ 8.3 | 5.6~ 10.0 | 6.1~ 11.1 | 5.6~ 10.0 | 8.3~ 10.0 | 8.3~ 13.9 |
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HbA1c：同表1；低血糖風險較高的藥物：如胰島素、磺脲類、格列奈類藥物等；HbA1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目標源於美國內分泌學會發佈的老年糖尿病治療臨床實踐指南[2]
表 4 老年糖尿病患者的血糖波動控制目標
Tab.4 Glycemic fluctuation control targets in elderly patients with diabetes mellitus
| 血糖波動
監測指標 |
血糖範圍
(mmol/L) |
控制目標 | |
| 占全天時間的百分比 | 每日持續時間 | ||
| TIV | 3.9~ 10.0 | >50% | >12h |
| TBR | <3.9 | <1% | <15 min |
| TAR | >13.9 | <10% | <144 min |
| CV | 不適用 | ≤36% | 不適用 |
TIR(time in range)：目標範圍時間；TBR(time below range，TBR)：低於目標範圍時間；TAR(time above range)：高於目標範圍時間；CV（coefficient of variation)：血糖變異係數
7 老年糖尿病患者的生活方式干預
要點提示
（1）生活方式干預是老年糖尿病患者的基礎治療, 所有的老年糖尿病患者均應接受生活方式干預。(A)
（2）根據老年糖尿病患者的健康狀態分層結果給予個體化的生活方式指導。(B)
（3）評估老年糖尿病患者的營養狀態並儘早發現營養不良, 在制定營養治療方案時應注意適度增加蛋白質和能量攝入。(A)
（4）老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風險評價和運動能力評估。(A)
（5）鼓勵老年患者選擇可長期堅持的規律運動, 選擇適宜的運動方式(如有氧運動、抗阻訓練等)，運動過程中應防止跌倒，警惕運動過程中及運動後低血糖，一旦發現應及時處理。(B)
生活方式干預是老年糖尿病的基礎治療。所有的老年糖尿病患者均應接受生活方式干預。對於一部分健康狀態良好(Group 1)、血糖水準升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預即可達到預期血糖控制。
7.1 營養治療
營養治療是糖尿病治療的基礎，應貫穿於糖尿病治療的全程。營養治療對於實現血糖、血壓、血脂控制目標，維持目標體重，以及預防或延緩糖尿病併發症均具有重要作用。首先應對老年糖尿病患者的營養狀態進行評估，採用營養風險篩查評分2002、微型營養評價簡表等營養篩查工具確認患者營養風險。老年患者出現營養不良，可能引發住院日延長、醫療支出增加以及再住院率增加等一系列問題。早期識別並管理營養不良，有助於阻止及延緩併發症的發生發展。
老年人改變長久生活中形成的飲食習慣較為困難，可基於固有的飲食習慣，結合其改變飲食結構的意願強烈程度、健康食物的獲取能力等做適當調整，制定考慮代謝控制目標、總熱量、營養品質等因素的個體化營養治療方案。營養治療方案應與患者的整體生活方式相協調，包括其運動情況以及用藥情況等。老年糖尿病患者肌肉含量較低，足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應適度增加蛋白質攝入[30]，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優質蛋白質攝入為主(如乳清蛋白)。健康的老年人需每日攝入蛋白質1.0~1.3 g/kg，合併急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質1.2~1.5 g/kg，而合併肌少症或嚴重營養不良的老年人每日至少攝入蛋白質1.5 g/kg[31]。除動物蛋白外，也可選擇優質的植物蛋白[32]。碳水化合物是中國老年糖尿病患者主要的能量來源，監測碳水化合物的攝入量是實現血糖目標的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論。進食碳水化合物同時攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水準。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。應關注患者進食碳水化合物、蛋白質與蔬菜的順序，延後進食碳水化合物時間有助於降低患者的餐後血糖增幅[33]。對於長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應注意補充維生素和礦物質。老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營養不良發生風險更高[34]，更易發生肌少症和衰弱。應避免過度限制能量攝入，強調合理膳食、均衡營養，警惕老年糖尿病合併營養不良，定期營養篩查確認患者營養風險，儘早發現並干預，有利於改善患者臨床預後。
7.2 運動治療
運動是預防和治療老年糖尿病的有效方法之一[35,36]，以規律運動為主的生活方式干預可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗[37]。老年患者常伴有多種影響運動的慢性疾病，如合併骨關節病變的患者步行能力下降，合併腦血管病變、周圍神經病變或嚴重肌少症的患者易發生跌倒。老年糖尿病患者開始運動治療前需要根據病史、家族史、身體活動水準以及相關的醫學檢查結果等進行運動前健康篩查，通過心肺耐力、身體成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韌性以及平衡能力等多項測試對老年患者的運動能力進行評估，為運動治療方案的制定提供依據。老年患者常需要服用多種藥物，應指導患者合理安排服藥時間和運動時間的間隔，並評估運動對藥物代謝的影響，避免運動相關低血糖、低血壓等事件的發生。低血糖事件可能發生在運動過程中，也可能在運動後出現延遲性低血糖，需加強運動前、後和運動中的血糖監測，運動過程中、運動後或增加運動量時須注意觀察患者有無頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖症狀，一旦發生，立即停止運動並及時處理。若糖尿病患者合併心臟疾病，應按照心臟疾病的運動指導方案進行運動。
老年糖尿病患者首選的運動是中等強度的有氧運動，運動能力較差者，可選用低強度有氧運動。低、中等強度有氧運動對於絕大多數老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運動等。運動強度通常可通過主觀用力感覺來評價，在中等強度運動中常感覺心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感，也可以是運動中能說出完整句子，但不能唱歌。每週運動5~7 d，最好每天都運動，運動的最佳時段是餐後1 h，每餐餐後運動20 min左右。若在餐前運動，應根據血糖水準適當攝入碳水化合物後再進行運動。
抗阻訓練同樣適用於老年人群。肌肉發力抵抗阻力產生運動的過程都稱作抗阻訓練。抗阻運動訓練可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦體質量和胰島素敏感性，並改善HbA1c、血壓和血脂水準[38,39]。可通過啞鈴、彈力帶等器械進行抗阻訓練，也可以採用自身重量練習(如俯臥撐、立臥撐、蹲起、舉腿、肱二頭肌彎舉、提踵等)。每週運動2~3次，每次進行1~3組運動，每組/每個動作重複10~15次。
老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等問題，加強柔韌性和平衡能力訓練可以增強人體的協調性和平衡能力，從而降低老年糖尿病患者跌倒風險[40]，增加運動的依從性。交替性單腳站立、走直線都是增強平衡能力的有效方法，太極拳、八段錦、五禽戲和瑜伽也可以提高協調性及平衡能力。一項Meta分析發現太極拳對改善老年T2DM患者的單腿站立能力具有積極效果，並改善血糖水準[41]。每週至少進行2~3次平衡訓練。
有氧運動、抗阻訓練以及平衡練習對老年糖尿病患者均有不同層面的獲益。基於現有的證據建議老年人進行多種方式的運動，包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓練，通過結構化的運動處方和隨機活動的結合來改善健康狀態[42,43]。老年糖尿病患者可根據自身情況增加日常生活中的身體活動(如低強度的家務勞動、庭院活動等)，減少靜坐時間，每坐30 min應起身活動1~5 min。
8 老年2 型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑
要點提示
（1）結合老年2 型糖尿病(T2DM) 患者健康狀態分層和血糖目標制定降糖方案。(B)
（2）以患者為中心，充分考慮老年患者心臟功能、肝腎功能、併發症與合併症、低血糖風險、衰弱狀態、體重、患者與家屬意願等多方面因素，制定高度個體化的降糖方案。(A)
（3）生活方式干預是老年T2DM 治療的基礎，單純生活方式干預血糖不達標時進行藥物治療。(A)
（4）老年T2DM患者應選擇安全、簡便的降糖方案。(A)
（5）合併動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危因素的老年T2DM患者，應首選有ASCVD獲益證據的鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑(SGLT2i)或胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)。(A)
（6）合併心力衰竭或慢性腎臟病(CKD)的老年T2DM患者，應首選SGLT2i；合併CKD的老年T2DM患者，若患者無法耐受SGLT2i，也可選擇有CKD獲益證據的GLP-1RA。(A)
（7）老年T2DM患者的胰島素治療強調“去強化”。(B)
結合患者健康狀態綜合評估結果以及相應的血糖控制目標，經過生活方式干預後血糖仍不達標的老年T2DM患者應儘早進行藥物治療。藥物治療的原則包括：(1)優先選擇低血糖風險較低的藥物；(2)選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險；(3)權衡獲益風險比，避免過度治療；(4)關注肝腎功能、心臟功能、併發症及合併症等因素；(5)不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風險高、明顯降低體重的藥物。
8.1 二甲雙胍
二甲雙胍是國內外多個指南和/或共識推薦的老年T2DM患者的一線降糖藥物之一，是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)是能否使用以及是否減量的決定性因素。胃腸道反應與體重下降限制了二甲雙胍在部分老年患者中的使用，對於老年患者應從小劑量起始(500 mg/d)，逐漸增加劑量，最大劑量不應超過2550 mg/d。使用緩釋劑型或腸溶劑型有可能減輕胃腸道反應，且緩釋劑型服藥次數減少[44]。若老年患者已出現腎功能不全，需定期監測腎功能，並根據腎功能調整二甲雙胍劑量[45]。對於eGFR為45~59 mL/[min·(1.73 m2)]的老年患者應考慮減量，當eGFR<4 5 mL/[min·(1.73 m2)]時應考慮停藥[45]。重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾病[如失代償性心力衰竭(heart failure，HF)、呼吸衰竭等]的老年患者禁用二甲雙胍。eGFR≥60 mL/[min·(1.73 m2)]的患者使用含碘對比劑檢查當天應停用二甲雙胍，在檢查完至少48 h且復查腎功能無惡化後可繼續用藥；若患者eGFR為45~59 mL/[min·(1.73 m2)]，需在接受含碘對比劑及全身麻醉術前48 h停藥，之後仍需要停藥48~72 h，復查腎功能無惡化後可繼續用藥[45]。二甲雙胍會增加老年糖尿病患者維生素B12缺乏的風險[46]，需在用藥後定期監測維生素B12水準。
8.2 磺脲類
常用的磺脲類藥物主要有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲類藥物降糖療效明確，但易致低血糖及體質量增加，長效磺脲類藥物上述不良反應更常見，老年患者應慎用[47]，短效類藥物以及藥物濃度平穩的緩釋、控釋劑型可在權衡其獲益和風險後選用。磺脲類藥物是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。該類藥物與經CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物(如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質子泵抑制劑等)合用時，應警惕低血糖事件[48]及其他不良反應。格列喹酮血漿半衰期1.5 h，僅5%代謝產物經腎臟排泄，輕中度腎功能不全的老年T2DM患者選擇磺脲類藥物時應選擇格列喹酮。
8.3 格列奈類
格列奈類藥物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈類藥物降糖效果與磺脲類藥物相近，體重增加的風險相似，而低血糖風險較低[49]，是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。該類藥物需餐前15 min內服用，對患者用藥依從性要求較高。格列奈類藥物主要經肝臟代謝，輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無需調整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無需調整起始劑量。
