摘 要：
睡眠障碍包含睡眠觉醒节律障碍、睡眠启动及维持障碍、过度睡眠障碍、与特定睡眠阶段有关的各种睡眠障碍。良好的睡眠对促进儿童的生长发育，尤其是脑的发育、加强机体免疫功能有着重要的意义。对儿童而言, 睡眠总量较成人更长, 睡眠对发育脑的影响较成熟脑更重要。本文归纳了儿童睡眠障碍的症状, 并总结了已知的发病机制, 以期让更多的临床工作者关注儿童的睡眠障碍, 寻找解决儿童睡眠障碍的途径。
1 睡眠障碍的分类
2014年，美国睡眠医学会修订了国际睡眠障碍分类第三版 (International Classification of Disorder, the third edition, ICSD-3) , 将睡眠障碍主要分为7类:
1) 失眠;
2) 睡眠相关性呼吸障碍;
3) 中枢障碍性嗜睡;
4) 昼夜节律性睡眠觉醒障碍;
5) 异态睡眠;
6) 睡眠相关性运动障碍;
7) 其他睡眠障碍。
2 常见临床症状及发病机制
儿童的睡眠障碍总体分为两大类, 一类是不良行为问题导致的, 一类是疾病原因导致。临床表现常与成人有所不同。
2.1 失眠
婴幼儿失眠主要为入睡困难、睡中易醒和早醒。学龄前儿童多表现为入睡困难和/或睡中转醒, 青少年期可三种形式共存。主要发生原因:
1) 不良入睡方式:婴幼儿入睡困难多与家长抚养不当有关, 如拍抱入睡、奶睡、陪睡等。儿童养成习惯后, 半夜醒来时会期待以同样方式入睡, 被称为睡眠联想 (sleep association) , 是导致婴幼儿睡眠启动困难、行为性失眠的基础。
2) 焦虑性失眠:4~12岁儿童常见, 至少需要30min入睡, 对夜晚表现出不安和恐惧。
3) 睡眠设限不足:带养人对儿童就寝时间设定不严, 儿童睡前讨价还价。
4) 环境因素:如声音、灯光、室内温度、湿度、床铺舒适度、空间大小、学习压力等都会影响入睡。
5) 生理因素:过饥、过饱、身体不适。
6) 睡眠节律紊乱:夜晚学习或玩耍时间太长, 原有的睡眠-觉醒节律被打乱。
7) 饮食不当:食/饮用兴奋性食品或饮料、服用中枢兴奋剂等都会影响入睡。
中醫針灸治療時，推薦用四神針，智三針，顳三針等。
2.2 睡眠相关性呼吸障碍
2.2.1 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (obstructive sleep apnea, OSA) 的主要表现有口鼻气流停止、张口呼吸、打鼾等, 偶有矛盾的胸腹呼吸运动。OSA多由扁桃体/腺样体肥大阻塞气道造成, 上呼吸道疾病或颌面畸形, 哮喘、过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲等也是OSA的潜在危险因素。同时, 肥胖也会增加OSA的患病机率。因呼吸调控功能失调和上气道狭隘, 睡眠时特别是快速眼动睡眠期 (rapid eye movement, REM期) , 气道容易闭合, 产生OSA。
中醫針灸治療時，推薦用靳三針之鼻三針、肺十針及咀嚼肌群等進行激痛點針灸療法。
2.2.2 中枢性睡眠呼吸暂停综合征
儿科群体中, 有临床意义的中枢性睡眠呼吸暂停综合征 (central sleep apnea, CSA) 。最常发生于早产儿中, 或者发生在全身性、遗传性或神经系统疾病累及脑干或其他参与呼吸调节的中枢神经系统的情况下。与成人CSA不同, 儿童可不伴有潮式呼吸, 有呼吸暂停和紫绀的症状, 常出现在REM睡眠期, 与中枢神经系统发育不良或其他合并症/并发症有关。前者多不伴有心率减缓, 后者常伴有明显的心律减缓。儿童原发性CSA多预后良好, 但若长期残留呼吸暂停症状应引起重视。
2.2.3 睡眠相关性低通气障碍
睡眠相关性低通气障碍初期可能只有呼吸不适感, 随病情加重可出现呼吸困难、紫绀等表现, 长期的低通气障碍可能引发头痛、意识模糊、嗜睡等, 常由于脑干的功能或器质性病变引起呼吸节律的异常。
儿童睡眠相关低通气障碍主要分为两类：
一类由单纯代谢性呼吸控制功能异常引起, 患儿对异常血气及酸碱度变化不能感受或虽能感受但不能刺激脑干产生足够的神经冲动来保障通气量, 日间可通过有意识的深呼吸缓解症状, 低通气症状常出现在慢波睡眠, 因此被称为“不愿呼吸者”。慢性缺氧性疾病和一些对脑干外周感受器有影响的疾病, 甲状腺功能低下和PHOX2B基因的变异引起的呼吸节律紊乱均有可能造成睡眠相关低通气障碍。
