摘 要：
耳鳴是耳鼻喉科常見疑難雜症，國醫大師干祖望認為其主要病因有肺氣不宣、肝膽火旺、心火亢盛、脾虛濕阻、腎陽虧虛、腎精不足、瘀血內阻、營血不足等，並根據《內經》總結出辨別耳鳴虛實的方法，治療上重視宣肺開竅、清肝瀉火、健脾化濕等，並創新地提出“瀉離填坎”法及“衝擊」法，常用方劑有三拗湯、導赤散、通竅活血湯等。
耳鳴是指患者在沒有外界對應聲源或電刺激的狀態下，主觀上感覺耳內或顱內有響聲。是耳鼻喉科臨床最常見的症狀之一，常被患者表達成電鈴聲、蟬鳴聲、嘶嘶聲或其他雜音。但其發病機轉仍未完全闡明。目前沒有證據顯示有西藥對治療耳鳴有效，卻有證據顯示這些藥物有潛在副作用的可能。國醫大師干祖望在69年的臨床中，推陳創新，提出了「五診十綱」「中介症」等學說，干老是中醫耳鼻喉科學科的奠基人，其治療耳鳴取得了較好的效果。現就其治療耳鳴的經驗進行總結，希望能為臨床診治提供參考。
1 主要病機
1.1 外感風邪，肺氣不宣
李東垣《脾胃論·五臟之氣交變論》中載：「耳者，上通天氣，腎之竅也，乃腎之體，而為肺之用，蓋肺長生於子，子乃腎之舍而肺居其中，而能聽音聲也。入乘其脈，與氣相擊，故令耳鳴。正常的宣降功能，氣機逆亂，耳竅受累，發為耳鳴。此種耳鳴常發作於流行性感冒等上呼吸道感染之後，與耳咽管功能受限有關[5]。
1.2 肝膽火旺
《素問·六元正紀大論》載：「木鬱之發……甚則耳鳴旋轉。」《雜病源流犀燭·卷二十二·耳病源流》載：「有怒氣厥逆，氣奎於上而聾者，有氣實而鳴者，有氣閉而忽聾者，有肝膽火盛，耳內蟬鳴，漸至於聾者。導致耳鳴發作。
1.3 心火亢盛
《針灸甲乙經·五臟六腑官》載：「心氣通於舌，舌非竅也，其通於竅者，寄竅在於耳。」《素問·繆刺論》曰：「手少陰之脈，絡於耳中。 《醫學正傳·耳病》說：「心火上炎，其人兩耳或鳴或聾。」心火旺盛，上攻耳竅，會導致耳鳴。
1.4 脾氣虧虛，濕邪內阻
李東垣《脾胃論·卷上》雲：「食入胃，先行陽道，而陽氣生浮也，浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也。」脾胃被稱為“倉廩之官”，運化水穀精微，充盈全身，是後天之本，脾胃的虧虛會對水穀精微的運化產生影響，因此脾虛濕困會影響耳竅的功能。 《素問·至真要大論》言：「歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝……民病飲積心痛，耳聾渾渾焞。」此外，脾臟喜燥惡濕，脾氣虧虛，導致濕邪內阻，濕邪上犯，會影響耳竅的功能，導致耳鳴的產生。
1.5 腎陽虧虛和腎精不足
《靈樞·脈度》言：「腎氣通於耳，腎和則耳能聞五音矣。」《景岳全書·卷二十七》曰：「腎氣充足則耳目聰明。」《素問·上古天真論》載：「腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。」腎為先天之本，主藏精，腎精充足則耳竅功能正常。腎陽是一身陽氣的根本，腎陽充足，全身水穀精微的運化正常，耳竅才能夠得到濡養。
1.6 瘀血內阻
《靈樞·邪氣臟腑病形》載：「心脈微澀為耳鳴。」顯示瘀血阻滯，耳竅經脈閉塞，會導致耳鳴的發生。
1.7 營血不足
《諸病源候論‧耳鳴候》載：「血氣虛損，宗脈不足，病苦耳鳴嘈雜。」《雜病源流犀燭‧耳病源流》載：「耳鳴脈數，黑瘦人屬血虛。
2 診斷思路
耳鳴的辨證，首先要辨別是真性耳鳴還是假性耳鳴，真性耳鳴是患者自我感覺耳中有鳴響聲，耳鳴聲是持續不斷的；假性耳鳴也被稱為搏動性耳鳴，治療方法常以活血化瘀為主。
然後要辨別耳鳴是實證還是虛證，可以先依照耳鳴音量的大小和音調的高低來鑑別，音量大可以是實證也可以是虛證，有時候虛證音量反而很大，音量小大多情況下是虛證；音調高亢（如尖叫聲）一定是實證；音調較低基本上是虛證。
