一、勃起功能障礙的發病率

勃起功能障礙（ED），俗稱陽萎。它是指在適當性刺激下，反覆且持續性地部分或完全地無法實現或維持足夠堅硬的勃起以進行滿意的性交。發病率在 14% 到 48% 之間。由於男性的隱私和保守，發病率可能被低估。 年齡對於維持健康的性活動有著極為重要的作用，因此，不同年齡階段的勃起功能障礙的發病率有較大的差異。 中、重度勃起功能障礙的發病率範圍從 40-44 歲男性的 9% 到 65 歲以上男性的 56% 。 其次，生活習慣，吸煙、酗酒和吸毒等也會對性功能質量產生負面影響。 精神壓力在勃起功能障礙發病方面，也起著非常重要的消極作用。 即使長期男性不育導致的精神壓力，也需要在伴侶的排卵期“按需”性交。

二、 勃起功能障礙的病因

勃起功能障礙（ED）的病因可分為男性性慾減退症和性慾正常者。

        男性性欲的減輕，主要取決於對伴侶的吸引力減弱，這可能是由於疾病或僅僅是由於夫妻關係持續時間延長所致。 此外，它可能與心因性疾病或器質性疾病有關。 心因性疾病通常與夫妻或家庭內部的誤解以及與工作活動相關的問題有關，這些問題常常會影響性慾。 即使是 ED 的初始發作以及其他性功能障礙，也可能導致表現焦慮，從而導致避免性交失敗的逃脫反應。

        在器質性疾病中，最重要的內分泌原因是性腺功能減退症。 睪酮是性慾的主要驅動力，而睾酮主要由睾丸分泌的性激素。 男性睾丸激素水平不足可能導致虛弱、體內脂肪組織堆積、焦慮和抑鬱、性能力問題和骨質流失等。

甲狀腺功能減退症會引起高催乳素血症，也會引致性慾下降。 在精神原因中，憂鬱症無疑是導致 ED 的一個原因，而憂鬱症的特徵是無法“感受到快樂”和情緒傾向於悲傷。 其他慢性全身性疾病可能導致生活品質惡化，進而導致性慾下降。

        性慾正常的勃起功能障礙可能是由於血管源性、心血管和代謝疾病，以及神經性、發炎/感染性、機械性和醫源性原因造成的。 這些因素引起血管舒張劑（包括一氧化氮）的合成和釋放缺陷，而一氧化氮對於填充海綿體至關重要。 因此，勃起功能障礙和心血管疾病（CVD）可被視為同一全身性疾病的兩種不同表現。這就是為什麽原本治療心血管疾病的偉哥，也可用來治療勃起功能障礙的重要原因。勃起功能障礙通常先於 CVD 發病，它可能是有症狀的 CVD 以及 DM 的早期標誌。

        研究也表明，糖尿病可導致男性性功能障礙。 神經源性原因，如多發性硬化症、帕金森氏症和脊髓損傷，主要特徵是無法開始性交。 此外，接受放射治療和根治性骨盆腔手術（即根治性前列腺切除術）的患者，海綿體神經損傷並繼發神經性 ED 的風險很高。 機械狀況主要是由於陰莖塑膠硬結（IPP）或陰莖外傷引起的海綿體纖維化。 在受男性副腺感染 (MAGI) 影響並出現 ED 症狀的患者中，前列腺周圍靜脈叢有擴張的證據 。 最近，據報道，ED 是先前感染 COVID 19 的後遺症。
最後，甚至某些藥物，如抗雄性激素、H2 拮抗劑、ACE 抑制劑和精神藥物，也可能透過尚未完全清楚的機制引起 ED。

3. 診斷

        勃起功能障礙的存在和嚴重程度應透過仔細的記憶調查（勃起功能障礙的發病、發病時間、與特定伴侶的相關性、夫妻衝突、勃起/僵硬、不勃起射精、夜間自發性勃起）和具體問卷（即勃起）來評估。 , 國際勃起功能指數- IIEF 15 (ED: 總分< 26) 或- IIEF 5 (ED: 總分< 22)。根據IIEF 評分，存在不同程度的障礙（輕度、中度和重度）。此外，還可以進行一級（激素和生化）和二級（陰莖彩色多普勒、夜間陰莖勃起監測和神經源性反射檢查）的具體檢查。顯然，性心理方法是必不可少的。此外，在約10% 的性健康人群可能會偶爾或重複出現勃起/維持勃起困難。這可能是由於表現焦慮和性不適所致；在這種情況下，已提出亞臨床勃起功能障礙的定義。