另一类由效应系统受损引起, 即使有意识地深呼吸也不能达到正常的通气量, 被称为“不能呼吸者”。发病原因多是与呼吸相关的肌肉、神经、脊髓或脑干存在原发性损伤。低通气症状最早出现于快波睡眠, 由于膈肌、胸锁乳突肌等呼吸肌张力减退, 导致呼吸深度不足。随病情发展, 症状可能扩展至慢波睡眠, 甚至出现日间低通气症状。
中醫針灸治療時，評估可能累及的肌肉，如膈肌，胸鎖乳突肌等，然後在這些肌肉進行激痛點針灸療法。
2.2.4 睡眠相关低血氧障碍
睡眠相关低血氧障碍早期可无明显症状, 长期的低血氧患儿可能出现夜间的烦躁、频繁觉醒及睡眠中断。低血氧障碍常继发于其他类型的睡眠相关呼吸障碍, 由于睡眠呼吸暂停或长期的低通气障碍导致血氧降低[。
2.3 中枢障碍性嗜睡
2.3.1 发作性睡病
发作性睡病是一种慢性神经系统疾病, 其特征为不可控的过多睡眠、猝倒、入睡前幻觉 (睡眠起始时出现生动梦境) 和睡眠瘫痪 (迷糊入睡时躯体暂时无法移动) , 可见于小至5~6岁的儿童, 常被延迟诊断。ICSD-3将中枢神经系统下丘脑分泌素不足划为1型 (hypocretin-1, NT-1) 、正常划为2型 (hypocretin-2, NT-2)。
临床表现联合多导睡眠监测 (polysomnography, PSG) 和多次小睡潜伏期试验 (multiple sleep latency test, MSLT) 可诊断发作性睡病, 常见异常包括睡眠始发快波睡眠现象 (sleep-onset rapid eye movement period, SOREMP) 、睡眠每小时自发觉醒次数增多、周期性肢动指数增高 (每小时>5次) 、REM睡眠期肌张力正常。
NT-1主要是由于下丘脑后部特殊类型的神经元遭到破坏导致下丘脑分泌素分泌不足, 从而无法维持觉醒和抑制睡眠。颅脑外伤、下丘脑肿瘤、尼曼-匹克氏征、脱髓鞘疾病、中风等可能影响下丘脑分泌素的分泌而导致NT-1。HLA-DQB1*0602等位基因被认为与分子拟态和T细胞交叉激活, 与感染继发的NT-1有重要的联系；Anti-TRIB2自身免疫抗体被认为与NT-1中的猝倒症状有密切联系。NT-2的发病机制目前尚不明确。
2.3.2 特异性嗜睡
特异性嗜睡 (idiopathic hypersomnia, IH) 的关键症状就是嗜睡、不伴猝倒, 夜间超长的睡眠时间以及觉醒困难, 有时在觉醒时表现出“睡眠醉态 (sleep drunkenness) ”, 可伴有头痛、直立性障碍、肢冷、意识模糊、温度调节异常、心悸和消化道问题。如果PSG提示REM潜伏期小于15min且无SOREMP, 需排除睡眠不足、其他睡眠障碍、躯体或精神障碍, 使用药物或毒品。
目前有几种相互独立的假说试图阐述IH的发病机制:
神经化学的假说认为IH的发作，与脑脊液对γ-氨基丁酸受体A的激活有关。
遗传学假说认为IH与HLA-DRB1*1501-DQB1*0602单体型有关。
免疫学方面指出IH相对于NT-2免疫球蛋白-2 (IgG-2) 水平较低而IgG-3、IgG-4水平较高。
生理学方面发现IH的患儿相对于正常人的前两个NREM-REM睡眠周期中, 慢波活动较少, 这可能就是特异性嗜睡患者睡眠时间过长、“睡眠醉态”的原因。
2.3.3 睡美人综合征
睡美人综合征 (Kleine-Levin syndrome, KLS) 是一种罕见的睡眠障碍, 又叫周期性嗜睡-贪食综合症, 特点为反复发作的嗜睡, 行为和认知障碍, 可伴食欲、性欲亢进。通常发病于青春期, 男性比女性更常见。PSG显示总睡眠时间很长但非特异性。大多数患者的症状平均13.6年就会自然消失, 但部分患者不能完全消除, 其发病机制多数被认为是感染和免疫调节障碍, 病毒性脑炎或感染后继发自身免疫性脑炎影响下丘脑、额叶和颞叶, 或丘脑血液灌注不足导致嗜睡。大约有5%的患者有家族史, 但相关基因未找到。
2.4 昼夜节律性睡眠觉醒障碍
在青少年中常见的是睡眠时相延迟, 其特点是睡眠和觉醒时间习惯性延迟。其发病机制是由于长期的异常作息导致生理节律紊乱。
2.5 异态睡眠
2.5.1 NREM相关睡眠障碍
主要包括以下三种, 常见于儿童, 发生率与年龄成反比:
1) 觉醒紊乱是儿童睡眠发育过程中正常现象, 通常在青春期可自愈。
