腦膜瘤為神經系統較常見的一類良性腫瘤，與腦組織邊界清楚，起源於蜘蛛膜帽狀細胞，佔顱內腫瘤發生率的13%～26%。 目前，根治顱內腦膜瘤方法首選手術切除，但對於腦幹區域的巨大腦膜瘤，其位置深，實際手術操作中常因腫瘤包裹浸潤週邊的血管和神經，或因腫瘤侵蝕顱骨，導致手術難度增 大腫塊切除有限而無法根治，即使完全切除仍有部分患者復發。 腦膜瘤復發後再行手術以徹底清除殘餘病灶的成功率降低，復發者腫瘤惡性化可能性更高，長期預後不良。 中醫藥在腫瘤的治療上有一定優勢，可明顯緩解患者臨床症狀，減少術後復發，控制腫瘤進展，提升患者生活品質。 筆者收治術後復發性腦膜瘤1例，經中西醫結合治療後瘤體成長控制明顯，療效顯著。
1 病例資料
患者，男性，47歲，因「腦膜瘤術後1年餘，復發5個月」於2019年10月12日首診入院。 患者2018年1月因視物成雙，步態不穩，完善頭顱MRI提示岩錐區佔位，大小約1.7cm×2.8cm，考慮腫瘤性病灶。 2018年2月於北市友誼醫院進行顱底腫瘤切除手術，術後病理提示腦膜瘤。 2019年5月患者出現頭痛、嘔吐不適，複查顱腦磁振造影（MRI）明確腦膜瘤復發，先後於北京天壇醫院再行經鼻腔腦膜瘤切除術、腦室分流術。 後於外院兩次複查均提示腦膜瘤緩慢惡化。 2019年10月12日患者出現明顯頭痛，影響睡眠，伴隨頭暈，右側耳鳴及聽力明顯下降，雙下肢酸軟無力及步態不穩，咽乾口渴等，為進一步診治入住本科。 刻下症：頭痛明顯，眠差，頭暈，右側耳鳴，聽力差，雙下肢酸軟無力，步態不穩，咽乾口渴，舌質淡暗，少苔，脈沉細無力。 過去史：無慢性系統性疾病史，有顱底腫瘤切除術史、經鼻腔腦膜瘤切除術史、腦室分流術史。 身體檢查：生命徵象平穩，神誌清楚，精神欠佳，對答切題，頸軟，無抵抗，未觸及表淺淋巴結腫大，心、肺、腹查體未見明顯陽性體徵，額紋對稱，雙側 瞳孔直徑2.0 mm，對光反射靈敏，左側法令紋稍變淺，口角不偏，伸舌居中，兩側肢體肌力下降為Ⅳ級，生理反射正常，病理反射未引出。
2019年10月13日輔助檢查顯示：血液常規、尿液常規、便常規、肝腎功能、電解質、腫瘤標記均未見明顯異常。 2019年10月13日行MRI平掃+增強：右顳部呈術後改變，右側顱底部不規則佔位，考慮腫瘤殘留、復發，手術區偏右側區枕骨斜坡及基底部、右側 岩錐骨質破壞，相應區見不規則混雜等T1長T2訊號軟組織腫塊影，邊界較清，大小約2.5cm×4.1cm×4.5cm；增強掃描病灶見明顯不均勻強化，右顳葉內側及 腦橋偏上部右腹側受壓，腦實質未見明顯水腫（掃描題目右側二維碼查看圖1）。 西醫診斷：腦膜瘤二次術後。 中醫診斷：腦瘤病。 辨證為肝腎陰虛，痰瘀互結，阻塞清竅。 西醫治療：入院後給予甘油果糖氯化鈉注射液脫水降顱壓，給予銀杏達莫注射液改善腦循環，給予泮托拉唑護胃及預防壓力性消化道潰瘍。 中醫治以補益肝腎、息風滌痰祛瘀、通絡開竅為法。 基底方：山慈菇200g，醋鱉甲50g，鴉膽子7g，薏苡仁80g，焦神曲50g，醋莪術40g，鉤藤40g，海馬30g，核桃仁100g。 上方諸藥打粉後過100目篩備用。 每次9g，每日2次，沖服。 另配合中藥湯劑：茯苓20g，麩炒白術15g，女貞子15g，黃耆20g，枸杞子15g，當歸12g，川芎10g，熟地黃10g，酒萸肉15g，藁本10g，全5g，清蠍肉 半夏10g，僵蠶15g，夏枯草12g，膽南星10g，地龍10g，蜈蚣3條，天麻10g，炙甘草5g。 水煎，每日1劑，分早晚2次服用。 上方均服用14d，停7d，週期服用。