4. 治疗

西醫在过去的几个世纪里，ED 的治疗主要依靠炼金术和壮阳药。 20世纪初，弗洛伊德提出泛心灵假说。 因此，直到 20 世纪 70 年代，心理治疗的唯一替代方法是服用雄激素。 目前，生活方式的纠正是一种重要的治疗方法。 第二种方法涉及在可能的情况下治疗已知的病因。 考虑到内分泌和代谢病理学，性腺功能减退症的治疗包括通过睾酮替代疗法进行纠正。 此外，应纠正高催乳素血症和甲状腺功能低下或亢进。 控制脂质/代谢特征对于恢复可接受的性能力也至关重要。 一个特别复杂的情况涉及药物对勃起机制或性欲的干扰，特别是在无法暂停或更换药物的情况下。 显然，在关系和内心原因的情况下，为了刺激性的娱乐和享乐方面，心理性方法仍然有效且不可或缺。

4.1. PDE5-i 治疗

        口服 5 型磷酸二酯酶抑制剂 (PDE5i) 是治疗勃起功能障碍 (ED) 的主要药物。 西地那非最初是在冠心病的临床试验中进行研究的，但偶尔观察到该药物对阴茎勃起有良好的作用。 因此，到1998年，西地那非被FDA批准为第一种治疗ED的口服药物。 在体内，有 11 种不同的 PDE 同工酶在不同组织中以不同浓度表达。 PDE5 酶广泛存在，但在阴茎组织中更为普遍。 除了抑制 PDE5 之外，西地那非还微弱地抑制 PDE6（一种在视网膜视杆细胞和视锥细胞光感受器中高浓度存在的酶），可能导致颜色辨别能力轻度受损 。 因此，第一个 PDE5i 被定义为蓝色药丸。
        内皮细胞产生一氧化氮 (NO)，激活鸟苷酸环化酶，诱导三磷酸鸟苷 (GTP) 转化为环单磷酸鸟苷 (cGMP)。 因此，海绵体平滑肌细胞内钙离子减少，导致平滑肌松弛，动脉血流量增加，静脉收缩，从而减少动脉血的引流，维持勃起。
        一般来说，在性交结束时，PDE5的作用接管，使cGMP失活并转化为GMP，导致阴茎松弛。 根据年龄、压力和其他因素，PDE5 的作用可能会提前且不适当地发生。 因此，PDE5i 的作用包括抑制最后阶段，从而允许有效勃起的持续。 因此，这些药物不会引起“机械”勃起，而是改善一氧化氮的作用。 为了达到切实的功效，必须存在性欲和对性伴侣的吸引力，并且没有压力因素。
       迄今为止，全球已有四种 PDE5 上市（西地那非、他达拉非、伐地那非和阿伐那非）； 另一方面，米罗那非、乌地那非和洛地那非仅在某些国家有售。 剂型有多种（丸剂、膜剂），每种剂型都有特定的剂量。 所有 PDE5i 的作用机制相似，但各自的药代动力学特性不同。 因此，应考虑血液中达到最大浓度的时间（Tmax）、起效时间、血浆半衰期（T1/2）和作用持续时间。
        这些特性可概括如下： (a) 西地那非：Tmax：60’； 行动开始：30’–60’； T1/2 4小时； 作用持续时间：12小时； (b) 他达拉非：Tmax：120’； 行动开始：15’–45’； T1/2 17.5 小时； 作用持续时间：36小时； (c) 伐地那非：Tmax：60’，起效时间：15’–30’； T1/2 4–5 小时； 作用持续时间：12小时； (d) 阿伐那非：Tmax：30’–45’； 行动开始：15分钟； T1/2 3–5 小时； 作用持续时间：6小时。 除他达拉非外，富含脂肪的膳食可延长这些药物的作用持续时间。
        PDE5i 通常“按需”使用。 2008 年，他达拉非首次获得每日一次给药的市场批准，这种给药方式可以实现恒定的血浆浓度，因此可能会吸引那些希望提高自发性的个人。 因此，药物的选择必须尽可能适应患者的需求。
功效取决于所用剂量以及个体反应，还取决于个体 PDE5i 的血流动力学特征。 许多试验根据客观疗效参数和主观患者偏好检验了 PDE5i 的有效性和安全性。 荟萃分析结果表明，在 ED 的所有研究领域中，所有口服 PDE5 抑制剂都比安慰剂更有效。 目前，没有明确的证据表明一种 PDE5i 比其他 PDE5i 更有效 。
        此外，持续抑制 PDE5 可以提供一种针对 T2DM 心肾并发症的策略，具有性别和组织特异性反应 。
        口服 PDE5 抑制剂最常见的并发症是头痛、潮红、消化不良、头晕和鼻炎。 口服 PDE5 抑制剂对其他 PDE 酶具有轻微的异位结合亲和力。 血管舒张和心血管安全是相关问题，反映在药物的禁忌症、警告和预防措施中。 因此，禁止同时使用任何有机硝酸盐，包括舌下含服硝基甘油、亚硝酸盐和单硝酸异山梨酯或二硝酸异山梨酯。

