摘 要：
2020年數據顯示，乳癌已取代肺癌成為全球發生率最高的惡性腫瘤，華人女性乳癌發生率亦居我國女性惡性腫瘤首位，並呈逐年上升趨勢。目前乳癌的治療大部分採用以手術為主的綜合治療，而乳癌術後上肢淋巴水腫(breast cancer related lymphedema, BCRL)這一併發症的發生率較高，一旦發生嚴重影響患者日常生活和身心健康。中醫治療乳癌術後上肢淋巴水腫常採用辨證論治，內外結合之法，與西醫主導的綜合消腫療法(comprehensive detumescence therapy, CDT)有協同增效作用。透過檢索查閱近五年來中醫治療乳癌術後上肢淋巴水腫研究進展相關文獻進行綜述，為後續中醫臨床研究提供參考。
2020年數據顯示，全球女性發生率最高的惡性腫瘤是乳癌，中國乳癌發生率居女性惡性腫瘤首位，且呈逐年上升之趨勢[1]。乳癌的治療方法由傳統的單一手術切除發展到現在以手術切除為主，標靶治療、放療、化療、等MDT((multidisciplinary team)模式[2]。隨著手術的大量開展，發生BCRL這一併發症的患病族群也在增多，特別是乳癌根除術加腋窩淋巴結清除術和前哨淋巴結切片術後。病例，以諾曼問捲和臂圍測量的方法，結果顯示乳癌術後上肢淋巴水腫發生比例約為25.0%。術後上肢淋巴水腫的發生[3]。治療(CDT)為主，藥物、侵入性手術等治療方法為輔的綜合治療方案[6]。
1 乳癌術后淋巴水腫的中醫病因及病機
此病中醫屬「水腫」範疇，伴隨肢體條索及硬物，則屬「脈化」範疇。林毅教授認為：此病的原因是手術時損傷脈絡，致氣血損耗。正虛者更虛……氣血運作不暢，故而容易造成外邪反覆入侵，導致水腫加重[7],內因外患所以導致上肢淋巴水腫發生。樓麗華教授[8]從以下三個面向闡述了此病的中醫病因病機，包括氣虛血瘀、肝鬱脾虛和熱毒陰虛。首先，氣虛血瘀是本病發生的根本。由於乳癌患者大多由氣血兩虛所致，手術創傷導致脈絡……溢於肌膚而生水腫。 《醫林改錯》[9]指出：「元氣正虛…血管無氣，必停留而瘀青。」也闡述了氣虛易致血瘀濕滯這一觀點。其次，肝鬱脾虛也是術後患者常見的原因之一。情志不暢易導致肝鬱氣滯…水濕流於肌膚之間而腫脹。 「諸濕腫滿皆屬於脾臟」[10]此理論充分說明了脾虛而致濕的病因病機。最後，熱毒陰虛也是術後放射治療導致淋巴水腫發生的原因之一。中醫認為放射線為熱毒至盛之物…脈絡損傷等病理因素。綜上所述，樓麗華教授從氣虛血瘀、肝鬱脾虛和熱毒陰虛三個面向探討了乳癌術後水腫的病因病機。這些觀點對於深入理解本病的中醫治療具有重要意義。
2 乳癌術后淋巴水腫的辨證分型
林毅教授將本病分為4種證型，即蘊濕型、脾腎兩虛型、氣虛血瘀型及濕熱壅盛型，並提出了相應的辨證施治方法。
2.1 蘊濕型
表現為面色淡白、萎黃，神情疲憊，食慾不振，大便稀溏或排便無力，肢體腫脹，局部皮溫不高。舌頭淡胖、邊有齒痕、苔薄白。患側脈象難以觸及，健側脈象沉細。
2.2 脾腎兩虛型
證候特徵是患者形寒肢冷，面色無華，腰膝酸軟，少氣懶言，夜頻多，大便稀溏。患肢凹陷水腫，皮膚緊繃，膚色蒼白，觸之發涼。舌頭淡胖，苔白，脈沉細。
2.3 氣虛血瘀型
證候特徵是患者面色無華或萎黃。神疲懶言，患肢腫脹，重者按之韌如橡皮。舌淡紫，苔薄白，脈沉澀無力。
2.4 濕熱壅盛型
證候特徵是患者潮熱顫紅，口渴咽乾、身痛。患肢紅腫熱痛，可見大片紅斑，伴隨口乾口苦等證。舌紅，苔黃膩，脈數。
3 乳癌術後上肢淋巴水腫中醫治法
3.1 內治法
基於上述病因病機分析，中醫認為，乳癌多因情誌內傷，正氣不足，外邪入侵故而發病，手術及放化療等治療導致術後氣虛血瘀，脾腎兩虛，治療以益氣活血、健脾通絡、溫補腎陽、利水消腫為法。
3.1.1 益氣通脈