8.4 α-糖苷酶抑制劑
α-糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α-糖苷酶抑制劑通過抑制小腸α-糖苷酶活性，延緩碳水化合物的分解、吸收，從而降低餐後血糖。適用於高碳水化合物飲食結構和餐後血糖升高的糖尿病患者。該類藥物的常見不良反應包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應，一定程度上影響了其在老年人群中的應用[50]。α-糖苷酶抑制劑是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。應小劑量起始，逐漸增加劑量。該類藥物單獨使用低血糖風險較低，若出現低血糖應使用葡萄糖升糖，食用澱粉等碳水化合物升糖效果差。
8.5 噻唑烷二酮類
噻唑烷二酮(thiazolidinedione，TZD)類是胰島素增敏劑，通過增加骨骼肌、肝臟及脂肪組織對胰島素的敏感性發揮降糖作用。目前常用的TZD有羅格列酮、吡格列酮。單獨使用時不易誘發低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯用時可增加患者低血糖風險[49]。該類藥物是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。研究顯示，吡格列酮可以降低大血管事件高風險的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的複合終點事件風險[51]。Meta分析結果顯示，吡格列酮可降低合併胰島素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和短暫性腦缺血發作患者卒中復發風險[52]。回顧性佇列研究顯示，使用吡格列酮可能降低老年T2DM患者主要心腦血管事件及癡呆的發生風險[53]。存在嚴重胰島素抵抗的老年T2DM患者可考慮選用該類藥物，但該類藥物可能導致患者體重增加、水腫、骨折和HF的風險增加[54]，使用胰島素及有充血性HF、骨質疏鬆、跌倒或骨折風險的老年T2DM患者應謹慎使用該類藥物，低劑量TZD聯合其他降糖藥物治療可能會減弱其不良反應[47,55,56]。
8.6 二肽基肽酶Ⅳ抑制劑
二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(dipeptidyl peptidase Ⅳinhibitor，DPP-4i)是近年來國內外指南和/或共識推薦的老年T2DM患者一線降糖藥之一。該類藥物通過抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高內源性胰高糖素樣肽-1(glucagon-like peptide 1，GLP-1)的水準，葡萄糖濃度依賴性地促進內源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖[57]。目前在國內上市的DPP-4i有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多數DPP-4i為日製劑(維格列汀每日兩次)，曲格列汀為周製劑。該類藥物單獨應用時一般不出現低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應少[58]，較適用於老年患者[59]。老年患者在穩定基礎胰島素治療的基礎上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全達標比例[60]。DPP-4i是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。
西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管結局試驗(cardiovascular outcome trial，CVOT)老年亞組結果顯示，不增加老年患者的3P或4P主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event，MACE)的發生風險[61,62,63]。利格列汀不增加老年患者腎臟複合結局(因腎病死亡、進展為終末期腎病或持續eGFR下降≥40%)的風險[62]，但沙格列汀會增加患者因HF住院的風險[63]。
利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受損的患者中應用時無需調整藥物劑量，西格列汀對輕中度肝功能不全的患者無需調整劑量，阿格列汀慎用於肝病患者，維格列汀禁用於肝功能異常(血清丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶超過正常值上限3倍或持續升高)的患者。利格列汀、替格列汀可用於任何腎功能狀態的老年患者，無需調整藥物劑量，其餘DPP-4i需根據腎功能調整劑量或停用。若懷疑患者出現胰腺炎，應停止使用本類藥物。
8.7鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑
鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i)通過抑制近端腎小管鈉-葡萄糖共轉運蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達到降糖作用[64]。我國目前批准臨床使用的SGLT2i包括達格列淨、恩格列淨、卡格列淨、艾托格列淨和恒格列淨。該類藥物對老年患者有效且耐受性可[65]。由於其降糖機制並不依賴胰島素[66]，因此極少發生低血糖[67,68,69,70]。SGLT2i還有減重的作用，特別是減少內臟脂肪[71]。EMPAELDERLY研究顯示，恩格列淨可在不影響老年患者肌肉量與體能的情況下降低體質量[72]。
SGLT2i具有明確的心血管及腎臟獲益，Meta分析結果顯示，SGLT2i能夠降低患者3P-MACE、因HF住院及腎臟結局風險，且在老年和非老年患者中均一致[73]，是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物，推薦作為合併ASCVD或高危因素、HF及慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的老年患者首選用藥。恩格列淨和卡格列淨的CVOT顯示其可降低T2DM患者3P-MACE風險，老年亞組結果與總人群相似[74,75]。達格列淨、恩格列淨的CVOT顯示其能夠降低T2DM患者的HF住院風險，老年亞組結果與總人群相似[74,76]。卡格列淨的腎臟結局試驗(renal outcome trial，ROT)顯示可降低患者心血管死亡或HF住院風險[77]，老年亞組結果與總體人群具有一致性。達格列淨、恩格列淨的CVOT均顯示可改善患者腎臟結局[78,79]，老年亞組結果顯示，達格列淨對心腎複合結局和恩格列淨對腎臟結局的改善與總體人群一致，卡格列淨的ROT證實其可改善患者腎臟結局，老年亞組結果與總體人群一致[74,75,76]。EMPA-KIDNEY研究結果顯示，恩格列淨可降低CKD患者(合併/不合並T2DM)腎病進展或心血管死亡發生風險[80]。DAPA-CKD研究顯示，達格列淨可降低CKD患者(合併/不合並T2DM)腎功能惡化、終末期腎病、因腎病或心血管死亡風險，老年亞組中觀察到與總體人群相似的效應[81,82]。EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved研究顯示，恩格列淨能夠降低全射血分數的HF患者(合併/不合並T2DM)心血管死亡及HF住院複合終點風險，老年亞組中觀察到與總體人群相似的效應[83,84,85]。DAPA-HF和DELIVER研究顯示，達格列淨能夠降低全射血分數的HF患者(合併/不合並T2DM)心血管死亡、HF住院或因HF緊急就診的複合終點發生風險，在老年亞組中結果與總體人群一致[86,87,88]。艾托格列淨的CVOT顯示其不增加3P-MACE風險與心血管死亡風險，可降低HF住院風險，且老年亞組中結果與總體人群一致[89]。恒格列淨在T2DM患者中開展的其對心功能及尿白蛋白影響的實效性研究正在進行中。
SGLT2i常見的不良反應為泌尿生殖系統感染、血容量減少等，上市後臨床監測中也發現有酮症酸中毒的報告，老年患者使用時風險有可能更高[90]。此外，SGLT2i具有降低血壓、減輕體重的作用，應用此類藥物應關注患者的血壓，避免出現低血壓，衰弱患者應用此類藥物應慎重。eGFR<45 mL/[min·(1.73 m2)]不建議使用卡格列淨、艾托格列淨；eGFR<30 mL/[min·(1.73 m2)]不建議使用恒格列淨，禁用卡格列淨和艾托格列淨；eGFR<25 mL/[min·(1.73 m2)]不建議起始使用達格列淨；eGFR<20 mL/[min·(1.73 m2)]不建議起始使用恩格列淨，若已經使用恩格列淨、達格列淨，除非患者無法耐受或需要腎臟替代治療，不建議停用[91]。由於該類藥物的降糖機制為增加尿糖排泄，因此當以降糖為目的時，eGFR<45 mL/[min·(1.73 m2)]不建議使用達格列淨，eGFR<30 mL/[min·(1.73 m2)]不推薦使用恩格列淨。
8.8 胰高糖素樣肽-1受體激動劑
胰高糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)通過與GLP-1受體結合發揮作用，以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，並能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進食量，兼具減輕體重、降低血壓和調脂的作用[92,93,94]，且單獨應用GLP-1RA時低血糖發生風險低。GLP-1RA在老年人群(>65歲)中的安全性和有效性與成人相似[95,96,97]。目前國內上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、貝那魯肽、洛塞那肽和司美格魯肽，均需皮下注射。利拉魯肽每日注射一次，可在任意時間注射。利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前注射。艾塞那肽周製劑、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格魯肽每週注射一次，且無時間限制。GLP-1RA靈活的給藥方式提高了老年糖尿病患者用藥的依從性，周製劑的用藥依從性更高。
部分GLP-1RA具有明確的心血管獲益，Meta分析顯示，該類藥物能夠顯著降低3P-MACE、心血管死亡、卒中風險，效應在老年和非老年人群一致[73]。GLP-1RA還能降低患者不良腎臟結局風險，其作用主要由減少尿白蛋白排泄量所驅動[98]。推薦GLP-1RA作為合併ASCVD或高危因素的老年患者首選用藥，老年患者合併CKD若無法耐受SGLT2i也可優選GLP-1RA。GLP-1RA是一般老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物，但對合併ASCVD或高危因素的患者是一級推薦降糖藥物。度拉糖肽顯著降低既往有心血管事件或高風險因素的T2DM患者3P-MACE，在ASCVD高風險的T2DM患者中有一級預防證據，且在基線異質性分析中，≥66歲與<66歲患者結果一致[99]。利拉魯肽顯著降低合併心血管疾病高危的T2DM患者3PMACE[100]。司美格魯肽能夠顯著降低合併心血管疾病、慢性HF、CKD、年齡>60歲或心血管高危因素的T2DM患者的3P-MACE風險，且在基線異質性分析中，≥65歲與<65歲患者結果一致[101]。利司那肽和艾塞那肽的CVOT顯示其不增加MACE風險[102,103]。艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽和司美格魯肽的CVOT次要研究終點或腎臟結局探索性分析均顯示出可降低T2DM患者腎臟複合結局發生風險，降低尿白蛋白排泄量[99,100,101,102,103]。
一些研究也探索了SGLT2i和GLP-1RA聯用的臨床獲益。Meta分析顯示，相較於單藥治療，兩類藥物聯合治療血糖、血壓、血脂改善更顯著[104]。回顧性佇列研究發現，相較於單藥治療，SGLT2i和GLP-1RA聯合治療似乎心血管獲益更大、全因死亡降低更明顯[105]。暫缺乏老年人群上述兩類藥物聯合治療的高質量臨床獲益證據。
推薦選擇簡便的、有降糖以外獲益的GLP-1RA[106]。GLP-1RA主要的不良反應為噁心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發或加重老年T2DM患者的營養不良、肌少症以及衰弱。此外，有研究者觀察到使用GLP-1RA後患者腸梗阻、胃輕癱和胰腺炎等不良反應風險增加[107]，對於老年患者需要評估其潛在風險，權衡獲益風險比。
8.9 胰島素
老年T2DM患者在生活方式干預和非胰島素治療的基礎上，如血糖控制仍未達標，可加用胰島素治療。在起始胰島素治療前，需要充分考慮老年T2DM患者的整體健康狀態、血糖升高的特點和低血糖風險等因素，權衡患者獲益風險比，個體化選擇治療方案。
起始胰島素治療時，首選基礎胰島素、雙胰島素或基礎胰島素/GLP-1RA複方製劑，此方案用藥方便、依從性高，適用於多數老年患者[47]。選擇基礎胰島素時，應選擇血藥濃度較平穩的劑型(如甘精胰島素U100、德穀胰島素、甘精胰島素U300)，並在早上注射，以減少低血糖(尤其是夜間低血糖)的發生風險。可根據體重計算起始劑量，通常設定為每日0.1~0.3 U/kg[108]，HbA1c>8.0%者，可考慮每日0.2~0.3 U/kg起始基礎胰島素[109]，根據空腹血糖水準，每3~5天調整一次劑量，直至空腹血糖達到預定目標。如空腹血糖達標，HbA1c仍不達標時，應重點關注餐後血糖，必要時可添加餐時胰島素[2]。基礎胰島素聯合餐時胰島素(3次/d)較符合人體生理胰島素分泌模式，但複雜的給藥方案會降低患者長期治療的依從性，且不適用於健康狀態差(Group 3)、預期壽命短的老年患者。雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當，注射次數少，患者用藥依從性較高[110]，並在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動力學、療效和安全性[111,112,113]。預混人胰島素或預混胰島素類似物相較於基礎胰島素聯合餐時胰島素的方案注射次數少，但在老年患者中，尤其是長病程、自身胰島功能較差、進餐不規律的患者中，可能增加低血糖風險[114]。
