糖尿病是一種複雜的全身性多系統疾病, 現代醫學對糖尿病的認識已取得飛速的進展, 在治療上也取得了空前進步。糖尿病在中醫歸屬於消渴範疇, 多分為上中下三消治療。然而, 傳統“三消”辨治框架存在局限性。依此框架診治糖尿病, 就會發現諸多問題, 由此引發了我們的下列思考:在病名上, 《黃帝內經》時代提出的“消渴”、唐代甄立言提出的“消渴病”和現代糖尿病在概念上有著怎樣的涵概關係?在病因病機上, “陰虛為本, 燥熱為標”是否為糖尿病貫穿始終的核心病機?從發展階段上看, 上、中、下三消能不能代表糖尿病發展的主要階段?糖尿病的中醫治療不僅僅是方法問題, 更重要的是理念問題, 探討中醫治療糖尿病的理念對於中醫治療糖尿病的發展有著十分重要的意義。以下是筆者一些還不十分成熟的觀點, 與同道共同思索和探討。
一個核心觀點
眾所周知, 糖尿病的併發症是糖尿病致殘、致死的根本原因。在眾多的併發症當中, 大血管併發症往往出現在代謝綜合征的背景下, 同時伴有高血壓、血脂紊亂、肥胖等;而微血管併發症的出現主要是高血糖的糖毒性引起的, 是糖尿病的特異性損害。糖尿病的治療重點應放在糖尿病併發症的防治上。因此, 筆者建議將消渴病改稱為“糖絡病”。這樣既能概括疾病的病位、病性和特點, 又能指導臨床治療, 其定義為由血糖增高等因素所引起的絡脈損傷。
之所以提出這個觀點, 一是希望廣大中醫醫務工作者在糖尿病的防治上持一種積極的態度, 從發現糖尿病那一天起就關注絡脈的問題, 積極進行絡病的干預和治療。二是古代病名和現代糖尿病不相符合, “消渴”和“消渴病”都不能代表糖尿病。“消渴”是從《黃帝內經》時代就明確提出的, 其特徵是因“渴”而“消”。它所涉及的疾病範圍, 不單是糖尿病, 可能還包括了甲狀腺功能亢進和尿崩症等。“消渴病”是由唐代的甄立言提出來的, 它的特點是“尿甜”。但無論古代或近代中醫在臨證時都主要是根據“消渴”的症狀來辨證論治而不是依據“尿甜”。所以, 筆者認為“消渴”和“消渴病”在臨床實際操作層面上是一致的, 都是糖尿病中症狀表現比較典型的那一部分。而現代糖尿病, 有兩個80%值得注意:80%以上患者肥胖;80%以上患者沒有明顯的“三多一少”, 也就是說, 沒有明顯的“消渴”, 這和過去有很大不同。“消渴”是以“症”定“證”, 必因“渴”而“消”, 糖尿病是以血糖升高定“病”, 可以無“渴”, 也可以無“消”。“消渴”和糖尿病之間有交叉, 也有區別。所以, “消渴病”不能和糖尿病劃等號。
“大者為經, 支者為絡”。廣義的脈包括經脈 (大、中血管及其相關組織) 和絡脈 (微細血管及其相關組織) 。從絡脈的病變過程來說, 肥胖2型糖尿病早期即存在絡滯, 具有絡滯-絡瘀-絡閉 (損) 的病機演變發展規律。糖尿病併發症出現以前, 體內就存在“瘕聚”, 主要表現為高黏血症、微循環障礙等, 這是絡脈損傷的早期。這一期, 血液處於流動不暢的狀態, 舌脈尚難體現;絡瘀時, 血液處於瘀滯的狀態, 舌底脈絡色發紫;絡閉時, 血液有形之邪固定, 可見舌瘀點或瘀斑等多種表現。這在動物實驗中也得到了初步證實。所以用“糖絡病”來統貫整個病變過程, 更能體現中醫治療糖尿病的特色。那麼為什麼不稱作“糖脈病”呢?正如前面所說, 大血管的損傷主要和其他動脈硬化的相關因素相關聯, 所以糖尿病對於大血管病變來說不具有特異性, 只是冰山的一角, 大血管病變的預防, 更主要的是治療與代謝綜合征相關的因素, 糖尿病只是大血管病變眾多因素中的一個。所以稱為“糖絡病”更有臨床意義。