2020年1月7日二診：患者右側耳鳴，聽力稍有下降，無頭暈頭痛，無顏面癱，舌質偏淡，苔薄白略幹，脈沉細。 2020年1月9日複查MRI平掃+增強：手術區偏右側橋腦角區見一軟組織佔位性病灶，大小約2.5cm×4.0cm×4.4cm，磁振造影T1加權影像（T1WI）呈 低訊號影，磁振造影T2加權影像（T2WI）呈現高訊號影，增強後見不均勻強化，接近枕骨斜坡及基底部、右側岩錐骨質破壞，與2019年10月13日的MRI檢查結果 比較，差異不大（掃描題目右側二維碼查看圖2）。 患者腫瘤病灶控制穩定，中藥基礎方粉劑沖服不變，中藥湯劑口服以滋補肝腎為主。 湯劑處方：茯苓20g，麩炒白術15g，枸杞子15g，當歸15g，熟地黃10g，酒萸肉15g，全蠍5g，女貞子15g，清半夏10g，夏枯草12g，黃蠍5g，女貞子15g，清半夏10g，夏枯草12g，黃耆 南星10g，地龍10g，蜈蚣3條，白芍15g，桑寄生15g，醋龜甲15g（先煎），川牛膝12g，川芎10g，炙甘草6g。 水煎，每日1劑，分早晚服用。 上方服用14d，停7d，週期服用。 服藥期間避免辛辣刺激飲食。
2020年5月10日復診：患者上述諸症皆除。 2020年5月11日復查顱腦MRI平掃+增強：右顳部呈術後改變，手術區偏右側區枕骨斜坡及基底部、右側岩錐骨質破壞，相應區見不規則軟組織腫塊 影，呈混雜等T1長T2訊號影，邊界較清，大小約2.7cm×2.8cm×2.9cm，增強掃描病灶見明顯均勻強化，腦實質未見水腫，與2020年1月9日的MRI比較 ，腫塊明顯縮小（掃描題目右側二維碼查看圖3）。 患者腫瘤病灶明顯縮小，中醫基礎方及湯劑方均續二診方，維持治療，定期復診。 2020年10月23日電話追蹤：患者訴無特殊不適，並囑咐其維持中藥口服治療。
2 腦膜瘤研究進展
2.1 西醫研究現狀
腦膜瘤好發年齡為70～80歲，以女性多見，良性多見，而非典型性及惡性腦膜瘤多見於男性。 腦膜瘤一般情況下生長緩慢，早期腫瘤體積較小，多無臨床表現，難以引起患者足夠重視，而一旦腫瘤體積明顯增大時，發病多以頭痛為首見，瘤體病灶在不同位置可有不同 的臨床症狀，一般可出現視力、視野障礙，或嗅覺、聽覺障礙，或肢體肌力下降等表現。 惡性腦膜瘤中可出現大面積骨質破壞及瘤體邊緣大片水腫帶，良性腦膜瘤也可侵犯硬腦膜及顱骨，良性腦膜瘤雖生長緩慢，但同樣具有一定的復發率及死亡率。 良性腦膜瘤全切術後復發率在9%～32%，且追蹤時間越長，復發率越高。 研究提示低復發性腦膜瘤5年存活率為90%，而高復發性腦膜瘤則為57%。 有研究針對21例經保守治療的岩斜腦膜瘤患者觀察4～10年，發現76%的患者出現腫瘤生長，而其中63%的患者因腫瘤進展出現一系列神經功能症狀，整體而言腫瘤越 小，進展速度則越快。