2) 睡行症高峰期为8~12岁, 睡中坐起来并在床上四处爬行, 或不言不语走到父母床旁, 或四处跑动或出现不适当行为;可因无意识的危险行为受伤。
睡行症是大脑在NREMⅡ、Ⅲ期的异常活动的表现, 可能的原因有疾病、药物、食物等, 如:偏头痛、Tourette综合征, 睡前饮用咖啡因饮料。另有研究表明唑吡坦也可能导致睡行症, 还与心理、遗传及发育有关。
3) 夜惊症多发生于4~12岁的儿童, 睡中突然坐起、惊叫, 或是有手足舞动、出汗、心动过速, 事后不能回忆起之前的经过, 主要发生在NREMⅢ期。一般的夜惊症脑电图多无异常, 多由不良的刺激引起, 常具有阳性家族史;若脑电图有异常波则夜惊症的表现可能是由于癫痫引起。
2.5.2 REM相关睡眠障碍
包括以下三种:
1) REM睡眠期行为障碍是REM睡眠期缺乏正常的肌肉松弛导致, 表现为睡眠期四肢剧烈运动、肢体翻滚, 对同床同伴产生攻击行为。多由共核蛋白病和其他神经系统疾病引起, 如脑干肿瘤等。
中醫針灸治療時，應該對根據運動模式，評估可能累及的肌肉，然後在這些肌肉進行激痛點針灸療法。
2) 周期性睡眠瘫痪在入睡或觉醒前患儿自感意识清醒但肢体无法运动, 发病与REM期肌肉张力降低的相关神经元在不适当的时间被激活有关, 约53%的与基因有关, 尤其是PER2基因。
3) 梦魇主要表现从梦中惊醒, 并能清楚回忆令人恐惧的梦境, 可能是由于精神、呼吸消化系统的问题导致在进入REM睡眠后大脑活动过度引起。
2.6 睡眠相关性运动障碍
2.6.1 不宁腿综合征
不宁腿综合征 (restless legs syndrome, RLS) 主要表现为感觉迟钝和不自主的肢体运动, 运动后可稍微缓解, 夜间加重。原发性的病因尚不清楚。铁缺乏、链球菌感染[也被认为是发病原因。约40%的患者与常染色体显性遗传、12q和14q13-21两个基因位点相关。
中醫針灸治療時，應該對根據運動模式，評估可能累及的肌肉，然後在這些肌肉進行激痛點針灸療法。
2.6.2 周期性肢体运动障碍
周期性肢体运动障碍 (periodic limb movement disorder, PLMD) 以睡眠期周期性、节律性足大趾外展、踝关节背曲为主要症状, 偶有膝髋关节弯曲, 可伴发育性的关节疼痛。其机制有:
1) 脑内铁的缺乏导致的夜间中枢神经多巴胺能活动减退;
2) 下丘脑位于神经棘突上的多巴胺功能紊乱导致目标节前神经元、中间神经元和体运动神经元之间的传导路径减弱;
3) 脊髓损伤和小纤维神经病变。
中醫針灸治療時，應該對根據運動模式，評估可能累及的肌肉，然後在這些肌肉進行激痛點針灸療法。
2.6.3 睡眠相关性腿痉挛
常表现为夜间突发的下肢肌肉收缩, 以腓肠肌为主, 偶尔涉及大腿和足部, 膝关节弯曲和踝关节跖屈, 发作后可残留数小时的疼痛。发病机制为:脊髓前角细胞无意识的高频率/高电压放电激发肌肉运动单元活动引发肌肉持续性收缩, 最大限度收缩的肌肉再次受到刺激而缩短, 超过了生理承受能力, 导致局灶性缺血和代谢产物的累积引发疼痛。可能与常染色体显性遗传有关。
中醫針灸治療時，應該對根據運動模式，評估可能累及的肌肉，小腿的肌肉，如果是大腿的運動痙攣，還應該考慮腰大肌等激痛點針灸療法。
2.6.4 磨牙症
睡中无意识的咀嚼导致牙齿互相摩擦, 发生机制为中枢神经化学递质紊乱打乱了基底神经节的间/直接输出通道的平衡, 导致咀嚼肌的协调运动障碍并引发磨牙症。
中醫針灸治療這類病症，建議取咀嚼肌相關肌肉的激痛點。
2.6.5 睡眠相关节律性运动障碍
常表现为节律性的撞头、摇头、身体摇摆、翻滚等, 常出现于NREMⅠ、Ⅱ期, 也可以出现在REM睡眠和慢波睡眠的其他分期中。发病机制目前不明确, 但发作的症状被认为是一种刻板行为, 可能与注意力缺陷多动障碍有关。
中醫針灸治療時，應該對根據運動模式，評估可能累及的肌肉，然後在這些肌肉進行激痛點針灸療法。
2.6.6 入睡期肌阵挛
常表现为短暂的一过性阵挛 (全身性阵挛、点头样阵挛、闪电样阵挛) 。多为良性阵挛, 也可能是PRRT2基因导致的癫痫引起的肌阵挛。
随着ISCD-3的颁布, 各类睡眠障碍的发病机制有了一定的更新, 但仍有部分睡眠障碍的发病机制尚无相关研究阐明, 尤其是儿童睡眠障碍机制研究方面, 相信随着对儿童健康的关心和发育儿科学的发展, 有关于儿童睡眠障碍疾病的研究会有更大的进步。