4.2. 营养保健品

        最近的一项荟萃分析评估了许多关于 ED 患者使用营养保健品（人参、藏红花、蒺藜、松树和独行菜）或膳食补充剂的随机对照试验。 L-精氨酸和L-瓜氨酸也被提议作为ED的营养补充剂。 作用机制尚不清楚，但每一种似乎都会部分增加 NO 合成 。
        然而，在得出明确的结论之前，还需要进行更大规模和高质量的研究。

4.3. 海绵体内给药

对于对药物和生活方式治疗无反应的患者，可以使用几种二线和三线疗法。 海绵体内给药的使用可以追溯到 20 世纪 80 年代初； 事实上，多普勒等新诊断工具的出现使得人们有可能发现在海绵体内注射罂粟碱和酚妥拉明的促勃起活性，这导致了治疗 ED 患者方法的真正革命。 然后这两种物质被前列地尔 (PGE1) 取代，它通过腺苷酸环化酶刺激增加 cAMP 水平，导致细胞平滑松弛、血管舒张和阴茎勃起。 目前，PGE1 药物直立用于以 NO 可用性减少为特征的内皮损伤情况。 由于存在多种并发症，例如 PGE1 注射后阴茎异常勃起和纤维化，尿道内装置和前列地尔乳膏已被提议作为替代给药途径。

4.4. 物理治疗

        随着时间的推移，人们提出了针对 ED 管理的物理治疗方法。 例如，“真空装置”是一种圆柱形机械装置，放置在阴茎周围并进行抽气； 因此，它会产生负压真空，将血液吸入阴茎。 报告的不良事件包括阴茎疼痛、麻木和瘀伤。 此外，在过去的十年中，低强度体外冲击波疗法（Li-ESWT）已成为 ED 的一种治疗方式。

4.5. 手术治疗

        阴茎血运重建手术技术的发展是为了将腹壁下动脉与背动脉或背深静脉吻合，以改善阴茎血管流入，同时减少静脉流出。 然而，这些技术并没有取得太大成功。
        事实上，在治疗ED的手术方法中，对于药物治疗无效的患者来说，阴茎假体是一种有吸引力且有效的选择。 当然，这种方法代表了问题的永久解决方案。
        阴茎植入物包括可延展和充气装置。 可延展的植入物由放置在海绵体中的两个半刚性杆组成。 另一方面，两件式可膨胀阴茎假体涉及两个带有阴囊泵的气缸，当需要勃起时，这允许液体转移到气缸室。

5. 未来展望

        取代 PDE5i 或其他实际治疗方法的竞赛可以从大量申请的专利和临床试验批准的发明中看出。 最后，人们对了解勃起功能障碍的遗传学非常感兴趣。 据报道，全基因组关联研究可以识别勃起功能障碍的风险位点。 这些发现可能有助于开发这种疾病的未来疗法。

 

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