兩大主要類型
現代醫學把糖尿病分成肥胖型和非肥胖型。筆者認為中醫也非常有必要區分肥胖和消瘦 (非肥胖) , 因為現代糖尿病和古代“消渴”存在一個很關鍵的區別, 即現代糖尿病即使患病多年, 由於降糖西藥的應用, 可能仍然肥胖;古代糖尿病則不然, 不管發病時的體形是多麼肥胖, 經過“三多”之後終歸要走向“一少”的消瘦。而現在糖尿病有很多是“胖型”, 它的治療和“瘦型”是有明顯不同的。
肥胖型糖尿病的發病機制從《素問·奇病論》中可見一斑:“有病口甘者, 病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也, 名曰脾癉。夫五味入口, 藏於胃, 脾為之行其精氣, 津液在脾, 故令人口甘也。此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也, 肥者, 令人內熱;甘者, 令人中滿, 故其氣上溢, 轉為消渴。”提示消渴的一種類型為肥胖, 肥胖既是其體質特徵又是引起肥胖型2型糖尿病的根本原因。所以, 肥胖型糖尿病患者的治療應重在減肥。生活上節制飲食, 增加運動, 藥物上宜用消導、化痰、瀉下之品。近年來, 肥胖漸受關注, 筆者認為對肥胖的研究重在對其預後的判斷。基於早期判別預後, 積極干預治療的目的, 筆者提出“肥胖樹”這一概念。肥胖象一棵粗壯的樹幹, 有許多分枝, 大的分枝有兩個, 一枝是胰島素抵抗相關的疾病, 另一枝是非胰島素抵抗的疾病。胰島素抵抗枝可再分為糖尿病、高血壓、血脂紊亂等代謝障礙病。非胰島素抵抗分枝包括睡眠呼吸暫停綜合征、骨關節病、膽囊炎、高尿酸血症等。兩枝之間可能會有交叉, 但其預後迥異。
《靈樞·五變篇》曰:“五臟皆柔弱者, 善病消癉。”提示非肥胖型糖尿病的發病可能和體質有關。“夫柔弱者, 必有剛強, 剛強多怒, 柔者易傷也……怒則氣上逆, 胸中蓄積, 血氣逆留, 臗皮充肌, 血脈不行, 轉而為熱, 熱則消肌膚, 故為消癉。此言其人暴剛而肌肉弱者也。”提示非肥胖型糖尿病的發病與性格類型相關。易怒和消瘦是非肥胖型糖尿病的兩個典型症狀, 其成因可能是由於情志傷肝, 氣鬱血滯, 鬱而化熱, 消爍肌膚。消瘦是其體質特徵。此類非肥胖型糖尿病患者的治療應重在舒肝解鬱、清肝瀉肝, 同時宜加用活血化瘀的藥物。
中醫治療糖尿病不但要分清肥胖和非肥胖, 還要分虛實。從筆者所做的臨床流行病學調查資料來看, 肥胖分虛胖和實胖。古代人把肥胖分成膏人和肉人。肉人屬於現在所說的均一性肥胖 (實胖) , 而膏人比較偏重於中心性肥胖 (虛胖) 。從數據上看, 實胖約占69.5%, 虛胖約占30.5%。實胖患者的特點是肩寬背厚, 體力較好, 腹部比較堅實;另一類虛胖, 特別值得我們注意。這類患者比別人吃得少卻比別人胖, 其數量大約占到臨床所見糖尿病患者的三分之一左右。實胖的治療重點是清胃消導化痰通腑, 而虛胖則要加強運化, 益氣健脾, 化痰利濕。