其次，可以根據患者是否能接受外來的聲音來辨別虛實，能夠忍受外來噪音者大多是虛證，拒絕外來噪音者為實證，這是干祖望根據《內經》「痛甚不可按」總結出來的經驗，臨床上將兩種方法結合起來後大大提高了辨別虛實的準確性。
臨床上病情千變萬化，尤其是許多患者以耳鳴主訴來看病，全身症狀也不太明顯，舌苔脈像也無明顯異常，此時便增加了耳鳴辨證治療的難度。
對於症狀不明顯，無從下手的患者，干祖望提出可以先使用宣肺的方法。切不可見耳就從腎來論治，強調辨證論治的重要性。若對於耳鳴久治不愈，經各種方法治療仍無效果，也沒有明顯症狀可供辨證，可使用「衝擊」療法，運用清心或平肝療法，服藥後再辨證論治。
3 治療經驗
3.1 外感風邪，肺氣不宣
此種耳鳴大多起病較急，常繼發於外感之後，耳鳴聲類似潮水的轟轟聲，耳內常有悶脹感及阻塞感，檢查鼓膜正常或稍內陷，耳咽管多堵塞。干老常以宣肺通竅為主[6]，用三拗湯加減，再加防己、路路通、菖蒲通竅[7]。處方：麻黃5 g，杏仁10 g，甘草3 g，防風6 g，僵蠶10 g，防己10 g，路路通6 g，菖蒲6 g。此外，許多患者僅以主訴為耳鳴來看病，全身並無其他症狀，舌苔、脈像也無明顯異常，對於這些症狀不明顯，無從下手的患者，干老提出可以首選宣肺的方法以試療效，他稱此法“成固可喜，敗亦無傷。”
3.2 肝膽火旺
此種耳鳴發病速度較快，耳鳴特徵多為高亢刺耳，像聽到汽車的喇叭聲，可伴隨耳脹耳痛感讓人感到煩躁不安，耳內鏡檢查鼓膜發現鼓膜基本完整正常，鼓膜不充血，但患者常有口苦口干，面色較紅，頭痛且多為脹痛，舌質較紅、苔薄黃或薄白，脈弦而有力，治法宜清肝瀉火。選方以梔子清肝湯或龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草3 g，梔子10 g，柴胡3 g，白芍6 g，生地10 g，澤瀉10 g，當歸10 g，萊菔子10 g，菖蒲10 g，路路通10 g 。
3.3 心火亢盛
此種耳鳴發病較急，常在情緒刺激後加劇明顯，音量音調俱高，拒絕外來噪音耳內鏡檢查鼓膜基本正常，有些患者患有口腔潰瘍，並伴失眠，多夢，小便顏色較黃等症狀，舌質紅且舌尖紅明顯，苔薄少，脈數，治法宜清心火。病情較輕者選用導赤散，嚴重時用瀉心湯加減。此外，兼有頭暈目眩、腰膝酸軟者，為心火亢盛、腎陰不足證，干老提出了「瀉離填坎」法，即清心火、滋腎陰。若心火亢盛明顯者，宜重在清心火，常用黃連1.5～5 g、山梔10 g、黃柏3～10 g、生地10 g、木通1.5～5 g、竹葉10 g、燈心草3 g、茅根10 g、菖蒲3 g；若腎陰虧虛明顯者，宜滋腎陰，用生地10 g、麥冬10 g、墨旱蓮10 g、女貞子10 g、山藥10 g、覆盆子10 g、菟絲子10 g、木通1.5 g、竹葉10 g、燈心草3 g、菖蒲3 g。
3.4 脾氣虧虛，濕邪內阻
此種耳鳴必伴隨耳內阻塞感或悶脹感，音量大而音調一般較低，檢查鼓膜可見混濁，舌苔滑潤厚膩，脈濡，治宜燥濕化痰。選用升陽益胃湯或參苓白術散合二陳湯加減。處方：黨參10 g，黃耆10 g，白術10 g，茯苓10 g，山藥10 g，陳皮10 g，半夏10 g，菖蒲3 g，路路通6 g，升麻9 g。干老力主五官科脾胃學說，反對見耳病就從腎論治，認為脾虛也是導致耳鳴的常見原因，即使是在溫腎陽的同時也應兼顧健脾。
3.5 腎陽虧虛
此型常見於老年患者，耳鳴逐漸發作，耳鳴音量大，音調較低，常伴隨畏寒，四肢不溫等陽虛表現，治宜溫腎助陽。選用附桂八味丸或右歸飲，也可以選用肉蓯蓉丸。處方：山茱萸10 g，肉蓯蓉15 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，山藥10 g，杜仲10 g，澤瀉10 g，菖蒲10 g，路路通6 g。
3.6 腎精不足
