摘 要：
痛風是一種與高尿酸血症、尿酸鹽沉積密切相關的進展性代謝疾病，難以根治。 本文針對中西醫結合診治痛風的研究進展進行綜述，並透過該院3例典型病例，總結中西醫結合治療痛風的流程與經驗，以期為痛風的臨床診治提供參考。
痛風是嘌呤代謝失調引起的一種以高尿酸血症和關節炎為特徵的代謝性疾病，常見類型包括急性痛風性關節炎、痛風石形成、慢性痛風性關節炎等，早期臨床表現為關節疼痛 、腫脹，嚴重時可導致殘障及腎衰竭。 西醫治療痛風主要採用抗發炎、降尿酸藥物，雖能緩解疾病症狀，但不良反應較多。 中醫在痛風治療上有獨特優勢，可採用內服、燻洗、針灸等多種手段，安全有效，病人接受度較高。 中西醫結合治療痛風可標本兼顧，優勢互補。 基於此，本文總結中西醫結合治療痛風的經驗，並分析典型個案診治過程，以期為痛風的臨床防治提供參考。
1、西醫對痛風發病機轉的認知及藥物治療
1.1 發病機制
西醫認為，痛風的發病與代謝、發炎、免疫、遺傳等因素均有關聯[4]。 高尿酸血症被認為是痛風發作的基礎，而身體尿酸水平升高與嘌呤代謝、排泄異常有關。 人體內80%以上的尿酸源自於內源性核苷酸的分解，先天性尿酸酶缺陷可引起原發性高尿酸血症；而過多攝取海鮮、動物內臟、肉湯等高 嘌呤食物，則會引起外源性尿酸增高。 另外，腎小管對尿酸鹽的清除率下降和重吸收增多，也會造成高尿酸血症。 身體尿酸濃度過高時，尿酸鹽結晶沉積於骨關節和皮下組織可引起痛風發作。
1.2 藥物治療
1.2.1 抑制尿酸生成藥物
抑制尿酸生成藥物主要有別嘌醇、非布司他和托匹司他。 此類藥物透過阻止黃嘌呤氧化酶的形成，減少次黃嘌呤和黃嘌呤向尿酸轉化，最終降低尿酸水平。 然而，別嘌醇可導致皮疹、剝脫性皮膚炎等不良反應，托匹司他可導致肝損傷，而安全性較高的非布司他也因價格昂貴導致臨床應用受到一定限制。
1.2.2 促尿酸排泄藥物
促尿酸排泄藥物主要有丙磺舒、苯溴馬隆及雷西納德。 此類藥物透過抑制尿酸轉運體1(URAT1）和葡萄糖轉運蛋白9(GLUT9）的活性，減少腎小管對尿酸的再吸收，進而促進尿酸排泄，但苯溴馬隆肝毒性較大，雷西納 德可導致腎損傷，而丙磺舒可導致骨髓抑制。
1.2.3 抗發炎藥物
目前臨床上緩解急性關節疼痛、腫脹的藥物包括非類固醇抗發炎藥物（吲哚美辛、雙氯芬酸、依托考昔等）、秋水仙鹼、糖皮質激素等。 此類藥物透過抑制前列腺素的生成來控制發炎反應，緩解痛風急性症狀，但可能引發消化道不良反應，無法長期使用。
2 中醫對痛風病因病機的認識及治療方法
2.1 病因病機
中醫對於痛風病最早的記載是基於關節病變，後來再依症狀特徵歸屬於「麻痺證」範疇。 《黃帝內經·素問·麻痺論》中記載：「風寒濕三氣雜至，合而為麻痺也。其風氣勝者為行癱瘓，寒氣勝者為痛麻痺，濕氣勝者為著癱瘓也 ”，提出外邪是“麻痺”的病因。 元代朱震亨在《格致餘論》中首次提出了「痛風」的病名，並總結了「痛風」的症狀特徵、病因病機、診治方法，指出感受外邪、先天體虛是痛風的關鍵病因。 明代張景岳《景岳全書·腳氣》中記載：「外是陰寒水濕襲人皮肉筋脈，內由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結，鬱而化熱，停留肌膚… ……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。」亦指出外邪及內因是其關鍵病因。
現代中醫專家認為，本虛標實、先天稟賦不足、脾腎功能失調為誘發痛風的內因；風寒、濕熱等外邪入侵及過度勞累等為誘發痛風的外因。 此外，熱毒、痰濁、瘀血也是導致疾病反覆發作的重要影響因素。
2.2 中醫治療痛風的方法
2.2.1 分期論治