老年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有高血糖症狀(如煩渴、多尿)，或有分解代謝證據(如體質量降低)，或嚴重高血糖(空腹血糖>16.7 mmol/L)時，根據患者的健康狀態及治療目標，可採用短期胰島素治療。除自身胰島功能衰竭外，老年糖尿病患者經短期胰島素治療血糖控制平穩、高糖毒性解除後應及時減少胰島素注射次數並優化與簡化降糖方案[115]。
在老年糖尿病患者中，胰島素治療方案應強調“去強化”。對於已應用胰島素的老年糖尿病患者，應評估胰島素治療是否是必需的，以及是否可以簡化胰島素治療方案。高齡、預期壽命短或健康狀態差(Group 3)的老年糖尿病患者不建議多針胰島素治療。相較於多針胰島素治療，基礎胰島素與GLP-1RA固定複方製劑、雙胰島素、基礎胰島素聯合口服降糖藥均可減少注射次數，簡化方案。非胰島素治療可將血糖控制達標的老年糖尿病患者，應逐步將胰島素進行減停。必須聯用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應儘量簡化胰島素方案，需考慮下列幾點：(1)儘量減少注射次數；(2)採用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意後，在餐後血糖不達標時考慮加用餐時胰島素；在無禁忌證的情況，也可考慮換用基礎胰島素與GLP-1RA固定複方製劑、雙胰島素或基礎胰島素聯合DPP-4i[60,113,116,117]；(3)嘗試將預混胰島素轉換為基礎胰島素，以簡化方案並減少低血糖風險。
8.10 固定複方製劑
隨著T2DM的病情進展，降糖治療常需要聯合用藥。固定劑量複方製劑(fixed-dose combination，FDC)和固定比例複方製劑(fixed-ratio combination，FRC)是將兩種或更多活性物質以固定劑量/固定比例組合而製成的複方製劑，可作為聯合用藥的一種重要選擇。FDC和FRC具有覆蓋多種病理生理機制、簡化治療方案、減輕用藥負擔等多方面優勢[118]，有助於提高老年患者治療依從性與滿意度。固定複方製劑的臨床優勢與局限性取決於各單方成分，臨床應用時仍需結合老年患者特徵綜合考量。我國上市的固定複方製劑包括以二甲雙胍為基礎的FDC、基礎胰島素和GLP-1RA的FRC。
一些固定複方製劑也在老年人群中開展了相關研究。GIFT研究顯示，自由聯合二甲雙胍與DPP-4i方案轉換為二甲雙胍與DPP-4i的FDC可改善血糖控制，且在老年患者中血糖改善更為顯著，這與改善了患者依從性有關[119]。LixiLan系列研究和DUAL系列研究分別驗證了甘精胰島素-利司那肽FRC與德穀胰島素-利拉魯肽FRC對T2DM患者的有效性與安全性，結果顯示上述FRC可改善口服降糖藥、基礎胰島素或GLP-1RA治療血糖控制不佳患者的血糖[120,121,122,123,124,125]，且LixiLanL/O研究事後分析及多項DUAL系列研究事後分析顯示，相較於各自單組分治療，甘精胰島素-利司那肽FRC與德穀胰島素-利拉魯肽FRC對老年患者有效，安全性好且可耐受[116,117,126]。
8.11 降糖藥物新進展
近年來，國內有兩類全新作用機制的降糖藥物獲批上市用於T2DM治療，包括過氧化物酶體增殖物啟動受體(peroxisome proliferators-activated receptor，PPAR)泛激動劑和葡萄糖激酶啟動劑(glucokinase activator，GKA)。PPAR泛激動劑代表藥物為西格列他鈉，是新一代的非TZD類胰島素增敏劑，能夠同時啟動PPAR-α、γ和δ亞型受體，提高胰島素敏感性從而降低血糖[127]。GKA代表藥物為多格列艾汀，可以通過葡萄糖依賴的方式調節葡萄糖激酶活性，改善血糖調節穩態，發揮降糖作用[128]。目前，上述兩類藥物在老年糖尿病人群中應用的數據有限，在老年T2DM患者中的療效及安全性數據有待進一步積累。
8.12 治療路徑
根據老年患者健康狀態選擇治療藥物，對於健康狀態綜合評估結果為良好(Group 1)和中等(Group 2)的老年患者需要根據患者是否合併ASCVD或高危因素、HF及CKD，制定個體化降糖方案，可供參考的方案包括：不合並ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖(圖1)；合併ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖(圖2)。老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖與老年T2DM患者短期胰島素治療路徑見圖3，4。當單藥治療3個月以上仍血糖控制不佳時，應聯合不同機制的藥物進行治療，但應注意儘量避免低血糖及其他不良反應風險疊加的藥物聯用。經過規範的非胰島素治療無法達到血糖控制目標的老年患者應及時啟動胰島素治療，使用胰島素治療方案應加強患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，以減少低血糖的發生和胰島素注射相關的不良反應。
健康狀態綜合評估結果為差(Group 3)的患者(包括臨終前狀態的患者)，不建議依據上述路徑進行方案選擇，而應基於重要臟器功能、藥物治療反應、低血糖風險等，制定相對寬鬆的血糖控制目標，以不發生低血糖和嚴重高血糖為基本原則。要尊重患者及家屬的意願，選擇合適的降糖方案，應用不易引起低血糖的口服藥和/或長效(超長效)基礎胰島素(如甘精胰島素U100、德穀胰島素、甘精胰島素U300等)較使用一日多次速效胰島素或預混胰島素更為安全，劑量也更容易調整，不推薦使用低血糖風險高、減輕體質量的藥物。
圖1不合並ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖
Fig.1 Non-insulin treatment pathway in elderly T2DM patients without comorbid ASCVD or risk factors, HF or CKD
ASCVD（arteriosclerotic cardiovascular disease）：動脈粥樣硬化性心血管疾病；HF（heart failure）：心力衰竭；CKD（chronic kidney disease）：慢性腎臟病；T2DM（diabetes mellitus type 2）：2型糖尿病；MET（metformin）二甲雙胍；DPP-4i（dipeptidyl peptidase Ⅳinhibitor）：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑；SGLT2i（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor）：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GLP-1RA（glucagon-like peptide-1 receptor agonist）：胰高糖素樣肽-1受體激動劑；AGI（α-glycosidase inhibitor）：α-糖苷酶抑制劑；SU（sulfonylurea）：磺脲類；TZD（thiazolidinedione）：噻唑烷二酮類；HbA1c：同表1。aDPP-4i與GLP-1RA均為腸促胰素類藥物，格列奈類與SU均為胰島素促泌劑，應避免同類藥物聯合使用。此路徑圖適用於健康狀態良好(Group 1)和中等(Group 2)的老年患者
圖2 合併ASCVD或高危因素、HF或 CKD的老年T2DM 患者非胰島素治療路徑圖 下載原圖
Fig. 2 Non-insulin treatment pathway for older T2DM patients with combined ASCVD or risk factors, HF or CKD
ASCVD、HF、CKD、T2DM、GLP-1RA、SGLT-2i、MET、DPP-4i、AGI、SU、TZD：同圖1；HbA1c：同表1。aDPP-4i與GLP-1RA均為腸促胰素類藥物，格列奈類與SU 均為胰島素促泌劑，應避免同類藥物聯合使用；b優選有獲益證據的藥物 。此路徑圖適用於健康狀態良好(Group 1) 和中等(Group 2)的老年患者
圖 3 老年 T2DM 患者的胰島素治療路徑圖 下載原圖
Fig.3 Insulin treatment pathway in elderly T2DM patients
T2DM、GLP-1RA：同圖1。啟用胰島素治療可聯合非胰島素治療，但不建議繼續使用磺脲類或格列奈類藥物；上述胰島素包括人胰島素和胰島素類似物，優選胰島素類似物；預混胰島素注射3次/d時需選用胰島素類似物。預混人胰島素、雙胰島素不能 3次/d注射。此路徑圖適用於健康狀態良好(Group 1)和中等(Group 2)的老年患者
圖4 老年 T2DM 患者短期胰島素治療路徑圖 下載原圖
Fig.4 Short-term insulin therapy pathway in elderly T2DM patients
T2DM：同圖1；HbA1c：同表1。上述胰島素包括人胰島素和胰島素類似物，優選類似物；預混胰島素類似物可3次/d注射，預混人胰島素不能3次/d注射；短期胰島素治療時根 據情況考慮停用非胰島素治方案，高糖狀態解除時應再次評估並優化治療策略
9 老年糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理
要點提示
（1）老年糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危因素時，降糖藥物應優選具有心血管保護作用的胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)或鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)。(A)
（2）老年糖尿病患者收縮壓控制目標為130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，以降低心血管疾病風險，但應警惕低血壓風險。(B)
（3）降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類，不建議兩者聯合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑可作為與ACEI或ARB類聯用的備選藥物。(A)
（4）他汀類藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風險，建議老年糖尿病患者加用他汀治療，但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血脂控制目標的高質量循證醫學證據。此外，需關注他汀治療後可能出現的不良反應。(B)
（5）老年糖尿病患者不建議常規應用阿司匹林進行ASCVD的一級預防，建議低劑量(75~150 mg/d)阿司匹林用於ASCVD的二級預防。(A)
（6）鼓勵老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD風險。(A)
（7）老年糖尿病患者的體重管理應兼顧體重指數和身體成分。(B)
ASCVD包括動脈粥樣硬化所導致的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病，是T2DM患者主要的致殘和致死原因[129]。T2DM患者心血管疾病的風險是非糖尿病患者的2倍以上[130]。臨床上應積極地篩查和治療心血管疾病危險因素，對於合併心血管疾病或高危因素的老年糖尿病患者，應優先選擇對心血管具有保護作用的降糖藥物，包括具有循證醫學證據的GLP-1RA或SGLT2i。年齡本身即是ASCVD的危險因素，在非糖尿病的老年人中，ASCVD也是導致殘疾和死亡的重要原因。吸煙、肥胖和超重、高血壓、血脂異常等均為老年糖尿病患者發生ASCVD的重要危險因素。絕大多數老年糖尿病患者表現為多種心血管危險因素和/或心血管疾病及腎臟疾病同時存在。然而，老年人本身的異質性明顯，且臨床研究傾向排除高齡、身體狀態不佳的老年糖尿病患者，導致老年糖尿病患者的相關數據有限，ASCVD的危險因素管理在老年糖尿病患者中尚未形成廣泛共識。
9.1 篩查及評估
大血管併發症在糖尿病診斷前可能已經進展了多年，這導致ASCVD的管理更加棘手。因此，主動篩查ASCVD及其危險因素極為重要。建議患者每次就診時進行血壓監測，至少每年進行一次ASCVD危險因素的系統評估，包括超重和肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、早發冠心病家族史、CKD以及蛋白尿等，對合併上述ASCVD危險因素的老年糖尿病患者，應積極進行頸動脈和下肢動脈超聲評估，判斷是否存在外周血管病變，以早期識別危險因素並進行干預。
9.2 心血管危險因素管理
9.2.1 高血壓
相對於非老年糖尿病患者，老年糖尿病患者罹患高血壓的風險更高。高血壓是心血管疾病的獨立危險因素，在控制其他危險因素後，收縮壓每升高10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，缺血性心臟病和缺血性腦卒中的相對發病風險增加30%[131]，降壓治療能夠降低糖尿病患者心血管事件的發生風險及死亡風險[132]。在老年患者中，降壓治療的獲益也已被臨床研究充分證實[133]。
