中风后肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一， 其发病率为 16%-84% ， 随着病程的延长逐
渐增高。 那么，这种肩痛是如何形成的呢？中风后的肩痛也有多种多样，其形成的机制也各不相同。具体来说，主要有以下几种机制：
1 解剖学改变
肩部浅层的斜方肌、 三角肌、 大圆肌、 背阔肌、 肱二头肌、 肱三头肌等主要行使手臂的运动
功能， 而深层的小圆肌、 肩胛下机、 冈上肌、 冈下肌等则能够维持运动时关节面的对齐， 从
而保证肩关节的稳定性， 防止软组织结构受损和疼痛。 如果这些肌肉瘫痪不能运动，会形成激痛点，引起疼痛。其次，偏瘫时肩肱节律失常直接妨碍了上肢的功能的发挥。也更易形成激痛点。
2 软组织损伤
偏瘫患者失去了正常的肩肱节律后， 肩袖更易被损伤。尤其是当患肢受到不正确处置或外力牵拉时， 甚至发生撕裂而导致肩痛。 有关研究报道， 脑卒中肩袖撕裂的发生率为 35%， 并且随年龄的增长而增加， 却与偏瘫肩痛的疼痛程度不相关。 其中大约 20%的病人肩袖和三角肌肌肉出现萎缩的病变， 导致肌力下降， 从而减轻肩部疼痛的严重程度。
其次， 中风患者由于患侧肩部的制动、 慢性损伤、 废用性萎缩、挛缩等原因， 常引起肩周肌肉、 肌腱、 滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症， 导致关节囊内外粘连， 阻碍肩部的活动。 从而形成粘连性关节囊炎。而且，它与 VAS 疼痛评分相互关联， 是肩痛的主要病因。 而反过来偏瘫肩痛也能够进一步加重病人的关节固定、 肌肉废用萎缩或肌挛缩等情况， 从而更加促进粘连的发生发展， 因此偏瘫肩痛与粘连性关节囊炎的因果关系应该是双向的。
另外， 脑卒中患者肩关节半脱位发生率为 17% ~81%。 在偏瘫 Bronnstrom Ⅰ ~Ⅱ 期， 由于患者的肌肉松弛、 肌力降低， 缺少肌肉支撑的肩部重力的作用， 或者由于早期护理的姿势、 功能训练和搬动不恰当， 破坏了前述正常的肩肱节律， 导致肩周软组织的牵拉， 从而引起中风后的肩痛。 此时肩部抵抗外力的能力降低， 尤其是上肢处于外展、 外旋位时， 更容易造成肩部的软组织损伤。
3 肌张力异常
中枢神经系统病变导致的运动控制受损反映出来既是肌力的变化， 包括肩部肌肉肌的痉挛和软瘫状态。 肌痉挛导致肩部的僵硬， 常伴有肢体酸胀疼痛、 关节挛缩、 畸形等， 使患者的运动能力受损， 影响康复治疗。 大量的研究提出， 肩部肌肉特别是肩胛下肌的痉挛可能是偏瘫肩痛的原因之一。 肩胛下肌的痉挛会使手臂固定于内旋位， 此时在肌肉附着点处可受牵拉而产生疼痛。 研究发现，肩痛患者在行肩胛下肌神经阻滞术后， 由于肌肉麻痹， 可以使肩部的疼痛减轻， 上肢的屈曲、外展及外旋度均发生快速而明显的改善。
其次，肌松弛导致的肩痛属于“软瘫”性疼痛。 在偏瘫的弛缓性瘫痪期， 患者肌张力降低， 肌肉松弛， 肩部失去了正常肩部肌肉对关节的保护作用， 因此肩关节抵抗不了手臂重量的引力或被动体位的牵拉作用， 导致肩关节囊、 喙肱韧带和周围软组织过度拉伸损伤， 刺激周围丰富的神经感受器而引起肩痛。
4 神经系统病变
偏瘫患者臂丛神经的受卡压，导致神经传导障碍，继而引起局部炎症水种，神经在其走行上受压或反复摩擦， 引起神经的供血障碍， 甚至发生脱髓鞘改变。这可能与肩痛的发生相关。
另外，脑卒中患者常出现 肩手综合症，又称反射性交感神经营养不良综合征或复杂性区域疼痛综合征I型， 常在脑卒中后3个月 内发生。 患者患侧发生上肢肩、 手、 腕的疼痛， 往往伴有肩部的活动受限，以及血运障碍导致的手背部甚至上肢皮肤发红、 发绀、 皮肤温度增高、 肿胀等， 重者可出现关节僵直， 皮肤及肌肉萎缩， 是脑血管病偏瘫的常见并发症。 一般认为，这可能是局部的神经源性炎症能够导致周围神经的敏感性增高而导致的。其次，在肩手综合症患者中出现脑组织的异常病例变化， 包括右侧脑岛、 正中前额叶皮层以及伏隔核的灰质均出现萎缩性改变， 并且这种病理变化与肩痛的强度和持续时间有关。
此外，中枢神经系统除了在前述的肩手综合症中发挥的作用外， 还可能导致肢体的感觉障碍、 卒中后中枢痛和中枢性痛觉过敏等， 从而在偏瘫后肩痛中发挥了一定的作用。 感觉障碍是脑卒中后的常见症状， 具有病程长、 疗效差、 见效慢等特点。 研究显示， 无论中风患者是否合并有肩痛， 肢体感觉障碍的发生率均高于健康对照者。而中风合并肩痛患者患侧上肢的冷感觉要差于非肩痛患者。卒中后中枢痛可由神经感觉通路上包括延髓、 丘脑和大脑皮层的各水平病变引起， 是脑卒中患者常见的后遗症。
中风后发生肩痛的患者丘脑可发生神经胶质的变化和重构。由于受累躯体部分的疼痛或感觉异常往往与脑血管病灶的定位一致， 并且患者往往合并有肌肉骨骼、 外周神经性和痉挛性的疼痛， 很难把卒中后中枢痛从其他肩部疼痛的病因中区分开来。 中枢敏感化在肩痛的发生发展中也具有重要的作用， 在传入信号正常或低于最低疼痛阈值的基础上， 疼痛神经的传入增加或中枢神经元的兴奋性增高导致痛觉过敏。 因此，中风后慢性肩痛可能与广泛的中央过敏有关。
5 小结
偏瘫肩痛的发病与肩袖病变、 节囊炎、 肩关节半脱位、 肩部肌肉的痉挛或松弛状态有关，也可能由肩手综合症所引起。 此外，外周和中枢神经系统的病变也参与了脑卒中后肩痛的发生发展。