消瘦從類型上看, 有實瘦和虛瘦之分。實瘦患者的特點就是我們在臨床上常說的“瘦人多火”, 需用清火的方法。有很多的兒童1型糖尿病和成人晚發1型糖尿病患者是屬於這種實瘦型的。虛瘦患者的特點是體力比較弱, 往往是從肥胖的2型糖尿病轉變而來, 經過長期的節食慢慢消耗而變瘦的, 在糖尿病中、後期經常可以見到。這種情況就需要健脾、加強運化, 增強體力, 甚至需要增肥。
三大醫學思想
生態大系統醫學思想、個體化醫學思想和未病醫學思想是中醫的特色和優勢, 運用這三大醫學思想指導糖尿病的治療有十分重要的意義。
生態大系統醫學思想指對糖尿病要有一個整體的認識, 也就是要有“時”、“空”觀。從時間上看, 一方面要考慮到現代糖尿病與古代消渴有很大不同, 古今異軌, 不能簡單地套用古代對消渴的認識來治療現代的糖尿病。另一方面在病程上糖尿病有自身的演變規律, 對於處在不同階段的糖尿病患者, 他們的中醫辨證治療完全不同。從空間聯繫上看, 要考慮到:①病與病之間的關聯:糖尿病與其他疾病的關係, 分清原發和繼發性糖尿病;糖尿病與動脈硬化的其他危險因素的關聯;糖尿病大血管損害和各個臟器之間的關聯;糖尿病微血管損害與各個臟器之間的關聯;糖尿病大血管與微血管損害之間又有什麼樣的關聯;②要考慮到疾病和人, 人和環境之間的相互關係等等, 這些都值得我們去研究和探討。
個體化醫學思想強調的是中醫在治療疾病上辨證施治的個性化。糖尿病患者之間有較大的個體差異, 要考慮諸多問題:發病是遺傳因素為主還是環境因素為主;是原發, 還是繼發;是1型, 還是2型;是胖型, 還是瘦型。在治療上, 不同的患者對藥物反應性也是不同的:有的胰島素抵抗明顯, 有的繼發性磺脲類藥物失效很早出現。還要考慮發展階段不同, 證候類型不同等等問題。運用具有中醫特色的個體化治療是我們提高臨床療效的一大法寶。
未病醫學思想就是治療上的前瞻性:這裏筆者提出糖尿病防治的前移和旁擴這一觀點。所謂“前移”是指在疾病的全過程中重視預防:從提倡飲食文明、健康生活方式起預防肥胖;從肥胖階段預防糖尿病前期——IGT的發生;積極對IGT進行干預防止2型糖尿病發病;從發現糖尿病起著手併發症的預防。即潛證與可預見證的提前干預。所謂“旁擴”是指全方位的思考, 面對顯證能想到其他的潛證。比如眼底有病變, 應“觀一葉而知秋”, 要想到其他微血管病變可能, 如腎臟、神經、皮膚、肌肉甚至心臟的微血管也可能存在損害。看到了肥胖, 就要想到血壓、血脂、血糖的問題;看到了糖尿病出現, 就要想到下麵很可能就要出現高血壓、高血脂等等。
四大發展階段
在多年的臨床和科研中發現, 肥胖2型糖尿病的演變過程可分為鬱、熱、虛、損四大階段, 筆者以春、夏、秋、冬來比喻。
鬱的階段, 筆者把它比作“春”, 代表疾病的早期:其核心病機多是六鬱和絡滯。六鬱是以食鬱為核心而形成的氣鬱、血鬱、火鬱、痰鬱、濕鬱的病理狀態。絡滯由食、氣、火、痰、濕五鬱的病理產物和早期血鬱交互作用而形成, 在糖尿病早期即存在。
熱的階段, 筆者把它比作“夏”, 代表疾病的發生:表現為易怒口苦 (肝) 、消穀善饑 (胃) 、便秘 (腸) 、大渴引飲 (肺) 。
虛的階段, 筆者把它比作“秋”, 代表疾病的發展:主要表現為陰陽氣血的虧虛, 臨床常表現為虛實夾雜, 治療上當虛實兩顧。
損的階段, 筆者把它比作“冬”, 代表疾病的終末:糖尿病後期, 諸虛漸重, 脈損絡瘀益顯, 大、小、微血管都可能出現病變。