（1）控制目標：目前尚缺乏針對老年糖尿病患者的血壓控制目標的研究。需要強調的是，老年糖尿病患者的血壓目標應綜合考慮風險獲益比後進行個體化治療。ACCORDBP研究發現，T2DM中強化降壓(收縮壓目標<120 mm Hg)相較於標準降壓(收縮壓目標<140 mm Hg)並不能降低主要複合終點(非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡)，卻增加低血壓、高鉀血症等不良反應風險[134]。2021年發表的來自中國的STEP研究結果顯示，與標準降壓組(收縮壓目標130~150 mm Hg)相比，強化降壓(收縮壓目標110~130 mm Hg)可使老年患者MACE風險降低26%，除低血壓風險增加以外，未增加頭暈、骨折等不良反應風險。在這個研究中，強化降壓組和標準降壓組中分別18.9%和19.4%的患者為老年糖尿病(60~80歲)[135]。建議健康狀態良好同時年齡<80歲的老年糖尿病患者收縮壓控制目標為130 mm Hg以下，以降低心血管疾病風險[136]，但需密切監測血壓，以防出現體位性低血壓、餐後低血壓、舒張壓過低等情況。不建議將收縮壓<120 mm Hg作為老年糖尿病患者的控制目標[137]。對於年齡≥80歲、預期壽命短或健康狀態差(Group 3)的患者可適當放寬收縮壓控制目標至<150 mm Hg[2]。
（2）藥物選擇：血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)顯著減少糖尿病患者的MACE、心血管死亡和全因死亡[138]，在老年糖尿病患者中，ACEI也可以減少心血管死亡[139]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptorblocker，ARB)在糖尿病患者中具有相似效果[140]，在老年人中，ARB顯著減少腦卒中[141]。推薦將ACEI或ARB作為老年糖尿病患者控制血壓的一線用藥[2]，但不建議兩類藥物聯合應用[140]，以避免高鉀血症和急性腎損傷[141]。在應用過程中密切監測血鉀、肌酐水準。如使用ACEI或ARB單藥血壓控制不佳，可考慮加用鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑協同降壓[2]。
9.2.2 血脂異常
老年糖尿病患者常合併血脂異常，導致ASCVD的發生風險增加。老年糖尿病患者中降脂治療的循證醫學證據有限，基於專家共識的建議，老年糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C)控制在2.6mmol/L以下[142,143]，合併ASCVD的老年糖尿病患者LDL-C控制在1.8 mmol/L以下[142,143]，對於年齡≥80歲、預期壽命短或健康狀態差(Group 3)的患者建議適當放寬LDL-C目標。他汀類藥物治療有助於降低老年患者心血管事件[144,145]和全因死亡風險[145,146]。HPS-DIM研究、CARDS研究等均提示他汀類藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風險[147,148]。但針對80歲以上老年糖尿病患者的證據缺乏。IMPROVE-IT研究顯示，依折麥布聯合辛伐他汀可使急性冠脈綜合征患者的缺血性腦卒中風險降低24%[149]，合併糖尿病或其他危險因素時，獲益更顯著[150]。推薦老年糖尿病患者應用他汀類藥物以減少心血管事件和全因死亡。如果單用他汀類藥物效果欠佳，可考慮謹慎加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯合用藥[2,142,143]。老年糖尿病患者甘油三酯>5.65 mmol/L時，可應用非諾貝特，以降低胰腺炎風險，但需警惕與他汀類藥物聯用時增加不良反應的風險。鑒於老年糖尿病患者常合併多種疾病並服用多種藥物，應密切關注他汀類藥物的安全性及其與其他藥物的相互作用，監測肝功能和肌酸激酶變化。
9.2.3 抗血小板治療
阿司匹林抗血小板治療獲益和風險的權衡取決於出血風險、基礎心血管疾病發病風險、阿司匹林治療依從性以及年齡4個方面。儘管阿司匹林一級預防減少了糖尿病患者心血管事件的發生，但卻增加了出血事件風險，而年齡越大的患者出血風險越高。ASPREE研究顯示，在年齡≥70歲具有一定心血管疾病風險的人群中，應用阿司匹林不降低心血管疾病發生率，但卻增加出血風險[151]。新近的Meta分析顯示出了相似結果[152]。目前尚無充足的證據支持在老年糖尿病患者中應用阿司匹林進行一級預防利大於弊，不建議老年糖尿病患者常規應用阿司匹林進行心血管疾病事件的一級預防。推薦合併ASCVD的老年糖尿病患者應用低劑量阿司匹林(75~150 mg/d)作為二級預防[2]。但在年齡≥80歲、預期壽命短和健康狀態差(Group 3)的患者中需個體化考慮。阿司匹林最常見的不良事件為消化道出血，應用前需充分評估出血風險。出血風險因素包括:阿司匹林劑量大、應用時間長、嚴重肝功能不全、腎功能不全、消化道潰瘍、出血性疾病、血小板減少、應用非甾體類抗炎藥、血壓控制不佳等。應用後需對患者及其家屬進行充分宣教，以便及時識別可能的出血風險。聯合應用質子泵抑制劑可能有助於降低消化道出血風險。
9.2.4 戒煙
吸煙增加冠心病、腦卒中等疾病的發病和死亡風險，並呈劑量反應關係[153,154]。被動吸煙也可以增加心血管疾病風險[155,156]。在老年人中，吸煙仍是心血管疾病重要的獨立危險因素之一，戒煙有利於降低心血管疾病風險[157]，任何年齡的老年人戒煙均可獲益。因此，應積極鼓勵老年糖尿病患者戒煙。
9.2.5 體質量管理
肥胖與多種心血管疾病相關，可以直接或間接增加心血管疾病的發病率和死亡率。減重能夠改善血糖及其他心血管危險因素，但對老年糖尿病患者實施減重治療需考慮老年人身體成分的特點、營養不良、肌少症、骨質疏鬆的風險。隨著年齡增大，老年人出現肌肉減少、脂肪增多的改變，體重指數在反映老年人肥胖方面存在一定的局限性。建議對老年人進行肥胖評估時，除體重指數之外，還需關注腰圍、腰臀比、身體肌肉量，綜合評價體重、身體成分以及肌肉功能後制定體重管理策略。飲食干預減肥中應避免營養不良，適當增加蛋白質的攝入量。通過飲食減肥而不進行抗阻運動會導致瘦肉組織(肌肉和骨骼)的損失，加劇老年人與年齡相關的肌少症和骨量減少[158]。應鼓勵老年糖尿病患者加強抗阻訓練，以增加身體肌肉量。對於合併肥胖的老年糖尿病患者，應首先選擇兼具減重和降糖的藥物，尤其是減重強度大且具有心血管保護作用證據的GLP-1RA(利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽)，如無法耐受，可選用減重強度中等的SGLT2i。
10 老年糖尿病慢性併發症的篩查與處理
要點提示
（1）老年糖尿病在診斷時及診斷後每年均應對腎臟功能進行評估。(A)
（2）聯合採用尿白蛋白/尿肌酐比值和估算的腎小球濾過率兩種方法篩查及評估腎臟病變程度。(A)
（3）老年糖尿病合併慢性腎臟病患者優先選用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)，如不耐受或有禁忌，應用有腎臟保護作用證據的胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)。(B)
（4）推薦採用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物進行降壓治療。(B)
（5）推薦合併慢性腎臟病伴蛋白尿的老年糖尿病患者應用非甾體鹽皮質受體阻滯劑非奈利酮，以延緩腎病進展。(A)
（6）老年糖尿病中的慢性腎臟病常由多種因素導致，應進行降糖治療為基礎的綜合管理。(A)
10.1 糖尿病腎病
糖尿病腎病是我國CKD的主要原因[159]。一部分T1DM患者病程超過5~10年後出現糖尿病腎病，T2DM可能在診斷時即已經出現腎臟病變，糖尿病腎病如不能進行控制，最終進展至終末期腎病，會嚴重影響患者生活品質，增加醫療負擔。此外，糖尿病腎病患者的心血管疾病風險也顯著增加。
10.1.1 篩查
老年糖尿病患者確診時應篩查尿白蛋白/尿肌酐比值(urine albumin/creatinine ratio，UACR)和血肌酐(計算eGFR)，同時採用UACR和eGFR進行評估，不同的腎功能狀態復查頻率不同(表5)[160,161]，有助於發現早期腎臟損害。
根據UACR增高和/或eGFR下降，同時排除其他因素導致的CKD而做出臨床診斷，不建議常規行腎臟穿刺活檢。糖尿病腎病的患者多數病程較長，一般同時存在糖尿病視網膜病變，以蛋白尿為主而不伴肉眼血尿，eGFR逐漸下降。需要注意的是，老年糖尿病患者發生糖尿病腎損傷時，常合併高血壓、高血脂、高尿酸、藥物性腎損傷等其他因素，存在腎損傷的老年糖尿病患者中，僅1/3患者的腎損傷是單純因糖尿病所致[162]。
隨機尿檢測UACR是最為簡便的篩查方法，UACR>30 mg/g即被認為升高，但劇烈運動、感染、發熱、充血性HF、血糖或血壓明顯升高等均可能導致UACR升高。有些UACR在正常範圍內的患者，也可能已經出現腎功能損害。eGFR是評價腎功能的重要手段之一，目前通常推薦採用CKD流行病學合作研究公式計算eGFR[163]，老年人可能由於體重低、蛋白質攝入少而導致eGFR假性正常化，單獨使用eGFR對老年人腎功能判斷意義有限，且在老年人中eGFR的界定尚存在爭議[164]。
10.1.2 處理
老年糖尿病患者合併CKD時，強調以降糖為基礎的綜合治療。
（1）對於非透析患者，推薦每日優質蛋白質攝入量0.8 g/kg，同時限制鈉鹽攝入，氯化鈉<5 g/d或鈉<2 g/d有助於降低血壓及心血管疾病風險[165]。
（2）降糖治療優先選用具有腎臟保護作用的SGLT2i，如不耐受或有禁忌證，選用有腎臟保護作用證據的GLP-1RA；其次可選擇基本不經過腎臟排泄的藥物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。應用各種降糖藥物時，均應關注是否需根據eGFR進行劑量調整，警惕發生低血糖。
（3）降壓治療選擇ACEI或ARB類藥物，必要時可聯合其他類型降壓藥物，使用過程中注意關注血壓達標情況及腎功能、血鉀。控制血壓達標對於減輕、減緩腎病的進展至關重要。FIDELIO-DKD研究顯示，非奈利酮顯著降低T2DM伴CKD患者的腎臟複合終點事件風險[166]。中國亞組數據結果與總體人群相似[167]。FIDELITY研究是針對非奈利酮的兩項大型國際多中心Ⅲ期研究(FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD[168])進行的預設匯總分析，結果顯示，非奈利酮可顯著降低T2DM伴CKD患者的遠期腎臟及心臟複合事件風險，老年人群獲益與總人群保持一致[169]。對於eGFR≥25 mL/[min·(1.73 m2)]的老年糖尿病合併CKD的蛋白尿患者，推薦在使用最大耐受劑量ACEI或ARB治療的基礎上加用非甾體鹽皮質受體阻滯劑非奈利酮，以降低尿蛋白並延緩CKD進展，使用過程中注意需監測血鉀、腎功能。此外，使用該藥物尚存在偶發嚴重貧血的報導。
（4）戒煙，控制血脂、尿酸水準。
（5）與腎臟專科醫師對合併CKD的老年糖尿病患者進行多學科的綜合管理。
（6）慎重用藥，避免不必要的中、西藥應用，尤其是告誡患者不可自行選用所謂的“保腎藥品”。
表 5 按eGFR和 UACR分類的 CKD進展風險及就診頻率
Tab.5 Risk of CKD progression and frequency of visits by eGFR and UACR
| CKD分期 | 腎臟損害程度 | eGFR
mL/[min·(1.73 m2)]
|
白蛋白尿分期 | ||
| A1(UACR<30 mg/g) | A2(UACR30~300 mg/g) | A3(UACR>300 mg/g) | |||
| 1期(G1) | eGFR正常或升高 | ≥90 | 1(如有CKD) | 1 | 2 |
| 2期(G2) | eGFR輕度下降 | 60~ 89 | 1(如有CKD) | 1 | 2 |
| 3a期(G3a) | eGFR輕中度下降 | 45~ 59 | 1 | 2 | 3 |
| 3b期(G3b) | eGFR中重度下降 | 30~ 44 | 2 | 3 | 3 |
| 4期(G4) | eGFR重度下降 | 15~ 29 | 3 | 3 | 4 |
| 5期(G5) | 腎衰竭 | <15 | 4 | 4 | 4 |
eGFR(estimated glomerular filtration rate)：估算的腎小球濾過率；UACR（urine albumin/creatinine ratio）：尿白蛋白/尿肌酐比值；CKD：同圖1。表格中背景顏色代表CKD進展的風險，其中綠色為低風險，黃色為中風險，橙色為高風險，紅色為極高風險。表格中的數字為建議每年復查的次數。
10.2 糖尿病相關眼病
要點提示
（1）老年糖尿病患者確診時應進行糖尿病眼底病變篩查，此後每年復查，如存在眼底病變，增加復查頻次。(A)
（2）除眼底外，老年糖尿病患者中也應注意眼部其他問題，包括是否存在視力、眼壓、眼表等異常。(C)
糖尿病與多種眼病相關，糖尿病相關眼病可導致患者視力下降甚至失明，致使老年患者無法參與社會活動，檢測指血血糖和注射胰島素的能力下降以及發生意外事故風險增加。老年糖尿病患者在確診時即應進行眼底檢查，必要時去眼科進行全面檢查，此後至少每年篩查一次。要常規檢查視力、眼壓、眼表及眼底，著重篩查糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR)、黃斑水腫，也要檢查是否有白內障、青光眼和幹眼症等。
10.2.1 糖尿病眼底病變
10.2.1.1 DR