利水消腫法 孫音樂等[11]採用隨機對照研究，以奧司明錠合併手法引流治療為對照組，觀察組則加用中藥益氣活血消腫湯進行治療。組方：黃耆20 g, 路路通15 g, 桑枝15 g, 當歸10 g, 澤瀉10 g, 絲瓜絡15 g, 桂枝12 g, 桃仁10 g, 紅花6 g, 王不留行10 g薏苡仁20 g。每日 1 劑，分早晚 2 次口服，每次 200 mL,連續治療1個月。 2組都連續治療1個月。結果顯示中醫臨床症狀改善方面，生活品質方面，觀察組優於對照組，益氣活血消腫湯可減輕上肢水腫，緩解疼痛且安全性可靠。陽婷等[12]採用隨機對照試驗觀察37例入組病例。對照組採用常規治療方法，包括手法淋巴引流和穿壓力袖套。而試驗組則以加用益氣活血法進行治療，使用自擬的黃耆桂枝五物湯加減進行內服及外敷治療。此方劑的組成包括：黃耆30 g, 桂枝10 g, 川芎10 g, 赤芍10 g, 水蛭10 g, 當歸10 g, 澤蘭10 g, 薑黃10 g, 桑枝15 g。除了內服之外，還將藥渣再煮取汁後熱敷患肢，每次30 min, 每天1次。治療週期為7 d為1個療程，共兩個療程。經過治療，試驗組的患肢週徑變化、中醫症狀積分、KPS評分整體優於對照組，療效更為顯著。結果顯示益氣活血法在某種程度上起到了積極的治療效果。付亞斐等[13]在隨機對照試驗中，60位乳癌術後患者分為2組，對照組及實驗組，每組各有30名患者。對照組採用乳癌術後預防淋巴水腫的常規護理，而實驗組則在此基礎上，採用了益氣通脈利水方的治療。 (自擬方：黨參20 g, 地龍15 g, 車前子15 g, 茯苓15 g桂枝10 g, 雞血藤10 g, 紅花15 g, 桑枝10 g, 桃仁15 g, 甘草10 g, 黃耆15 g, 益母草10 g, 豬苓15 g)。觀察2組術後上肢淋巴水腫發生率，上肢功能、疼痛程度，生活品質及治療不良反應發生率。結果顯示治療組上肢淋巴水腫總發生率為6.67%,低於對照組的 26.67%。治療組的上肢VAS評分和DASH評分均明顯低於對照組，顯示治療組的治療方法在緩解疼痛和改善上肢功能方面具有顯著優勢。此外，治療組在情緒功能、認知功能、社會功能、角色功能以及軀體功能評分方面均高於對照組，顯示治療組的治療方法在改善這些方面也具有顯著優勢。
3.1.2 溫陽利水法
黃仙妍[14]對自擬溫陽利水方治療BCRL患者的療效進行了研究。將60例患者隨機分為2組，觀察組實施合併用藥治療，參考組實施單一藥物治療。研究觀察合併用藥治療對BCRL患者的治療效果。經過治療，合併用藥組的患肢臂圍明顯低於單一用藥組，關節活動度明顯高於參照組，生活品質評分高於參照組。此外，觀察組的治療有效率(96.67%)明顯高於參照組(70.00%),差異顯著(P<0.05)。觀察組經治療後疼痛評分明顯低於參照組(P<0.05)。這些結果表明，合併用藥治療在BCRL患者的治療中具有顯著優勢，可以有效減少患肢臂圍，強化患者的關節活動度，減輕疼痛症狀，提高生活質量，消除負性情緒。在另一項研究中，花放[15]將50位BCRL患者隨機分為2組進行比較實驗。對照組只接受保守治療；治療組在保守治療的基礎上增加了溫陽利水方的治療。經過治療後，記錄了2組患者的上肢臂圍、症狀、體力狀態等變化情況，並根據量化評分標準進行評分。實驗結果顯示，溫陽利水方對BCRL患者的臨床症狀有顯著的改善效果。
3.1.3 健脾利水法