痛風病程長且容易反覆發作，臨床分期包括急性發作期、慢性緩解期和間歇期，許多中醫學者主張分期論治。 痛風急性發作期起病急，關節疼痛劇烈、腫脹明顯，兼發熱口渴、小便黃、舌紅苔黃、脈弦滑數，此期強調透髮伏邪，治療以“清熱利濕洩濁” 為主，「治其標」為原則。 慢性緩解期患者關節疼痛時有反复，時輕時重，多數患者又因飲食不節致內生痰濁，部分可見痛風石，此期治療以「健脾益腎化濕」為主，「治 其本」為原則。 間歇期患者稍有關節腫痛或無明顯症狀，此期強調降尿酸，以化濕利水為主，根據「濕從小便出來」予以利尿藥物，以達到促進尿酸排泄的目的，同時囑咐患者保持良好 的生活方式，適當鍛煉，減少高嘌呤飲食的攝取。
2.2.2 中藥外治
臨床上常用的中藥外治法有中藥燻洗、貼敷、灌腸、溻漬等。 中藥熏洗是指將中藥煎煮後趁熱在患處熏蒸淋洗，熱力和藥力透過皮膚和黏膜作用於機體，可使腠理疏通、脈絡調和、氣血流暢，達到活血化瘀、祛風除濕 、通絡止痛的效果。 中藥外敷是指將中草藥或中藥散劑與適當的賦形劑調敷於患處或穴位，透過皮膚滲透吸收進入體內，可發揮抗發炎、止痛等功效。 中藥灌腸可使藥物在直腸黏膜被吸收，能減少肝臟的首過效應，提高生物利用度，也能促進尿酸排泄。 中藥溻漬是將中藥煎煮濃縮後用毛巾浸濕藥液熱敷，還可藉助中頻脈衝治療儀標靶給藥，以發揮消炎、鎮痛、消腫的作用。
2.2.3 非藥物治療
針刺是中醫治療痛風性關節炎的常用方法，有驅寒散邪、消腫止痛、疏經通絡的作用，可合併艾灸、放血療法提高抗發炎、止痛效果。 針刀是一種介於保守治療和手術之間的療法，可鬆解粘連，清除尿酸結晶，改善軟組織攣縮，促進發炎消退，減輕關節疼痛，但此方法有一定創傷性。 而微創針刀鏡可在關節鏡下精準分離沾黏、清理關節沉積物，具有創口小、恢復快、安全性高等優點。
3 典型病例分析
病例1：吳某，男，43歲，主訴：2022年6月7日進食海鮮後出現左膝關節紅腫熱痛，呈持續性發作，屈伸活動受限。 6月10日至本院就診，檢查發現：左膝關節腫脹明顯，皮色稍紅，皮溫稍高，屈伸活動受限，壓痛明顯，左側磨髕試驗（+），麥氏徵（+ ），雙側直腿抬高試驗及加強試驗（-），股神經牽拉試驗（-），四肢感覺、肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 左膝關節CT：左膝關節少許積液，膝週軟組織腫脹，脛骨內出現骨島，髁間嵴旁有點狀高密度影。 血尿酸476μmol/L。 舌紅、苔薄白，脈滑。 西醫診斷：（1）痛風性關節炎；（2）膝關節痛（左前內側骨關節炎）；（3）髕股關節病變（左膝髕股關節炎）。 西醫治療：依托考昔片、地塞米松磷酸鈉注射液消炎鎮痛，甘露醇注射液脫水消腫，尿酸稍偏高暫不給予抗尿酸治療。 中醫診斷：麻痺證、濕熱浸淫證。 中醫治療：中藥溻漬（伸筋草、威靈仙各15 g，炒乳香、蘇木、燀桃仁、白芷、羌活各10 g），患者因關節屈伸活動受限，再配合針刺足三里、 三陰交、阿是穴。 6月12日患者自訴左膝關節紅腫熱痛較入院前略緩解，發燒、雙下肢麻木等不適症狀消失，停用地塞米松磷酸鈉。 6月15日患者自訴左膝關節紅腫熱痛明顯緩解，屈伸活動無明顯受限，不伴隨發燒、雙下肢麻木等，未訴特殊不適。 告知患者註意事項並辦理出院。
病例2：鍾某，男，72歲，主訴：2022年7月20日無明顯誘因出現右膝關節紅腫熱痛，伴隨行走疼痛，5 d後上述症狀加重，行走困難，自述痛風病史6年餘 ，右足趾關節曾腫脹疼痛，平素未規律服藥治療。 7月30日至本院就診，檢查發現：右膝關節腫脹，皮色發紅，皮溫稍高，局部皮膚完整，無明顯皮下出血、瘀斑，觸壓痛明顯，右足背動脈搏動可捫及 ，雙下肢末梢循環、感覺及運動功能尚可，生理反射存在，病理反射未引出。 血尿酸733μmol/L。 舌紅、苔黃膩，脈滑。 西醫診斷：（1）右膝關節痛風性關節炎；（2）高尿酸血症；（3）雙膝關節退化性病變。 西醫治療：甘露醇消腫，依托考昔片、地塞米松注射抗發炎鎮痛，並搭配非布司他片和碳酸氫鈉片降尿酸治療。 