DR是糖尿病常見的微血管併發症之一，其所導致的眼底病變嚴重影響患者的生活品質。依據病情階段，可將DR分為非增殖期DR和增殖期DR。非增殖期DR的表現包括微動脈瘤形成和視網膜內出血，微血管損傷可導致血管的通透性增加(視網膜水腫與滲出)。增殖期DR則表現為視盤、視網膜、虹膜以及房角內新生血管，最終導致牽拉性視網膜脫離和新生血管性青光眼。建議老年糖尿病患者診斷時常規進行DR篩查，如無DR或為輕度非增殖期DR，應每年復查1次，如為中度非增殖期DR建議每6個月復查1次，重度非增殖期DR和增殖期DR每3個月復查1次[170]。長病程和血糖控制不佳是DR發生和進展的危險因素，除此以外，白蛋白尿、高血壓、高脂血症等均是DR的危險因素。因此，改善血糖、血壓、血脂可能有助於減少DR的發生。Meta分析顯示，與安慰劑相比，GLP-1RA與早期DR風險增加明顯相關，但與胰島素相比，GLP-1RA能保護晚期DR[171]。基於GLP-1RA的CVOT研究數據的Meta分析未發現DR與GLP-1RA本身有關，但與HbA1c下降有關[172]。應用GLP-1RA或其他降糖藥進行嚴格血糖管理時，應監測視網膜狀態，尤其是針對增殖期和/或重度DR的患者。此外，GLP-1RA與DR的關係可能受GLP-1RA種類、患者性別、年齡和病程等影響[171]。目前GLP-1RA與DR的關係尚缺乏針對老年糖尿病人群數據。全視網膜鐳射光凝術是增殖期DR的主要治療方法，玻璃體腔內抗血管內皮生長因數(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)也是有效的治療方法之一。
10.2.1.2 糖尿病黃斑水腫
糖尿病黃斑水腫(diabeticmacularedema，DME)是一種視網膜黃斑中心凹液體積聚的疾病，是血-視網膜屏障破壞的後果，導致廣泛的毛細血管滲漏引起彌漫性水腫。DME在老年糖尿病患者中常見，可以與DR伴發，也可以單獨發生，是造成糖尿病患者視力損傷的主要原因之一。光學相干斷層掃描是診斷DME的金標準，也可用於DME的篩查、分類、監測以及治療效果的評估，螢光素血管造影可以瞭解血管滲漏情況及屏障功能。建議老年糖尿病患者診斷時即進行光學相干斷層掃描篩查DME，此後每年復查，必要時進行螢光素血管造影檢查。如已存在有臨床意義的黃斑水腫(即位於黃斑中心或威脅黃斑中心的視網膜水腫)，應每3個月進行復查。過去，黃斑焦點/網格光凝術為DME的標準治療方法。近年來，VEGF治療逐漸得到認可，2017年歐洲視網膜專家協會指南推薦累及中心凹的黃斑水腫首選VEGF治療[173]。
10.2.2其他相關眼病
T2DM是白內障的危險因素[174]，年齡與白內障密切相關，在老年人中白內障是最主要的致盲原因[175]。青光眼是老年人第二大致盲原因[175]，糖尿病患者的青光眼風險較非糖尿病更高[176]。在老年糖尿病患者中檢查視力、眼壓，篩查白內障、青光眼尤為重要。除上述可能引起視力下降的眼病應得到關注之外，老年糖尿病中幹眼症也應受到重視。幹眼症是最常見的眼表疾病[177]。糖尿病與幹眼症的風險顯著相關[178]。上海一項基於社區的調查顯示，平均年齡為69歲的T2DM患者中幹眼症患病率為17.5%[179]。幹眼症可造成各種眼部不適(眼幹、眼紅、沙粒感、燒灼感、異物感、多淚、畏光等)和視力損害[180]，還可能導致睡眠品質下降及發生焦慮和抑鬱[181]。因此，在老年糖尿病患者中應注意詢問是否存在幹眼症狀，必要時進一步檢查和相應的治療。
10.3 糖尿病神經病變
要點提示
（1）老年糖尿病患者診斷時應進行遠端對稱性多發性神經病變篩查，此後每年進行篩查。(A)
（2）應重視老年糖尿病患者糖尿病自主神經病變的篩查和治療，尤其是心臟自主神經病變。(B)
（3）糖尿病痛性神經病變嚴重影響老年糖尿病患者的生活品質，應予以重視。(B)
糖尿病神經病變是糖尿病常見的慢性併發症之一，是一組具有多種臨床表現的異質性疾病，病變可累及中樞神經和周圍神經。遠端對稱性多發性神經病變(distal symmetrical multiple neuropathy，DSPN)是最具代表性的糖尿病周圍神經病變。除DSPN外，糖尿病自主神經病變也是糖尿病周圍神經病變中較為常見的類型。糖尿病自主神經病變包括心臟自主神經病變(cardiac autonomic neuropathy，CAN)、胃腸道及泌尿生殖系統自主神經病變和泌汗功能異常，臨床表現多樣，包括對低血糖無感知、靜息心動過速、體位性低血壓、胃輕癱、便秘、腹瀉、勃起障礙、神經源性膀胱、泌汗功能異常等，其中CAN最受關注。CAN獨立於其他心血管危險因素，與死亡風險相關[182]。此外，胃腸道自主神經病變表現為吞咽困難、呃逆、胃輕癱、便秘及腹瀉等，一旦出現，嚴重影響老年糖尿病患者的生活品質。
10.3.1 DSPN
DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經病變的75%，是糖尿病足潰瘍的重要危險因素，也是跌倒及骨折的重要原因[183]。年齡是DSPN的獨立危險因素[184]，但目前尚缺乏全國性老年糖尿病合併DSPN的流行病學調查數據。北京地區的數據顯示，老年T2DM中DSPN患病率42.6%、疑似DSPN患病率26.2%[185]。DSPN患者臨床上表現為雙側肢體麻木、疼痛、感覺異常。對於新診斷的老年糖尿病患者應進行DSPN評估，具體包括詳細的病史、小纖維功能(溫度覺、針刺痛覺)和大纖維功能(壓力覺、踝反射和振動覺)的評估，此後每年進行篩查。此外，每年均應進行10g尼龍絲測試，以早期識別足潰瘍和截肢風險。目前尚無有效治療手段逆轉DSPN，一旦考慮DSPN診斷時，應儘早開始治療以延緩DSPN進展。血糖控制是預防DSPN發生和延緩其進展的主要手段。針對血壓、血脂等多種危險因素的綜合管理同樣也有助於延緩DSPN進展，對DSPN患者應制定上述危險因素的綜合管理目標。此外，有數據顯示，甲鈷胺營養神經、硫辛酸抗氧化應激、前列腺素E1改善微循環、醛糖還原酶抑制劑依帕司他等對老年DSPN患者的治療也有一定的效果。
10.3.2 CAN
尚缺乏全國性老年糖尿病合併CAN的流行病學調查數據。北京地區的數據顯示，CAN患病率高，發生CAN的T2DM中55.7%為老年患者[186]，T2DM中CAN的患病率高達62.6%，其中≥60歲的T2DM患者中CAN的患病率為67.5%，略高於總體人群，多因素Logistic回歸分析顯示年齡是CAN的獨立危險因素[187]。對於老年糖尿病患者，關注CAN非常重要。對已有微血管和神經併發症、低血糖感知缺乏的老年糖尿病患者應評估是否存在CAN症狀或體征。此外，血糖變異性大的糖尿病患者更有可能出現CAN[188]。在CAN的早期階段，患者可能無症狀，僅在查體時發現心率變異性下降，隨著疾病進展，患者出現靜息心動過速和體位性低血壓，常見症狀為頭暈、乏力，甚至出現暈厥、無痛性心肌梗死等。心血管反射試驗、心率變異性、體位變化時測定血壓、24 h動態血壓監測等手段有助於明確診斷。如懷疑存在CAN，應進一步排查其他並存的可能影響心臟自主神經功能的疾病或藥物。對於存在CAN的患者，應加強患者及家屬教育，謹防跌倒，同時避免低血糖，尤其是夜間低血糖發生。研究顯示，有氧運動結合抗阻訓練可改善中老年T2DM女性患者的心率變異性，對CAN具有積極影響[189]。擬交感神經藥物(如米多君)是治療體位性低血壓的藥物之一[190]，老年糖尿病患者如存在體位性低血壓可考慮應用。
10.3.3 糖尿病痛性神經病變
糖尿病神經病變可通過多種致病機制導致神經病理性疼痛。神經痛的典型表現為燒灼痛、針刺痛或槍擊樣(電休克)痛，伴有感覺異常，多種症狀可同時出現，夜間加重為其特點。神經痛干擾日常生活，嚴重影響生活品質，甚至會造成殘疾和精神疾病。應注重睡眠和情緒障礙的評估和治療。美國神經病學學會的最新研究表明，加巴噴丁類藥物、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitor，SNRI)、鈉通道阻滯劑和三環類抗抑鬱藥(tricyclicantidepressant，TCA)都可用於治療糖尿病周圍神經病變所致疼痛[191]。頭對頭試驗表明，加巴噴丁類藥物、SNRI和TCA在治療DPN疼痛方面具有等效性，且聯合治療優於單藥治療[192]。由於TCA藥物的不良反應較多，在老年糖尿病患者中使用應關注。
10.4 下肢動脈病變和糖尿病足
要點提示
（1）老年糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化性病變發生率高，存在下肢動脈粥樣硬化性病變的患者心腦血管事件、糖尿病足的風險增加。(B)
（2）糖尿病足強調“預防重於治療”。(A)
（3）儘早識別危險因素、重視患者和家屬教育、多學科合作管理等手段有助於改善預後。(B)
下肢動脈病變是一種外周動脈疾病(peripher alarterial disease，PAD)，表現為下肢動脈的狹窄或閉塞。糖尿病患者下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化性病變(lower extremity atherosclerotic disease，LEAD)。ChinaDIALEAD研究顯示，我國50歲以上T2DM中LEAD的總患病率為21.2%，且患病率隨著年齡、糖尿病病程增加而升高[193]。在患LEAD的T2DM患者中，年齡與病變嚴重程度獨立相關[194]。LEAD患者的心肌梗死、腦卒中、冠心病導致的死亡風險均增加[195]，LEAD也是糖尿病足的主要危險因素之一。西洛他唑、沙格雷酯、己酮可哥堿、前列腺素等血管擴張藥物可改善下肢缺血症狀，而對於內科治療無效、嚴重間歇性跛行影響生活品質、皮膚出現潰瘍或壞疽的LEAD患者可根據情況考慮施行血運重建術，以維持功能狀態和獨立生活能力。
糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠端神經病變和血管病變導致的足部感染、潰瘍，甚至深層組織破壞，是糖尿病最嚴重的慢性併發症之一，嚴重者可以導致截肢和死亡。糖尿病足與多種因素有關，其中最主要的是外周動脈病變和周圍神經病變，此外還包括外傷、感染、足畸形導致的足部壓力過高和關節活動受限等。中國糖尿病患者的足潰瘍主要為神經缺血性潰瘍，單純神經性潰瘍或夏科足畸形所致潰瘍少見[196]。老年糖尿病患者由於視力欠佳、行動不便、彎腰困難而難以自查或自我護理雙腳，足部問題難以及早發現。因此，老年糖尿病患者糖尿病足的發生風險更高，老年糖尿病患者是我國糖尿病足的主要人群[197]。
糖尿病足強調“預防重於治療”，在糖尿病足的預防中，應注意檢查並消除患者糖尿病足的危險因素，教育患者及其家屬，並積極尋求多學科合作。問診和檢查的內容：足潰瘍病史，鞋具穿著是否合適，保護性感覺喪失與否，是否存在血管功能障礙(足背和脛後動脈搏動)，有無足部畸形、胼胝或潰瘍前病變等，及早識別並去除上述危險因素是預防糖尿病足潰瘍的主要措施。糖尿病足相關知識的教育可降低糖尿病足潰瘍的發生率[198]，降低復發率。教育內容包括:建議患者定期檢查雙足，尤其是足趾間；定期洗腳並擦幹足趾間；避免穿著過緊的襪子或鞋子；穿鞋前檢查鞋內是否有異物等。
老年糖尿病患者更要關注足部護理[199]：(1)每天檢查雙腳，包括趾間，必要時由家屬或護理人員幫助；(2)避免燙灼傷；(3)對於乾燥的皮膚，可使用潤滑油或乳霜，但不要在腳趾之間使用；(4)直接橫剪指甲，棱角可用指甲銼修平；(5)不要使用化學藥劑或膏藥去除雞眼和老繭；(6)穿鞋子之前檢查鞋內有否異物；(7)避免赤腳行走；(8)醫護人員定期檢查患者的雙腳；(9)如果發現足部皮膚起泡、割傷、刮傷或瘡痛，患者需立即就診。
應積極對老年糖尿病患者足部情況進行評估，對於出現糖尿病足的患者，應區分潰瘍的病因(缺血型、神經型、神經-缺血型)、壞疽的性質(濕性壞疽、幹性壞疽)，並進行糖尿病足分級(Wagner分級、Texas分級等)。我國糖尿病足以神經-缺血型多見，應治療神經病變、運動鍛煉和重建下肢血流，進行患肢減壓、局部清創，促進潰瘍癒合，如糖尿病足合併感染，應積極抗感染。一旦出現以下情況，如皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇並有紅腫等炎症表現、新發生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化並累及軟組織和/或骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染徵象、骨髓炎等，在積極內科治療的同時，應尋求血管外科、骨科、創面外科等相關專科協助，必要時手術治療。及時轉診或多學科協作診治，有助於提高足潰瘍的癒合率，降低截肢率[200]。
11 老年糖尿病的急性併發症
要點提示
（1）低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性併發症，為避免低血糖，應建立合理的個體化血糖控制目標，選用低血糖風險低的降糖藥物。(A)
（2）老年1型糖尿病患者佩戴持續葡萄糖監測系統可能有助於降低低血糖風險。(A)
（3）老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高滲狀態更為多見，病死率遠高於糖尿病酮症酸中毒。補液是重要的治療手段，同時應使用胰島素降低血糖，並注意補鉀。(B)
（4）乳酸酸中毒發生率低，但是死亡率高，應予重視。(B)
低血糖、高血糖高滲狀態(hyperglycemic hyperosmolar state，HHS)和糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病的嚴重急性併發症，需要迅速識別、及時診斷並積極治療。低血糖是降糖治療過程中的不良反應，可導致短期或長期不良臨床結局並增加死亡率。老年糖尿病患者較非老年患者更易發生低血糖，低血糖導致的死亡風險也更高，臨床醫師應充分重視。DKA和HHS的特徵是胰島素缺乏和嚴重的高血糖，臨床上，這兩種情況僅在脫水程度和代謝性酸中毒的嚴重程度上有所不同。DKA或HHS患者的預後和結局取決於年齡、脫水的嚴重程度、合併症及治療是否及時規範。老年糖尿病患者發生DKA和HHS的預後和結局通常較非老年糖尿病患者更差。
11.1 低血糖
在老年糖尿病患者中，低血糖是常見的急性併發症之一，可導致心律不齊、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等不良事件，反復發生嚴重低血糖會導致老年糖尿病患者的認知功能下降甚至癡呆[201]。
11.1.1 定義和標準