張曉琳[16]採用了健脾利水的方法，將48例BCRL患者進行治療觀察。治療組使用自擬消腫湯(黃耆40 g, 黨參20 g, 山藥25 g, 炒白術25 g, 薏苡仁30 g, 茯苓皮20 g, 豬苓15 g, 大腹皮10 g, 防己10 g , 白扁豆10 g, 伸筋草10 g, 螢薢10 g, 土茯苓10 g)。每日1劑藥煎成兩袋，每袋150 mL,於每日早餐後30 min溫衣。 1個月為1個療程，共服藥兩個療程。對照組採用愛脈朗(地奧司明片，J20100043,法國施維雅藥廠生產)治療，其規格為500 mg×20片/盒。對照組每日口服2片，療程為2個月。治療組和對照組的有效率分別為：86.67%、66.67%,2組間療效差異顯著。結果表明，消腫湯在BCRL治療方面臨床療效顯著。
3.2 外治法
中醫外治法常根據BCRL病程的不同階段和症狀表現，進行辨證施治。治療方法包括中藥外敷、中藥數據包、中藥熱淹包、針灸、按摩、刺絡拔罐等。這些方法在臨床上展現了顯著的療效，與西醫治療結合，起到了協同增效的作用。
3.2.1 中藥外敷法
吳玉華[17]採用防己黃耆湯化裁外敷治療，研究64位BCRL患者，隨機分組，對照組採用常規功能運動合併口服地奧司明錠治療，而治療組在對照組的基礎上，再使用防己黃耆湯進行外敷治療。評估並對照治療後2組患肢腫脹感減輕程度及上肢功能改善程度。結果表明，加用防己黃耆湯治療組能顯著改善乳癌術後氣虛血瘀型上肢淋巴水腫，並減輕上肢腫脹感。
3.2.2 針灸治療
陳倩倩等[18]對82例BCRL患者，以西藥合併溫針灸治加通絡消腫湯內服觀察治療效果。治療選取了患側臂臑、極泉、尺澤、曲池、太沖等穴位。隔日1次進行針灸治療，2週為1次療程。經過4個療程。治療組共35例患者，其中顯效21例，有效14例，無效6例，總有效率為85.36%。而對照組共23例患者，其中顯效15例，有效8例，無效18例，總有效率為56.10%。結果表明，西藥合併溫針灸治加通絡消腫湯內服治療BCRL效果優於單一西藥治療。
3.2.3 推拿治療
許曉冬等[19]利用隨機數字表法，把168例BCRL患者分為實驗治療組和常規治療組(經筋推拿聯合肌內效貼組、單一經筋推拿組和單一肌肉內效貼組),每組各42例。將四組病例治療前後進行比較分析，包括上肢功能評估量表評分變化、上臂臂圍差值變化、淋巴流量變化。研究結果顯示，經筋推拿、肌肉內效貼都能夠減輕淋巴水腫症狀。其中，聯合療法在治療效果方面效果特別突出，顯著優於其他單一治療方法。此外，此治療方法能夠顯著緩解水腫症狀，改善淋巴回流障礙，並提高臨床療效。
3.2.4 刺絡拔罐療法
劉雄偉等[20]對40例乳癌術後淋巴水腫患者進行研究，對照組患者進行了上肢功能鍛鍊操幹預，而觀察組在上肢功能鍛鍊操基礎上加用了皮下結節刺絡拔罐療法。比較2組患者的上肢腫脹程度、肩關節活動度、痛覺、肢體運動功能，結果表明，採用皮下結節刺絡拔罐法治療乳腺癌術後淋巴水腫患者可以改善患者的上肢功能和生活質量，提高治療的臨床療效。
4 乳癌術後上肢淋巴水腫中醫針灸療法小結
乳癌手術後及放療化療後，常導致患側上肢淋巴水腫此併發症。隨著乳腔鏡等微創手術的進行和手術技術的提高，此併發症的發生率有所下降。手術治療由於創傷大且容易復發，在臨床中，患者往往有抵觸心理，不願意接受。透過查閱近五年來中醫治療BCRL的文獻，中醫在治療此病方面進行了積極探索。在中醫內治法方面，主要採取了益氣活血、溫陽、健脾利水等治療方法。同時，也結合了中醫外治法，如中藥外敷、針灸、推拿等，以期獲得最好的療效，並降低復發率，從而達到降低致殘率、改善生活品質的目的。根據目前的研究顯示，在CDT療法的基礎上再配合中醫藥內服外治法，能達到協同增效的作用。然而，目前大多數研究仍局限於小範圍臨床試驗，仍需進一步探索和改進。
本文摘自：楊曉冬,金維捷,黃敏.乳腺癌術后上肢淋巴水腫的中醫治療研究進展[J].云南中醫中藥雜志,2024,45(10):92-95.DOI:10.16254/j.cnki.53-1120/r.2024.10.016.