在糖尿病辨證的時候，必須首先分清目前疾病處在哪個階段, 然後再考慮它的治則;在治療這個階段的同時, 還要顧慮到下一個階段, 提前干預。另外, 筆者在科研中發現鬱、熱、虛、損四階段的發展變化與β細胞功能的演變之間有密切關係。筆者對β細胞的損害做了一個發展階段的分析, 把其損害的過程分成β細胞的代償期、輕度失代償期、嚴重失代償期和失代償伴結構損害期, 經驗證, 這與 “鬱、熱、虛、損”的糖尿病自然病程是非常類似的。
五大重要治則治法
筆者在臨床實踐中總結出五大治則治法, 在臨床應用中取得了較好的臨床療效, 願與同道分享交流。
“苦酸制甜”治其標：此法直接針對高血糖。糖是甜味, 甜之對立為苦, 甜之中和為酸。苦能泄熱, 苦能燥濕, 苦能堅陰;酸能收斂, 酸能軟化, 酸能解脂。苦酸配伍, 泄熱毒, 斂氣陰。所以筆者提出在降糖選方用藥上要“苦酸制甜”：
苦藥以三黃湯為基礎, 還可酌加龍膽草、苦參、苦丁茶、山梔子等。黃連清胃熱, 黃芩、龍膽草清肝熱, 黃柏清腎熱, 大黃、芒硝清腸熱。可根據熱之部位、毒之盛衰而酌用苦寒藥。
酸藥可選擇烏梅、石榴皮、白芍、酸棗仁、山茱萸等。
“釜底抽薪”清熱源：此法基於陰由熱耗, 氣由熱損論。臨床經常遇到這樣的病人, 長期服益氣養陰之藥效果不顯。查其辨證無誤, 病人確有倦怠乏力, 口幹口渴等氣陰兩虛之證, 為何無效?蓋因熱未除故也。飲食不節則生胃熱;情志不遂則生肝熱;飲酒之人助陽生熱;慢性感染之人則生毒熱;便秘之人則生腸熱等等。熱耗氣, 熱傷陰, 熱邪不去, 氣陰安得複常?故治病必求其本。治療的整體原則是有熱必清, 故臨證須詳審熱源, 有熱當先清熱, 熱清氣陰自生。用玉女煎之石膏、黃連配青黛、連翹清胃熱;瀉肺散、清氣化痰丸之黃芩配石膏、桑白皮清肺熱;當歸蘆薈丸配夏枯草、黃芩清肝熱;增液承氣湯清腸熱;大柴胡湯清肝胃腸熱並存。在此基礎上酌用黃芪、太子參、南沙參、天花粉等益氣養陰, 配石榴皮、烏梅、白芍以斂氣斂陰, 往往收效甚佳。
“辛開苦降”暢氣機：辛開苦降法, 亦稱辛開苦泄法, 是在中醫四氣五味藥性理論指導下, 運用辛溫和苦寒兩種不同性味的藥物巧妙配伍, 治療疾病的一種獨特方法。《素問·陰陽應象大論》提出了“氣味辛甘發散為陽, 酸苦湧泄為陰”。《素問·至真要大論》雲:“陽明之複, 治以辛溫, 佐以苦甘, 以苦泄之, 以苦下之”。辛開苦降法代表方藥有:張仲景的半夏瀉心湯及其類方以及陷胸湯;朱丹溪的左金丸;王孟英的連樸飲;另外, 大柴胡湯、黃連湯、梔子幹薑湯、升降散等方均蘊有辛開苦降法之意。
“糖絡並治”貫全程:糖尿病的絡脈損傷是諸多併發症的根源, 其形成和發展有著漫長的過程。治療要早期介入, 從發現糖尿病那一天起即給予活血通絡之藥, 預防併發症。筆者運用活血化瘀通絡藥:如水蛭粉、複方丹參滴丸等對糖尿病早期微血管併發症 (DR、DN) 進行干預, 結果顯示能夠預防。筆者的動物實驗證明其預防作用可使併發症出現的時間延緩一倍, 而程度減輕一半。
扶正補虛要求“衡”:筆者認為中醫學基礎理論的核心是平衡, 以平為期, 失衡即病。在糖尿病中、晚期患者治療中扶正補虛要注意病理狀態下的平衡, 不可妄補。
本文摘自中國科學院院士仝小林的論文。原文發表在：中华中医药杂志,2006,21(6):349-352