腦膜瘤的發生及術後復發與多種因素密切相關，除性別、瘤體位置、WHO腫瘤分級之外，還有細胞增殖的相關抗原Ki-67增殖指數、磷酸化組蛋白H3(PHH3）、 血管內皮生長因子（VEGF）、基質金屬蛋白酶（MMP）、p53的表達、端粒酶逆轉錄酶（TERT）啟動子突變、DMD基因失活等。 腦膜瘤女性患者多見，可能跟黃體素受體（PR）與細胞凋亡有密切關係，腦膜瘤惡性度越高，腦膜瘤組織中表達PR量越低[4,9]。 研究顯示，PR低表現者的復發危險性大，非典型及間變型腦膜瘤多見於男性，或許與男性較高的腦膜瘤增生指數有關[10]。 黃體酮受體在腦膜瘤中有較高表達，使用黃體素拮抗劑米非司酮可在一定程度上抑制腦膜瘤的生長，延長患者存活期。 在顱內不同區域腦膜瘤中，岩斜區腦膜瘤的復發率也較高，主要與腫瘤生長位置特別密切相關，腫瘤根治性切除較困難。
WHO腫瘤分級主要將腦膜瘤分為Ⅰ級（良性）、Ⅱ級（非典型性）、Ⅲ級（惡性），常見的良性腦膜瘤分型包括移行型、纖維型及腦膜型，內皮型腦膜瘤 相較纖維型復發率較高。 研究顯示，Ki-67≥8%的WHO腫瘤分級Ⅱ級腦膜瘤患者，術後復發率高；Ki-67與病理分級有關，可作為判斷腦膜瘤惡性度、預測復發的重要指標。 此外，PHH3也是腦膜瘤的重要評估指標。 PHH3抗體可在一定程度上區分有絲分裂及細胞凋亡，使用PPH3抗體檢測能更準確反映核分裂計數。 β-連環蛋白（β-catenin）與腫瘤周圍腦水腫有關。 β-catenin蛋白表現程度與腦膜瘤級數呈負相關。 瘤周水腫是腦膜瘤術後常見的併發症，VEGF是促進腫瘤新生血管形成、導致水腫發生的主要因素，與腦膜瘤組織血管新生、瘤周水腫相關，VEGF陽性表現越高，微血管密度生成越 多，加重瘤週水腫，預後越差，故VEGF可作為評估腫瘤對腦組織侵襲及腫瘤復發的指標。 腦膜瘤病理程度越高，對骨質的侵襲性越大，VEGF的表達也越高，對於復發性和侵襲性腫瘤，VEGF途徑抑制劑具有潛在活性。
基質金屬蛋白酶-9(MMP-9）可在間變性及惡性腦膜瘤中高表達，且與腦膜瘤的惡性度及侵襲性密切相關。 有報告指出，p53蛋白免疫反應性在良性腦膜瘤復發患者的陽性率為80%，而非復發患者陽性率僅15%，提示p53對於預測良性腦膜瘤的復發性具有重要意義。 DMD基因的失活及TERT啟動子突變可作為預測腦膜瘤預後不良特徵。 NF2基因即人類22號染色體長臂上的神經纖維瘤病蛋白2基因，是一種腫瘤抑制基因。 NF2基因突變是導致神經鞘瘤和腦膜瘤發生的重要因素之一，可造成細胞生長失控而導致腫瘤發生，NF2相關腦膜瘤存在一定的家族聚集現象。
腦膜瘤的治療手段以手術切除為首選，大部分患者在腫瘤全切除術後可治愈，但對於特殊位置的腦膜瘤，如岩斜區腦膜瘤，腫瘤體積越大，腦幹受擠壓程度重 ，手術完全切除困難。 一般而言，復發性腦膜瘤的腫瘤細胞相對較活躍，瘤體生長速度較快，且有較明顯的惡性化傾向。 放射治療是腦膜瘤術後的重要治療方式，可以抑制腫瘤細胞的增生和生長。 另外，伽馬刀治療腦膜瘤也被廣泛認為安全有效，採用顯微外科手術合併立體定位放射伽馬刀可有效處理岩斜區腦膜瘤及其殘餘部分。 替莫唑胺、長春新鹼、伊立替康、阿黴素、米非司酮、生長抑素類似物、環磷酰胺、伊馬替尼、厄洛替尼、吉非替尼、PD-1抑制劑等 藥物對於腦膜瘤的治療效果有限。
2.2 中醫研究現狀