國內外指南目前推薦的低血糖定義和分級標準如下：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就屬於低血糖。(1)1級低血糖:血糖<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；(2)2級低血糖：血糖<3.0mmol/L；(3)3級低血糖：需要他人幫助治療的嚴重事件，伴有意識和(或)軀體改變，但沒有特定血糖界限[202]。由於老年人群的異質性強，缺乏該人群的低血糖研究，且不同研究中低血糖的診斷標準尚未統一，我國缺乏大型的流行病學調查資料，目前我國老年糖尿病患者低血糖發生率情況不詳。
11.1.2危險因素
年齡是低血糖發生的危險因素之一[203]，老年糖尿病患者較非老年糖尿病患者的低血糖風險更高[204]。除年齡因素以外，糖調節能力減弱、合併多種疾病(如CKD、心血管疾病、肝功能不全等)、多重用藥、合併自主神經病變等均是老年糖尿病患者發生低血糖的危險因素[205]。老年糖尿病患者認知功能下降也是導致嚴重低血糖風險增加的重要原因[206]。空腹飲酒、過度限制碳水化合物、進餐不規律、大量運動前未加餐等不良生活習慣是導致低血糖的常見誘因。
11.1.3臨床表現
典型低血糖症狀包括出汗、心慌、手抖等交感興奮症狀和腦功能受損症狀。但老年糖尿病患者低血糖臨床表現有極大的異質性，出現低血糖時常不表現為交感興奮症狀[207]，而表現為頭暈、視物模糊、意識障礙等腦功能受損症狀，夜間低血糖可表現為睡眠品質下降、噩夢等。臨床上對老年糖尿病患者的不典型低血糖症狀應高度警惕。老年糖尿病患者由於神經反應性減弱，對低血糖的反應閾值下降，極易出現嚴重低血糖。無症狀性低血糖發生風險較非老年糖尿病患者更高，而存在無症狀性低血糖的老年糖尿病患者發生嚴重低血糖甚至死亡的風險高[208]。反復發生低血糖可能進一步減弱神經反應性[209]，患者甚至在不出現交感興奮症狀的情況下直接昏迷[210]，如夜間發生上述情況，由於難以被發現和得到及時救治，極為兇險。
11.1.4預防和治療
需要特別強調的是，胰島素和促泌劑使用不當是糖尿病患者發生低血糖的重要原因[211]。因此，胰島素、磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑等低血糖風險較高的降糖藥物需謹慎選用，使用時應加強血糖監測，必要時可應用CGM系統[212]。單藥應用二甲雙胍、DPP-4i、α-糖苷酶抑制劑、GLP-1RA、SGLT2i等低血糖風險較低[213]，但由於老年糖尿病患者常合併多種疾病，使用前述藥物時仍應警惕與其他藥物相互作用而導致的低血糖風險增加[214]。低血糖風險增加與嚴格的血糖控制有關[215]，因此，在老年糖尿病患者中針對患者個體情況設定合理的HbA1c目標，對於減少低血糖發生至關重要。在設定個體化HbA1c目標時，需仔細考量以下幾個問題:糖尿病病程、患者的預期壽命、是否應用胰島素和促泌劑、是否曾發生嚴重低血糖、是否合併存在其他情況(如共存疾病多、認知障礙、多重用藥)等[216]。老年T1DM患者的嚴重低血糖發生率高，尤其是長病程的患者[217]。隨機對照試驗研究結果顯示，佩戴CGM系統可能有助於降低老年T1DM患者低血糖發生風險[218]，有條件的患者需要時可考慮使用。
11.2 高血糖危象
高血糖危象主要包括HHS和DKA。HHS是糖尿病的嚴重急性併發症之一，臨床以嚴重高血糖、血漿滲透壓升高、脫水和意識障礙為主要表現，通常無明顯的酮症和代謝性酸中毒。老年糖尿病患者是HHS的最主要人群。HHS比DKA的病死率更高，約為DKA病死率的10倍[219]，需引起臨床醫師的高度重視。感染是HHS的主要誘因，其次是胰島素等降糖藥物的不恰當停用，或患者存在心肌梗死、腦血管事件和創傷等其他伴隨疾病[220]。HHS起病隱匿，30%~40%的HHS患者此前未診斷為糖尿病。HHS的臨床表現包括高血糖症狀、脫水症狀以及神經系統症狀，患者表現為煩渴、多飲、淡漠、嗜睡，甚至出現幻覺、癲癇樣發作、昏迷等表現。由於老年人皮膚彈性較差，脫水的識別更加困難。HHS的診斷標準包括:血漿葡萄糖水準≥33.3mmol/L，有效血漿滲透壓≥320mOsm/L，無明顯的代謝性酸中毒和無嚴重酮症。治療上，補液是至關重要的首要步驟，有助於恢復血容量和腎臟灌注、改善外周迴圈，並降低血糖水準。對於老年糖尿病患者，補液過慢過少更易出現低血壓、腎前性腎功能不全，而補液過量過快則可能出現肺水腫、心功能不全。因此，補液速度需根據患者的血壓、腎功能、心功能情況進行個體化調整。連續靜脈注射胰島素，積極補鉀，並注意監測血鉀，避免低鉀血症導致惡性心律失常。
儘管老年糖尿病患者中的DKA並不常見，但一旦出現，老年糖尿病患者較非老年糖尿病患者更可能出現各種併發症、合併症，導致器官系統功能損害，最終導致不良結局[221]。值得注意的是，DKA與HHS並存並不少見。近年來隨著免疫檢查點抑制劑的使用，免疫檢查點抑制劑使用後出現的糖尿病多以DKA起病[222]，也可以同時合併HHS[223]。因此，對於使用免疫檢查點抑制劑的老年糖尿病患者應警惕DKA和HHS。應用SGLT2i的老年糖尿病患者也需警惕DKA發生的可能[224]。腹痛、噁心、嘔吐是DKA的常見臨床表現，老年糖尿病患者出現DKA時神經系統表現可能更為突出，而胃腸道表現不明顯。診斷要點包括:血糖升高，血酮體和/或尿酮體升高，血pH值和/或二氧化碳結合力降低。無論是DKA還是HHS，或是兩者並存，治療均遵循下列原則：儘快補液恢復血容量、降低血糖、糾正電解質及酸堿失衡，同時積極尋找並去除誘因、防治併發症、降低病死率。
11.3 乳酸酸中毒
乳酸酸中毒罕有發生，但死亡率高，極其兇險。當糖尿病患者腎功能不全時，有可能造成雙胍類藥物在體內蓄積，增加乳酸酸中毒風險。肝腎功能不全的老年糖尿病患者應用雙胍類藥物時應警惕乳酸酸中毒。
12 老年糖尿病的共患疾病
12.1 心力衰竭
要點提示
（1）具有心力衰竭(HF)風險的藥物在HF高風險或合併HF的老年糖尿病患者中應慎用或禁用。(B)
（2）鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑降低HF患者HF住院風險，合併HF的老年糖尿病患者優先選擇該類降糖藥物。(A)
年齡和糖尿病均是HF的危險因素，老年糖尿病患者中HF患病率高達22.3%[225]，近年來國外單中心研究顯示，住院老年糖尿病HF患病率甚至高達56%[226]。由於老年糖尿病患者中射血分數保留的HF較常見，因此，老年糖尿病患者的HF易被漏診。研究顯示，老年糖尿病患者中HF漏診率高達27.7%[227]。HF與心血管死亡和住院風險獨立相關[228]。儘管老年糖尿病中HF常見，但卻缺乏制定最佳治療策略所需的臨床證據。胰島素可能導致水鈉瀦留而加重HF，在合併HF的老年糖尿病患者中應慎用。美國紐約心臟病協會心功能Ⅲ級及以上的老年糖尿病患者禁用TZD類降糖藥。在SAVOR研究中，相較於安慰劑組，作為次要終點組分之一的HF住院率在沙格列汀治療組中升高[229]，合併HF的老年糖尿病患者選擇DPP-4i時，慎重選用沙格列汀。二甲雙胍對糖尿病合併HF的患者安全有益[230,231]，如無禁忌證或不耐受，二甲雙胍應保留在治療方案中。SGLT2i能降低HF住院風險，老年糖尿病人群與總體人群相似[73]。合併HF的老年糖尿病患者，應優先選擇該類藥物[232]。佇列研究顯示，相較於DPP-4i，GLP-1RA也能改善包括HF住院風險在內的複合終點[233]。
12.2 骨質疏鬆
要點提示
（1）雙能X線骨密度儀測定骨密度和骨折風險評估工具FRAX可提示老年糖尿病患者的骨折風險，但可能低估骨折風險。(B)
（2）合併骨質疏鬆的老年糖尿病患者應慎重使用可能增加骨質疏鬆或骨折風險的藥物。(B)
骨質疏鬆是一種與增齡相關的疾病，60歲以上人群骨質疏鬆患病率明顯增高，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%[234]。糖尿病患者的骨折風險明顯超過非糖尿病人群[235]。北京地區的數據顯示，2016至2018年糖尿病合併骨質疏鬆的患病率為13.4%~14.8%，老年糖尿病患者的骨質疏鬆患病率高於年輕糖尿病患者[236]。因此，老年糖尿病患者是骨質疏鬆性骨折的高危人群，老年糖尿病患者一旦出現骨折，嚴重影響生活品質，致殘率、致死率高。跌倒史、骨折史、握力低和HbA1c升高是老年T2DM患者骨折的危險因素[237]。雙能X線骨密度儀測定骨密度和骨折風險評估工具FRAX可用於評估糖尿病患者的骨折風險。但雙能X線骨密度儀測得的骨密度會低估糖尿病患者的骨折風險，相同骨密度下，T2DM較非糖尿病人群更易發生骨折[238]。骨折風險評估工具FRAX也同樣會低估糖尿病患者的骨折風險[239]。應加強老年糖尿病患者骨質疏鬆防治知識的教育，積極進行骨折風險的評估，並早期干預。合併骨質疏鬆的老年糖尿病患者應慎重使用可能增加骨質疏鬆或骨折風險的降糖藥物。Meta分析發現，老年T2DM患者使用磺脲類藥物可能增加骨折風險，與其引發低血糖可能相關[240]。中國專家共識建議，糖尿病合併骨質疏鬆的治療參照非糖尿病患者[241]。在骨質疏鬆藥物選擇上需考慮多病共存、多重用藥等情況，全面評估、權衡利弊進行後個體化用藥並進行監測。
12.3 肌少症與衰弱
要點提示
（1）老年糖尿病患者中應積極評估老年綜合征。(B)
（2）老年糖尿病患者肌少症患病率高，是引起老年糖尿病患者衰弱的重要原因。(A)
（3）對所有老年糖尿病患者均應進行肌少症和衰弱的評估，以早期干預、改善預後。(B)
老年綜合征是老年人中普遍存在的一種多種異常狀態的群集，嚴重影響老年人的生活品質，導致不良的臨床結局。亞太地區共識認為老年綜合征應包含阿爾茨海默病、壓瘡、聽力下降、視力下降、肌少症、衰弱和跌倒等[242]。與非糖尿病老年人相比，老年糖尿病患者中老年綜合征的患病率更高。
肌少症是一種增齡性疾病，中國老年糖尿病患者肌少症患病率14.8%[243]。T2DM與肌肉力量下降和肌肉品質差有關，加劇了與年齡有關的肌少症[244]。T1DM患者也可出現肌少症[245]，其發生機制與自身免疫性損害有關[246]。合併肌少症的糖尿病患者糖代謝異常更加嚴重、營養狀態更差，也更易合併骨質疏鬆、跌倒[247]。肌少症使老年糖尿病患者的血糖更加難以控制，日常生活活動能力下降，並增加死亡率[248]。因此，老年糖尿病中的肌少症問題應得到重視。由於增齡所帶來的身體成分改變，老年糖尿病患者可同時出現肥胖和肌少症，即肌少性肥胖[249]。肌少性肥胖的發生率隨年齡增長而增加，在80歲以上的人群中，女性和男性分別達到48.0%和27.5%[250]。不應忽視肥胖的老年糖尿病患者中的肌少症，避免盲目減重，避免用藥導致的體重過低。建議依據亞洲肌少症工作組的篩查與診斷標準在老年糖尿病患者中進行肌少症的評估[251]。對於社區基層醫療機構，可以通過量表(簡易五項評分問卷量表或簡易五項評分問卷+小腿圍量表)進行篩查，並對肌肉力量和軀體功能進行評估，考慮“肌少症可能”即進行生活方式干預。除上述篩查和評估的手段外，在醫療機構或臨床研究中心還可以進一步通過測定四肢骨骼肌的含量來明確肌少症的診斷。
衰弱是指隨著年齡的增長，機體退行性改變、生理儲備功能下降以及多種慢性疾病引起的機體易損性增加，無法抵抗身體或心理應激，是一種殘疾前狀態。因此，與殘疾、共病不同，導致衰弱的病因在一定程度上尚可逆轉，早期識別並干預衰弱的老年人有助於改善預後。在老年人中，糖尿病使衰弱的風險增加5倍[252]，導致患者活動能力下降、血糖監測和管理難度增加，影響患者的預後。Meta分析顯示，社區患糖尿病的老年人中，衰弱和衰弱前期的患病率分別為20.1%和49.1%[253]。在制定血糖控制目標時，需考慮患者的虛弱程度，對於合併虛弱的老年糖尿病患者，可能需要簡化、轉換或降級治療方案，尤其應考慮減少可能誘發低血糖的治療，例如磺脲類藥物和胰島素[254]。
關注老年糖尿病患者的肌少症和衰弱問題，對老年糖尿病患者進行肌少症和衰弱的評估，並給予適當干預有助於改善老年糖尿病患者的預後並減少醫療支出[256]。
12.4 跌倒
要點提示
（1）老年糖尿病患者跌倒高發，應評估老年糖尿病患者的跌倒風險，儘早識別跌倒的危險因素，並早期干預。(C)
（2）防範跌倒可以減少老年糖尿病患者骨折的發生。(C)
跌倒是我國老年人創傷性骨折、因傷致死的主要原因。隨著年齡的增長，老年人的各項生理功能減退，包括維持肌肉骨骼運動系統功能減退造成的步態協調性下降、平衡能力降低，以及視覺、聽覺、前庭功能、本體感覺下降，均增加了跌倒的風險。糖尿病增加老年人的跌倒風險，尤其是使用胰島素的老年糖尿病患者，跌倒風險較非糖尿病老年人增加94%[257]。老年糖尿病患者跌倒雖然高發，但也是可以預防的。所有老年糖尿病患者都需要進行跌倒風險的評估，包括既往病史、軀體功能狀態、環境、心理評估等。老年糖尿病患者跌倒的主要危險因素包括低血糖與血糖波動、中樞及外周神經病變、血管因素、體位性低血壓、餐後低血壓、糖尿病眼部病變、藥物(降壓藥、利尿劑、鎮靜催眠藥等)、肌少症與衰弱等。對於存在上述情況的老年糖尿病患者應積極干預，並尋求相關科室協助，以降低患者發生骨折和骨折相關併發症的風險。謹防合併骨質疏鬆的老年糖尿病患者跌倒。
12.5 認知障礙
要點提示
（1）低血糖增加患者癡呆發生風險，有認知障礙的糖尿病患者易發生低血糖事件。(B)
（2）重視老年糖尿病患者認知功能，推薦每年進行一次篩查，便於儘早識別患者認知障礙及癡呆。(B)
（3）對有認知障礙的老年糖尿病患者實行寬鬆的血糖控制目標。(C)
中國老年糖尿病患者中認知障礙的發生率為48%，在女性、年齡較大、教育水準較低、收入較低、無配偶和獨居的人群中發生率更高[258]。認知障礙與低血糖風險之間存在雙向關係[259,260]。低血糖增加癡呆發生風險，包括血管性癡呆和阿爾茨海默病。另一方面，有認知障礙的糖尿病患者易發生低血糖。認知障礙使老年糖尿病患者很難執行複雜的自我管理任務[261]，例如監測血糖和調整胰島素劑量，也影響患者進食時間及用餐合理性。及早識別認知障礙對老年糖尿病管理具有重要意義。推薦老年糖尿病患者每年進行一次篩查，以便早期發現輕度認知障礙或癡呆。可選用簡單易行的評估工具篩查認知障礙，如MMSE[262]和MoCA[263]。調整認知障礙的糖尿病患者的治療方案，選用低血糖風險低的藥物，同時盡可能簡化治療方案、“去強化治療”，放寬血糖控制目標，避免低血糖和高血糖危象。二甲雙胍和GLP-1RA可能有助於改善認知功能。回顧性研究顯示，老年T2DM患者使用二甲雙胍與癡呆風險降低顯著相關，且呈現出劑量依賴效應[264]。GLP-1RA的使用與老年患者阿爾茨海默病發病率降低有關[265]。磺脲類、TZD類、DPP-4i以及SGLT2i對認知功能的影響尚不明確[266]。運動也有助於改善認知功能，一項隨機臨床試驗發現太極拳比健身步行更有效地改善我國老年T2DM患者的認知功能[267]。