中醫診斷：骨麻痺、風濕熱麻痺證。 中醫治療：此患者舌苔黃膩，濕熱較甚，口服白虎桂枝湯加減（生石膏40 g，螢薢、土茯苓各25 g，知母、車前草、蒼術、藿香、黃柏各15 g，粳米 10 g，桂枝8 g，甘草6 g），加雙柏散（大黃、側柏葉各20 g，黃柏、澤蘭、薄荷各10 g）燻洗。 8月4日患者自訴右膝關節疼痛較前明顯緩解，可緩慢行走，一般狀況良好，餘未有特殊不適，繼續目前治療，觀察病情變化。 8月6日患者右膝關節稍腫脹，疼痛明顯緩解，皮色、皮溫正常，局部皮膚完整，無明顯皮下出血、瘀斑，無明顯觸壓痛，安排出院。
病例3：汪某，男，48歲，主訴：2022年9月10日無明顯誘因出現左側胸痛，伴雙上肢麻木，無胸悶、胸部壓榨感、緊縮感，既往有痛風性關節炎、脂肪 肝、慢性胃腸炎病史。 9月21日至本院就診，檢查發現：左側膝關節明顯腫脹伴隨活動受限，皮色正常，皮溫稍高，局部皮膚完整，無明顯皮下出血、瘀斑，觸壓痛明顯，左足 背動脈搏動可捫及，雙下肢末梢循環、感覺及運動功能尚可，生理反射存在，病理反射未引出。 左膝關節磁振造影平掃：（1）左膝關節積液，淺、深筋膜及滑膜廣泛腫厚，局部滑膜結節形成，髕骨稍向腓側偏移，股骨下段及脛骨平台 局部骨質侵蝕、水腫；（2）內、外側半月板後角撕裂可能，餘半月板損傷/退化。 心電圖示：竇性心律、異常Q波、心電軸左偏。 血尿酸濃度550μmol/L。 舌紅、苔薄白，脈滑。 入院後予以心內科一級護理，持續監測心電圖、血壓及血氧飽和度，維持低鹽、低脂飲食。 西醫診斷：（1）心絞痛；（2）痛風性關節炎；（3）慢性胃炎；（4）冠狀動脈心臟病。 西醫治療：針對心絞痛予以硫酸氫氯吡格雷片、單硝酸異山梨酯緩釋片、瑞舒伐他汀鈣片口服；針對痛風性關節炎予以非布司他片降尿酸、甘露醇消腫；並 給予法莫替丁護胃、地塞米松抗發炎及依托考昔片鎮痛治療。 中醫診斷：胸麻痺心痛，氣滯血瘀證。 中醫治療：中藥外敷（黃柏4.2 g，大黃3.2 g，製天南星、薑厚樸、陳皮、天花粉、薑黃、麩炒白術、白芷各1.3 g），中藥熏洗（伸筋草、威靈仙各15 g， 炒乳香、蘇木、燀桃仁、白芷、羌活各10 g），穴位貼敷（使用冠心膏貼敷膻中、虛裡穴，藥物成分為冰片、沉香、乳香、檀香、延胡索各5 g ），配以艾灸溫經散寒。 9月22日患者自述左膝關節腫痛，伴隨活動受限，無其他特殊不適，維持目前治療，繼續觀察。 9月27日患者一般狀況良好，左膝疼痛較前明顯緩解，可自行行走，安排出院。
按語：此3例患者均以中西醫結合治療痛風性關節炎，均予以西藥依托考昔片、地塞米松磷酸鈉消炎鎮痛，甘露醇注射液脫水消腫，病例2及病例3血尿酸水平 高，予以非布司他錠、碳酸氫鈉錠進行降尿酸治療。 中醫診斷以濕熱證為主，治法以清熱除濕、通絡止痛為主，可選擇中藥內服配合外敷、熏洗、穴位貼敷、溻漬、針灸等外治方法治療，其中中藥熏洗、溻 漬等方法借助藥力與熱力，可發揮行氣活血、祛瘀、抗發炎鎮痛之效[26]。 同時結合患者俱體症狀，靈活選取治療方法，如病例1因關節屈伸活動受限，採取針刺足三里、三陰交、阿是等穴治療，可以發揮疏經通絡、止痛的功效；病例2濕熱較 甚，內服白虎桂枝湯加減以增強清熱祛濕效果；病例3因伴有胸麻痺，使用中藥冠心膏貼敷膻中、虛裡穴，配以艾灸以達到溫經通絡、祛寒除濕、 調和氣血的效果。
4 小結
痛風作為一種以高尿酸血症為主要臨床表現的代謝性疾病，西醫治療以降尿酸、抗發炎、免疫抑制為主，常用藥物有依托考昔、地塞米松、甘露醇、非布司他、 碳酸氫鈉等，具有見效快、療效好的特點，但不良反應較多。 中醫認為痛風辨證以濕熱證為主，常用的內服方劑有白虎桂枝湯加減，常用的外治方法有中藥熏洗、外敷、穴位貼敷、針灸等，具有操作方便、安全性高、辨證施 治、療效顯著等特性。 採用中西醫結合治療可發揮二者長處，西醫快速鎮痛消炎以治標，中醫辨證施治以治本，優勢互補，標本兼治。