腦膜瘤可歸於中醫「腦瘤」範疇。 《靈樞‧百病始生》言：「凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積成也。」《靈樞‧海論》言：「髓海不足，則腦 轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。」腦瘤的主要發病病機為風、痰、毒、瘀、虛，以肝腎虧損為本，痰濁阻竅，毒瘀 互結為標。 歷代醫家對腦瘤病因病機的辨證及治療各有見解。 李佩文認為，腦瘤病機多為痰濕之邪結聚於腦，腦部痰、瘀、毒邪相互阻滯凝結所致，瘀阻日久成毒，瘀毒與正氣相搏而生內熱， 化熱動風，暗耗陰液，終致肝腎不足，毒邪上攻於腦而發為顱內腫瘤。 王禹堂教授認為，虛、痰、毒、瘀是腦瘤的主要病機，腦絡虛損為最終病機狀態，辨證施治需以攻毒扶正、滌痰化瘀為綱，兼顧標本，以使 患者陰陽、氣血、臟腑平衡。 岳姣姣等以解毒活血湯治療腦膜瘤患者58例，結果顯示此法可改善患者臨床症狀及神經功能缺損程度。 燈盞花素可改善腦膜瘤切除患者術後認知功能及睡眠質量，降低患者血清白細胞介素（IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。 以中藥口服合併針灸治療腦膜瘤術後患者，能明顯促進患者神經功能的恢復。 健腦化瘤湯合併化療治療腦部惡性腫瘤臨床療效確切，可明顯改善患者臨床症狀，提高其存活質量，減少其嘔吐及骨髓抑制等不良反應。 楊森等應用眼針療法及綜合復健訓練對岩骨斜坡腦膜瘤術後遺留併發症的患者進行復健治療，成效顯著。
3 小結
本案患者為岩錐區腦膜瘤，經兩次手術切除病灶後，病情短暫控制，但術後短期內復發，生活品質不佳。 筆者綜合四診，辨為肝腎陰虛、痰瘀互結證。 痰濁阻塞清竅，與瘀血互相搏結而成癌瘤，瘤塊積於顱腦，阻礙腦絡，清竅失養而致頭痛明顯；肝腎不足，陰虛津虧，故見耳鳴、 聽力下降、下肢酸軟、咽乾口渴；患者耳鳴耳聾、下肢無力、咽乾，結合舌、脈象可辨為肝腎陰虛，腎虛髓空，風夾痰上擾清竅，故見眩暈等。 治痰不離益氣健脾，腦瘤中的痰為頑痰，部分中草藥可透過血腦障壁進入腦細胞直搗病灶，特別是蟲類藥物如全蠍、僵蠶、地龍等，可搜 風通絡，解毒化痰。 本案基礎方中，山慈菇、鴉膽子清熱解毒，化痰散結；莪術活血化瘀；核桃仁、海馬調補腎臟，海馬兼有活血化瘀散結之功；脾為生痰之源， 加用薏苡仁、神曲健脾和胃滲濕，此乃運脾之法；鱉甲滋補肝腎之陰；患者咽乾口渴、少苔，加鉤藤清熱平肝息風。 整體治療以滌痰息風、祛毒化瘀、補益肝腎為原則，在此基礎上再隨證靈活加減。 中藥湯劑方中，半夏、夏枯草、膽南星清熱解毒，化痰散結；地龍、全蠍、蜈蚣、僵蠶祛瘀通絡，化痰開竅；白術、茯苓健脾益氣，利 濕消腫；天麻、藁本、川芎祛風止痛，行氣活血；黃耆、當歸補氣養陰，養血行血；女貞子、枸杞子、熟地黃、酒萸肉滋補肝腎，陰陽雙補 ；甘草調和諸藥。 諸藥合用，化痰祛瘀通絡，調補肝腎，標本兼治。 後患者復診諸症稍減，可知藥已然中的，在初診方基礎上去藁本、僵蠶、天麻，減祛風止痛之力；加白芍、醋龜甲斂陰養血，桑寄生、川牛 膝滋補肝腎，繼續鞏固治療。 三診維持二診治療後，患者臨床症狀得以明顯緩解，瘤體縮小，提示中醫藥治療腦瘤術後復發療效明顯。 整體而言，腦膜瘤治療週期長，術後短期復發者需堅持不間斷治療。 總之，中醫藥在預防腦膜瘤術後復發、控制腫瘤進展及改善病患生活品質方面療效明顯。
本文彭增福博士摘自：汪章平.中藥方劑治療術后復發性腦膜瘤驗案及文獻分析[J].中國民間療法，2022，30(08):96-100.DOI:10.19621/j.cnki.11-3555/r.2022.0832.