12.6 精神疾病
要點提示
（1）關注老年糖尿病患者的精神狀態，儘早識別精神疾病並干預。(B)
（2）精神疾病的改善有利於老年糖尿病患者的血糖控制並提高生活品質。(B)
老年糖尿病患者發生抑鬱的風險高於非糖尿病的老年人[268]，但易被忽視。抑鬱和焦慮情緒可能導致老年糖尿病患者依從性降低[269]，血糖不易得到有效控制。應關注老年糖尿病患者的精神狀態，儘早識別精神疾病並干預。可採用老年抑鬱量表等簡化篩查工具進行早期識別。建立和完善多學科團隊協同照料模式，改善患者抑鬱、焦慮症狀，不但有助於提高生活品質，也有助於控制血糖。老年人群常出現譫妄[270]，若老年糖尿病患者出現譫妄，應及時識別並去除誘因，積極鼓勵家屬參與非藥物治療的過程，提供護理支持，預防和治療譫妄相關併發症。
12.7 低血壓
要點提示
（1）合併體位性低血壓的老年糖尿病患者應避免應用增加體位性低血壓風險的降壓藥物。(B)
（2）合併餐後低血壓的老年糖尿病患者選擇降糖藥時可考慮α-糖苷酶抑制劑。(B)
增齡導致心血管結構和功能發生改變，因此，老年人易出現體位性低血壓和餐後低血壓[271]。低血壓增加跌倒風險[272]，甚至增加心血管事件和死亡的風險[273,274]。老年糖尿病患者體位性低血壓風險較非糖尿病老年人更高，40%的體位性低血壓患者合併糖尿病[275]。合併高血壓的老年糖尿病患者可同時存在體位性低血壓，因此，該類患者應優先選擇ARB類或鈣通道阻滯劑[276,277]，避免坦索羅辛、卡維地洛等可能惡化體位性低血壓的降壓藥物。
在老年人中攝入碳水化合物含量高的熱食和直立姿勢均與症狀性餐後低血壓有關[278]。在老年糖尿病患者中應關注頭暈、暈厥等症狀與進食和體位變化的關係。調整生活方式可能有助於減少老年糖尿病患者症狀性低血壓的發生。此外，α-糖苷酶抑制劑有助於改善老年糖尿病患者的餐後低血壓症狀[50,279]，選用降糖藥物時可予以考慮。SGLT2i有輕度降低血壓的作用，應關注應用該類降糖藥物患者的血壓。
12.8 腫瘤
要點提示
（1）建議老年糖尿病患者接受與其年齡和性別匹配的腫瘤篩查。(B)
（2）新發的老年糖尿病患者需警惕胰腺癌的可能。(B)
糖尿病患者腫瘤風險增加，包括肝細胞癌、肝膽管癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮內膜癌和胃腸道惡性腫瘤等多種癌症[280,281]。建議老年糖尿病患者接受與其年齡和性別匹配的腫瘤篩查。血糖升高有時是胰腺癌的首發臨床表現[17]，新發老年糖尿病患者應篩查排除胰腺癌可能。部分降糖藥可能具有降低腫瘤風險的作用，包括二甲雙胍[282]、DPP-4i[283]等。
12.9 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征
要點提示
（1）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)與血糖波動、糖尿病併發症發生相關。(A)
（2）建議肥胖的老年糖尿病患者常規進行OSAS篩查。(B)
（3）減重、持續氣道正壓是治療OSAS的有效方法，且可改善血糖控制。(B)
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是常見的睡眠障礙類型之一，屬於片段化睡眠，是導致糖代謝異常、繼發性高血壓及多器官損害的睡眠呼吸疾病。OSAS導致多種應激激素分泌增加、血糖波動加劇、血糖控制的難度增加。OSAS的患病率隨著年齡增長而增加[284]，肥胖也是OSAS的重要危險因素。合併糖尿病者OSAS常更嚴重[285]，OSAS也與糖尿病併發症的發生和進展密切相關。男性OSAS的發生率高於女性，絕經後女性OSAS發生率明顯高於絕經前女性。建議老年糖尿病患者，尤其是肥胖者進行OSAS篩查。
對合併OSAS的老年糖尿病患者，應積極進行生活方式干預減重、戒煙、限酒，避免濃茶和咖啡以及日間過度勞累和興奮而影響睡眠[286]。持續氣道正壓是治療OSAS的有效方法，可顯著改善糖尿病患者血糖水準及胰島素抵抗[287,288]。避免選用導致體重增加的藥物，嚴重低氧血症的患者應慎用或禁用雙胍類藥物。此外，需注意排查並治療引起或加重OSAS的基礎疾病，如甲狀腺功能減退等[289]。
12.10睡眠障礙
要點提示
（1）老年糖尿病患者存在多種可導致睡眠障礙的因素，應關注患者的睡眠情況。(B)
（2）對睡眠障礙進行干預有助於提高老年糖尿病患者的睡眠及生活品質，同時改善血糖。(C)
除OSAS外，老年糖尿病患者還可能存在多種形式的睡眠障礙。本節內容討論非OSAS所致的睡眠障礙。老年人存在腦功能生理性退化、易出現焦慮情緒、心理承受能力較弱等特點，是睡眠障礙的高發人群[290]。糖尿病患者夜尿增多、痛性神經病變、軀體症狀和精神障礙等均可能導致睡眠障礙。老年糖尿病患者睡眠障礙發生風險高，影響血糖控制和生活品質，應予以關注。對存在睡眠障礙的老年糖尿病患者積極進行健康教育與干預，有助於提高睡眠及生活品質，同時改善血糖[291]。
12.11 口腔疾病
要點提示
（1）老年糖尿病患者牙周炎高發，加劇血糖控制難度。(B)
（2）鼓勵老年糖尿病患者養成良好的衛生習慣，定期進行口腔檢查。(B)
（3）良好的血糖控制有利於治療口腔病變，控制口腔病變也有利於改善血糖。(B)
隨著年齡的增長，口腔疾病的風險增加。口幹、口腔運動功能下降、口腔衛生管理能力下降等多種原因均可導致老年人出現口腔疾病。糖尿病患者口腔疾病的患病率、病程和嚴重程度均較非糖尿病人群明顯增加[292]。牙周炎是糖尿病的常見合併症之一，糖尿病是牙周炎的重要危險因素，糖尿病患者與非糖尿病人群相比，牙周炎的發生風險增加近3倍。與非老年糖尿病患者相比，老年患者面臨更普遍、更嚴重的口腔問題，如齲齒、口腔乾燥症、牙周疾病等。良好的血糖控制有利於患者牙周炎等口腔病變的治療，而針對牙周炎等口腔病變的治療有利於改善血糖的控制[293,294,295]。鼓勵老年糖尿病患者養成良好的衛生習慣，堅持每天有效刷牙，去除牙石、食物嵌頓等局部刺激因素，保持口腔環境清潔，定期進行口腔檢查和牙周潔治。
12.12 皮膚病變
要點提示
（1）關注老年糖尿病患者的皮膚問題，積極治療糖尿病所致皮膚病變。(B)
（2）血糖控制不佳可加重皮膚病變，而皮膚病變可導致血糖升高。(C)
糖尿病患者可以出現多種皮膚病變，包括：(1)皮膚感染：細菌、真菌或病毒感染；(2)與糖尿病直接相關的皮膚病:糖尿病性大皰、黑棘皮病等；(3)糖尿病慢性併發症的皮膚表現：如糖尿病足所致皮膚潰瘍，甚至壞疽；(4)糖尿病治療所致皮膚改變:如注射胰島素後所致皮下脂肪增生、皮下脂肪減少等。
皮膚瘙癢是糖尿病患者常見症狀，12.7%的T2DM患者出現皮膚瘙癢，合併糖尿病周圍神經病變的T2DM中皮膚瘙癢發生率更高(20.5%)[296]。高齡、長病程也是糖尿病患者皮膚瘙癢的危險因素[297]，因此，老年糖尿病患者皮膚瘙癢發生率高，皮膚瘙癢嚴重影響老年糖尿病患者的生活品質。減少洗澡次數和塗抹潤膚霜可以改善皮膚乾燥，可能有助於緩解皮膚瘙癢。糖尿病患者血糖控制不佳可導致皮膚病變風險增加，皮膚感染等皮膚病變也可導致血糖升高。內分泌專科醫師應關注老年糖尿病患者的皮膚情況，進行積極的處理，必要時轉診至皮膚專科進一步診治。
13 老年糖尿病的多重用藥
要點提示
（1）多重用藥在老年糖尿病患者中較為普遍且難以避免。(B)
（2）在選擇降糖藥物時需充分考慮藥物之間的相互作用，避免不良反應。(B)
多重用藥是指患者同時使用≥5種藥物。老年糖尿病患者多合併高血壓、冠心病、腦卒中及慢性呼吸系統疾病等，多重用藥在老年糖尿病患者中較為普遍且難以避免。多重用藥會增加藥物相互作用的風險，不僅可能影響老年糖尿病患者的降糖療效，還可能增加低血糖風險。磺脲類藥物主要經肝臟CYP2C9酶代謝，老年患者合用氟康唑、西咪替丁等CYP2C9抑制劑時，會減慢磺脲類藥物代謝，增加低血糖風險。阿卡波糖與華法林合用會使凝血酶原國際標準化比值升高，增加出血風險，需要及時調整劑量。瑞格列奈主要通過CYP2C8和CYP3A4酶代謝，與氯吡格雷、酮康唑、ACEI及單胺氧化酶抑制劑等藥物合用時，可能增強和/或延長瑞格列奈的降糖作用，增加低血糖風險。沙格列汀經CYP3A4代謝，與酮康唑、伊曲康唑、阿紮那韋、利托那韋、克拉黴素和泰利黴素等CYP3A4的強抑制劑合用時，顯著升高血藥濃度，應減量使用；而與卡馬西平合用會加快其代謝，顯著降低降糖效果[298]；維格列汀與ACEI合用會增加血管神經性水腫風險[299]。羅格列酮、吡格列酮經CYP2C8代謝，吉非羅齊、氯吡格雷減緩其代謝，升高血藥濃度[300]；CYP2C8誘導劑利福平等加快其代謝，降低降糖療效。因此，在制定藥物治療方案時需考慮老年患者的藥物使用情況，對於多重用藥的患者，盡可能選擇藥物相互作用較少的降糖藥物，避免不良的藥物-藥物相互作用。
14 老年糖尿病的特殊情況
要點提示
（1）健康狀態分級為良好(Group 1)和中等(Group 2)的住院老年糖尿病患者空腹血糖控制目標為6.1~7.8 mmol/L，餐後2 h血糖或隨機血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，健康狀態分級為差(Group 3)的患者適當放寬目標。(B)
（2）擇期手術的老年糖尿病患者在圍術期將血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，急診手術的老年糖尿病患者不建議在術前設定過於嚴格的血糖控制目標。(B)
（3）老年糖尿病患者容易出現感染，感染導致血糖難以控制，甚至出現高血糖危象。(B)
（4）生命晚期患者的主要治療目標是維護尊嚴、減少痛苦、保證生活品質；應適當放寬血糖、血壓、血脂控制目標，降低治療強度，但需避免發生糖尿病急症。(B)
14.1 老年糖尿病的醫院管理
老年糖尿病患者常因各種非糖尿病相關的問題住院，如心血管疾病、呼吸困難、感染等，內分泌科醫師需與其他專科醫師進行團隊合作對患者的血糖進行管理。住院患者的情況可能會在短時間發生變化，要求醫師及時識別並調整治療方案。應用糖皮質激素治療、鼻飼、全腸外營養、透析等可能引起患者血糖變化的情況出現時，應及時再次評估降糖方案。臨床醫師應該始終將患者的年齡、預期壽命、整體的健康狀態、功能狀態、認知能力等納入考量，在血糖控制與不良反應之間權衡。患者在非內分泌科專科住院期間，制定清晰的血糖控制目標有利於血糖管理[301]。參照《中國住院患者血糖管理專家共識》的建議[302]，健康狀態分級為良好(Group 1)和中等(Group 2)的住院老年糖尿病患者採取一般的血糖控制目標：空腹血糖控制在6.1~7.8 mmol/L，餐後2 h血糖或隨機血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，可根據患者的個體情況，對於低血糖風險高、預期壽命短、健康狀態分級為差(Group 3)的老年糖尿病患者，適當放寬目標至空腹血糖7.8~10.0 mmol/L，餐後2 h血糖或隨機血糖7.8~13.9 mmol/L，同時應避免高血糖危象發生。
14.2 老年糖尿病的養老機構管理
隨著我國老齡化社會進程加快，養老機構老年糖尿病患者的健康管理越來越重要。對有專業醫護人員的養老機構，可參照前述老年糖尿病的醫院管理進行處理。但目前我國養老機構主要提供基本生活照料，缺少糖尿病等慢性疾病的健康管理服務，應加強對照護人員的糖尿病教育[136]。過於嚴格的飲食控制對老年糖尿病患者血糖控制獲益有限[303]，還可能增加其發生營養不良的風險。在設定血糖管理目標時，充分考慮老年人併發症及合併症情況、功能狀態及預期壽命[304]，根據不同的組別、血糖控制及併發症情況等情況制定相應的飲食、運動方案。目前養老機構常用血糖儀進行指尖血糖監測，有條件的養老機構可根據需要檢測HbA1c和進行持續葡萄糖監測(continuous glucose monitoring，CGM)。對於使用磺脲類藥物或胰島素治療的老年患者，可根據需要使用CGM評估低血糖風險[136]。需及時識別老年患者糖尿病急性併發症，如懷疑DKA和HHS應緊急處理後立即轉診[304]。應注意老年糖尿病患者的足保護，一旦出現足部皮膚破潰，應及時將患者轉診到代謝內分泌專科或糖尿病足病相關科室。
14.3 老年糖尿病的居家管理
居家老年人中糖尿病患病率高[305]，糖尿病是居家老年人需重點關注的慢病之一。老年糖尿病患者的居家管理應包括居家老年人自身對健康的管理、家庭成員對居家老年人的照護以及社區醫療機構對居家老年人進行的慢病管理。多學科團隊干預模式可改善居家老年糖尿病患者的血糖和心態，並能夠在一定程度上提高患者的自我管理能力[306]。老年糖尿病患者居家管理應注意預防低血糖、高血糖危象以及跌倒等急性事件。
14.4 圍術期管理
老年糖尿病患者圍術期血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L[108,307]。對於有嚴重合併症和頻繁低血糖發作的老年患者，控制目標最高可為13.9mmol/L[307]。對於擬行心臟手術或其他精細手術的患者，在權衡低血糖風險的基礎上，建議可考慮更為嚴格的血糖控制目標，即6.1~7.8 mmol/L[308]。為儘量減少血糖對患者及手術的影響，糖尿病患者首選在清晨或儘早手術，手術時間較晚的患者需在病房持續監測血糖[309]。手術需要禁食，於手術當日早上停用所有口服降糖藥物，在禁食期間，每4~6小時進行一次血糖監測，術中根據情況增加血糖監測頻次，如血糖水準超過控制目標給予短效人胰島素或速效胰島素類似物。對於接受小手術的患者，若僅應用口服降糖藥血糖即可控制良好，則術中無需應用胰島素，並在術後恢復其口服降糖藥。空腹期間注意停用低血糖風險高的藥物，手術時應暫停使用SGLT2i以避免DKA風險[309]。對接受大、中手術的患者，尤其是血糖控制不佳的患者，應及時改為胰島素治療，術中應繼續應用胰島素，並密切監測血糖。術後患者恢復正常飲食前可胰島素靜脈輸注控制血糖，恢復正常飲食後改為胰島素皮下注射。擬行急診手術的患者不建議在術前設定過於嚴格的血糖控制目標，而應儘快進行術前準備，採用胰島素靜脈輸注的方式降低血糖，並在術中加強監測血糖。圍術期應關注血糖變化，警惕低血糖發生。
14.5 感染與疫苗接種
糖尿病患者易併發細菌、真菌、病毒以及非典型致病菌感染，常見的感染部位包括呼吸道、泌尿系統、皮膚和軟組織等。與一般人群相比，T2DM患者感染預後更差，其敗血症的發病率和死亡率更高[310]。糖尿病患者比非糖尿病患者有更高的皮膚和軟組織感染的風險，但同時合併嚴重糖尿病神經病變和血管病變的患者不會表現出典型的軟組織感染症狀[311]。老年糖尿病患者感染風險較高，且不易控制[312]。一項回顧性佇列研究顯示，相較於40~49歲的糖尿病患者，80~89歲患者住院風險高3~4倍，其中與感染有關的住院比例很高[313]。病程長、血糖控制不佳的老年患者併發感染將導致血糖更加難以控制，甚至誘發高血糖危象。
新型冠狀病毒感染(coronavirusdisease2019，COVID-19)與已知糖尿病患者和此前未診斷的糖尿病患者的高血糖有關。武漢一項針對住院患者(主要是老年COVID-19)的研究顯示，21.6%的患者有糖尿病病史，根據入院時的首次血糖測量，20.8%新診斷為糖尿病，28.4%新診斷為血糖異常。糖尿病患者入院時的血糖水準與全因死亡風險增加有關。新診斷的糖尿病患者更可能進入重症監護病房，並需要有創機械通氣，急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷或休克的患病率高，住院時間最長[314]。COVID-19患者新發糖尿病的確切機制尚不明確，可能的原因包括:既往未診斷的糖尿病、應激性高血糖、病毒感染或類固醇相關糖尿病[315]。肥胖、高血糖以及心血管和腎臟疾病是COVID-19患者預後不良的危險因素，因此，對於急性COVID-19感染和持續症狀(即長新冠)後糖尿病患者的長期管理，推薦使用不增加體重且改善心腎結局的降糖藥物(如SGLT2i和GLP-1RA)，但是尚無長期隨訪的證據[315]。
良好的血糖控制、加強自身衛生、進行必要的免疫接種在一定程度上可預防嚴重的感染性疾病。老年糖尿病患者應根據情況進行流感、肺炎鏈球菌等疫苗接種，以減少住院和死亡風險，但流感疫苗接種中需要注意避免接種減毒活疫苗[316]。對於合併感染的老年糖尿病患者，嚴格控制血糖是首要措施，但對共存疾病多、預期壽命短的患者可適當放寬血糖目標，同時需進行有效的抗感染治療，必要時行外科手術治療。
14.6 舒緩醫療
當老年糖尿病患者進入生命的晚期時應進行不同於其他時期的特殊管理。在這一階段，維護患者的尊嚴、減少痛苦和保證生活品質尤為重要。患者有權拒絕檢查和治療，醫護人員應考慮減少診斷性檢查及不必要的治療，盡可能使醫護人員、患者、家屬共同參與醫療決策過程。這一階段的主要目標並非嚴格的血糖、血壓、血脂管理，採取姑息治療，減少血糖監測的頻率，預防低血糖和高血糖危象，解除患者疼痛等不適症狀，有助於提高患者的生活品質。在降糖方案的選擇上，可以將口服降糖藥物作為一線藥物，但不建議使用胃腸道不良反應發生風險高的藥物，必要時可給予基礎胰島素。有器官損害的T2DM患者應減量使用低血糖風險高的藥物，允許血糖處於正常高限或不出現急性代謝異常的可接受範圍，根據進食量必要時可停用藥物治療。對於器官衰竭的患者，T1DM患者胰島素用量可隨著進食量的減少而減少，但不應停用。對於臨終狀態的T1DM的治療方案尚無定論，可以通過小劑量基礎胰島素預防高血糖急性併發症[136]。
15 老年1型糖尿病及相關問題
要點提示
（1）隨著醫療水準提高，老年1型糖尿病(T1DM)患者的數量會明顯增加。(C)
（2）應個體化制定老年T1DM患者的血糖控制目標和治療策略。(C)
（3）認知能力或身體機能下降的老年T1DM患者的治療策略應力求簡便，同時應加強護理支持。(C)
（4）對於老年T1DM患者，可使用持續葡萄糖監測或胰島素泵改善血糖控制、減少低血糖發生。(B)
老年T1DM患者是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲及以後診斷的T1DM患者。隨著生活和醫療水準的提高，T1DM患者的壽命延長，老年T1DM患者的數量會明顯增加。老年T1DM患病率較低，但老年期LADA並不少見。與年輕起病的患者相比，老年起病的LADA患者殘餘的胰島β細胞功能相對較好，胰島素抵抗更顯著，代謝綜合征的特徵更明顯。老年起病的LADA患者中胰島自身抗體陽性的比例和年輕起病的LADA相似，但HLA-DQ遺傳背景與年輕起病的LADA有顯著差異[317]。
與老年T2DM的管理相似，需結合患者的年齡、預期壽命、功能狀態、基礎疾病以及併發症情況等確定血糖控制目標以及降糖方案。老年T1DM患者血糖管理難度大，高血糖危象和低血糖風險均較老年T2DM患者更高。在老年T1DM患者出現微血管或大血管併發症之前，可以考慮較為嚴格的血糖控制目標，但需權衡低血糖風險。長病程是老年T1DM患者發生低血糖的危險因素，病程超過40年的老年T1DM患者中嚴重低血糖發生率達18.6%[217]，應適當放寬患者血糖控制目標。
近年來，糖尿病管理相關技術在胰島素注射和血糖監測領域取得了較大的進展。在針對老年T1DM患者進行的研究中，使用CGM或胰島素泵的患者HbA1c水準更低，低血糖事件和血糖波動較少[318]。WISDM隨機臨床試驗顯示，與指尖血糖監測相比，老年T1DM患者使用CGM可減少低血糖發生，改善總體血糖控制[319]。此外，研究也證實了混合閉環胰島素泵在老年T1DM患者中的安全性，與即時動態胰島素泵組比較，混合閉環胰島素泵組患者的TIR更高、TBR更低[320]。需要注意的是，前述的臨床試驗中少有納入70歲及以上的老年人群。
由於疾病管理的複雜性，老年TIDM的自我管理過程依賴於患者良好的認知能力。有嚴重低血糖的老年T1DM患者更容易出現認知功能下降，應簡化胰島素治療方案。TIDM可能導致老年人的身體機能下降，隨著身體機能的下降，老年T1DM患者的自我管理能力下降，應加強護理支持。對於喪失獨立生活能力的老年TIDM患者，需護理人員協助患者進食、活動以及注射胰島素。
關於老年T1DM患者中血壓、血脂、蛋白尿管理的循證醫學證據均較缺乏。臨床醫師應該根據每個患者的個體情況確定治療目標及策略。
16 糖尿病管理相關技術
要點提示
（1）糖化血紅蛋白未達標前每3個月檢測一次，達標後每6~12個月檢測一次。胰島素治療或低血糖風險高的患者需進行自我血糖監測，條件允許的患者(尤其是1型糖尿病)可佩戴持續葡萄糖監測系統。(B)
（2）葡萄糖在目標範圍內時間是評價患者血糖控制水準的新的補充指標。(B)
（3）正確掌握胰島素注射方法，關注注射治療所引起的硬結、脂肪增生與萎縮。(B)
（4）應用胰島素泵可以改善血糖控制，但需對患者及家屬進行胰島素泵知識教育，以避免胰島素泵相關併發症。(B)
16.1 血糖監測
血糖監測技術包括自我血糖監測、CGM、糖化白蛋白和HbA1c等。
HbA1c是臨床上用以評價長期血糖控制狀況的金標準，是調整治療方案的重要依據。對於HbA1c未達標的患者，建議每3個月檢測一次。一旦達標後，可每6~12個月檢測一次。但HbA1c也存在一定的局限性，如難以反映血糖波動，無法捕捉低血糖事件等。建議胰島素治療的老年糖尿病患者進行自我血糖監測，基本監測點為空腹和三餐前，以瞭解患者的血糖基線水準，如患者存在夜間低血糖風險，建議根據情況加測睡前和夜間血糖，對於口服降糖藥治療且血糖控制平穩的患者無需頻繁監測血糖。
在老年糖尿病患者中，佩戴CGM能進一步改善HbA1c，同時降低血糖變異性，而不增加低血糖風險[321,322]。T1DM患者胰島功能差、血糖波動大，更可能從CGM中獲益。建議臨床醫師結合患者的血糖情況、認知水準、行動能力、經濟情況等進行綜合評估後提出是否佩戴CGM的建議。在使用基礎胰島素的老年T2DM患者中，使用CGM的患者較傳統指血檢測的患者TIR增加，其獲益與年輕患者一致[323]。
TIR是指24 h內葡萄糖在目標範圍的時長或所占的百分比，成人糖尿病患者中TIR的血糖範圍一般界定為3.9~10.0 mmol/L，但尚缺乏針對老年糖尿病患者的研究。近年來國際共識推薦TIR可作為成人T1DM和T2DM血糖控制情況的評價指標，同時TBR和TAR也可以作為評價治療方案的有效參數。我國的研究表明，在T2DM中TIR獨立於HbA1c與糖尿病微血管併發症相關(患者平均年齡60.4歲)[324]，與心血管死亡、全因死亡相關(患者平均年齡61.7歲)[325]。在老年糖尿病的管理中，TIR也可以作為評價血糖控制水準的補充指標，但尚需針對老年糖尿病患者的研究證實。TIR目標的確定需考慮老年糖尿病患者的個體化差異和低血糖風險，並有待進一步的循證醫學證據明確。研究顯示，在T1DM中TIR與TAR相關性強，但與TBR相關性弱，對於使用自動胰島素給藥系統的老年患者，應優先考慮降低TBR以減少低血糖風險[326]。除了影響血糖控制外，CGM對老年糖尿病還具有其他獲益，例如患者可以與家人或其他照護者持續分享血糖結果;減少指血血糖檢測次數，尤其是對於有身體殘疾、認知障礙或視力障礙的患者;對於低血糖覺察能力降低或受損的患者，CGM可以幫助患者覺察低血糖[327]。
16.2 注射技術
正確的皮下胰島素注射技術包括每次注射後更換針頭、選擇合適的部位注射、輪換注射的部位、適當護理注射部位以及避免肌肉注射。推薦注射部位包括腹部、大腿、臀部和上臂。長期在同一部位進行注射可能導致局部脂肪肥大或脂肪萎縮[328]，需定期並輪替變換注射部位。中國ITIMPROVE研究對中國糖尿病患者、醫師和護士的問卷調查顯示，34.7%患者出現注射部位脂肪增生，針頭重複使用以及注射部位輪換不當可分別使脂肪增生風險增加3.15倍和1.27倍，同時也增加HbA1c達標的風險[329]。
老年糖尿病患者如果存在癡呆、視力喪失、神經病變、活動能力差、手指靈活性差等情況，在進行胰島素注射時出現遺漏注射、錯誤注射的風險增加，醫師也無法準確瞭解患者胰島素的實際注射情況。隨著胰島素注射筆的不斷改良，更多的功能已被開發並應用。記憶功能可記錄上次胰島素注射的劑量和注射時間，幫助提高胰島素治療的依從性[330]。依託具有可連接功能、支持近距離無線通信的手機等智能設備進行連接，可以將胰島素注射記錄傳輸到智能手機等設備並通過應用程式生成可視化註冊日誌並分享。一項前瞻性臨床研究提示，可連接胰島素筆能顯著減少43%的胰島素注射遺漏，提高TIR，降低TAR和TBR[331]。
無針注射技術是《中國糖尿病藥物注射技術指南》推薦的注射方法之一，能緩解患者對傳統有針注射筆的恐針心理，降低注射痛感，從而提高患者依從性，改善血糖控制[332]。此外，無針注射可減少有針注射相關的不良反應，如皮下硬結、脂肪增生或萎縮，並減少了胰島素的用量。有條件時可用於健康狀態為良好(Group 1)和中等(Group 2)的老年糖尿病患者。但無針注射的操作相較於胰島素筆注射複雜，需經專業人員指導，熟練掌握操作方法後方可自行注射。對於無法自行完成注射操作的患者，需教育患者家屬積極協助或選用其他的注射方式。
16.3 胰島素泵
胰島素泵是採用人工智慧控制的胰島素輸送裝置，可以連續進行皮下胰島素注射，最大程度模擬胰島素的生理分泌，以幫助管理血糖。對於老年糖尿病患者，尤其是T1DM，如採用多針胰島素皮下注射治療血糖波動大、低血糖風險高，建議試用胰島素泵。採用多針胰島素皮下注射難以精確調整胰島素用量的患者也可考慮應用胰島素泵。在老年T2DM患者中，有研究提示，相較於多針胰島素皮下注射，使用胰島素泵可以有效控制血糖，安全性和患者滿意度良好[333]。有研究證實在平均年齡大於60歲的T2DM患者中應用自動胰島素輸注系統的安全性和有效性[334]。
認知能力下降、視力下降、手指靈活性下降、無他人協助、缺乏胰島素泵的知識等均可能是老年糖尿病患者使用胰島素泵的限制因素[335]。臨床醫師需結合患者的個體情況決定是否採用胰島素泵治療，並對患者及家屬進行胰島素泵知識的充分教育，包括胰島素泵的設置、報警的處理、潛在的併發症等。應建立良好的協助模式，在患者的胰島素泵需要調整時能被快速有效地處理，以免出現胰島素泵相關的急性不良事件。
17 老年糖尿病與中醫藥學
糖尿病屬中醫“消渴病”範疇，我國傳統醫學治療歷史由來已久。中醫認為，糖尿病的基本病機為陰虛燥熱，因具有口幹多飲、多食易饑、小便頻數的臨床特點，分別涉及肺、胃、腎等病位，其治療相應可分上、中、下三消論治。中醫藥在糖尿病及其併發症的治療中有一定效果。由於老年患者常伴器官功能衰退，多種併發症和合併症並存，中西藥物使用情況複雜等多重因素，因此，需要在專業中醫指導下接受中醫、中西醫結合治療，並且在治療過程中注意用藥的安全性。
Appendix 1 ADL Scale
| 日常生活活動 | 自理 | 依賴 |
| 進食 | ||
| 洗澡 | ||
| 穿著 | ||
| 如廁 | ||
| 轉移 | ||
| 大小便控制 |
ADL（activities of daily living）：日常生活活動能力。ADL損傷數量： 個(對上述六項活動進行評估，如一項無法自理，需依賴他人，則為一項損傷，如此計算損傷數量總數)
附錄2 IADL量表
Appendix 2 IADL Scale
| 工具性日常生活活動 | 獨立完成 | 依賴他人 |
| 使用交通工具 | 能獨立坐公車、開車或打車或在他人幫助下坐公車 | 僅在他人陪伴下打車或從不離開家 |
| 做飯 | 能獨立做飯 | 需別人準備原料自己能做
飯或需別人準備、做飯 |
| 服藥 | 能在正確時間服用正確劑量 | 需別人把藥準備好自己服用或不能自己服藥 |
| 洗衣 | 能洗自己所有的衣物或洗小的衣物 | 所有衣物必須由別人洗 |
| 打電話 | 能接能打，或能打熟悉的電話或能接不能打 | 不能用電話 |
| 理財 | 能獨立處理財務包括銀行業務或者能自己購物但在銀行需有人幫助 | 不能管錢 |
| 購物 | 能獨立購買所有東西 | 能獨立買小的東西或購物需人陪同或不能自己購物 |
| 做家務 | 能做獨立各種家務或能做輕 的家務，或能做輕的家務但做的不好或需要人幫助 | 不能做家務 |
IADL（instrumental activities of daily living）：工具性日常生活活動能力。IADL損傷數量： 個(對上述八項活動進行評估，如一項無法獨立完成，需依賴他人，則為一項損傷，如此計算損傷數量總數)