此種耳鳴多見於老年患者，聲音較細，像蟬鳴一樣，外界噪音較大時，耳鳴會消失，可伴隨頭暈，健忘等腎精虧虛等症，舌紅苔少，脈細，治宜補腎填精。可選用六味地黃丸合慈朱丸加減。處方：熟地10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，五味子10 g，黑芝麻10 g，磁石30～50 g先煎。
3.7 瘀血內阻
此種耳鳴主要有兩種，一種在聽到強烈聲響或耳部受到撞擊後發作，另一種緩慢發作，患者甚至難以說清起病發作的日期，一般都不伴有全身症狀，耳部可有麻木感，舌苔和脈像不一定反映，宜活血通竅。可選用通竅活血湯或補陽還五湯加減。處方：黃耆10 g，地龍10 g，紅花6 g，桃仁10 g，當歸尾10 g，赤芍10 g，澤蘭6 g，石菖蒲6 g，豚黃10 g，路路通10 g 。此外，有些患者的耳鳴有節奏感，常與心搏同步，壓迫頸部靜脈或動脈，耳鳴可緩解或消失，這種耳鳴稱為搏動性耳鳴，干老認為此種耳鳴也需採取活血通竅法治療。王清任《醫林改錯》雲：「耳孔內小管通腦，管內有瘀血，靠擠管閉。」干老認可此說法。
3.8 營血不足
此種耳鳴起病較慢，但音調高，音量也大，可伴隨頭暈眼花等血虛症狀，舌淡，苔白，脈細。治宜養營補血。干老
認為在養血的同時也需加補氣藥，氣血雙補療效較好，方選四物湯或歸脾湯加減。處方：黨參10 g，白術6 g，當歸10 g，熟地10 g，阿膠10 g烊化，川芎10 g，路路通10 g，甘草3 g。
4 驗案舉隅
患者聶某，女，50歲，1991年12月24日初診。患者雙耳轟鳴數月餘，耳鳴發作前曾患過帶狀皰疹。耳鳴聲為持續性，一遇到外來噪音就變得更響，夜晚在床上躺平後耳鳴才緩解，並且感覺有耳脹感。測兩耳聽力各減少30 dB左右。最近口腔、喉嚨感覺干燥，常常想喝溫開水以潤口。舌淡苔白膩，脈細。干老認為患者耳鳴聲音量大但是音調不高，脈較細，屬於耳鳴虛證；聽到外來噪音耳鳴卻更響，並伴有耳脹悶感，這屬於實證。聽力損失30 dB左右，可能病情早已出現，只是患者自己未曾感覺到。虛證可考慮為氣虛；實證可考慮為痰所致，臨床上痰濕所致耳鳴較為常見。所以干老試選六君子湯合三子養親湯加減。處方：黨參10 g，黃耆15 g，茯苓10 g，白術8 g，陳皮6 g，法半夏6 g，白芥子6 g，紫蘇子10 g，枳殼6 g，炙甘草3 g。 7劑，水煎服。 1992年1月3日二診：患者耳鳴聲明顯減輕，耳脹悶感改善，也能稍微接受外來噪音。 4 d前摔倒，骶骨疼痛，未去醫院治療，現在疼痛減輕。口腔咽喉仍感覺干燥，夜晚干燥更加嚴重，舌淡苔薄，脈細。干老認為服用1週藥後，實證已減輕，顯示痰濕漸化；虛證逐漸加重，這是必然的結果。因此，干老認為此時方藥的重點應著重扶正補虛，雖然摔倒的傷勢較輕，但也應予以考慮，可酌情加少許活血化瘀藥。處方：黨參10 g，茯苓10 g，白術6 g，陳皮6 g，法半夏6 g，丹參10 g，紅花3 g，桃仁3 g，黃耆10 g，炙甘草3 g，益母草10 g。 7劑，水煎服。 1992年1月10日三診：患者自述服用5劑藥後，出現胸悶、雙頰灼熱症狀，不敢再繼續服用。耳鳴聲無明顯改善。今日胸悶症狀已緩解，但略感氣短，口腔咽喉仍干燥，骶骨疼痛已接近消失。舌淡苔薄白膩，脈細。干老認為初診處方效果明顯，但是複診之方反而增加胸悶感，這是因為痰濁之邪未完全肅清，加以扶正之品反而困住痰濁使之胸悶，因此再治以化痰寬胸。處方：枳殼6 g，陳皮6 g，法半夏6 g，茯苓10 g，菖蒲3 g，紫蘇子10 g，路路通10 g，丹參10 g，豚黃6 g。
按：臨床上痰濕耳鳴也較為常見，這類患者由於痰濁蒙蔽清竅，氣道不通而導致耳中鳴響，耳鳴聲有時為呼呼聲，有時為哄哄聲，痰邪作祟可導致多種表現。痰邪上犯頭目則導致頭痛昏蒙；痰氣鬱結則導致胸脘滿悶；痰濁犯胃則導致噁心嘔吐；痰濕阻於中焦則脾失升清，津液就不能上承於口而口干。干老辨別耳鳴虛實，特別重視患者對外來噪音的反應。若患者聽到外界噪音後耳鳴聲反而降低、感覺舒暢者屬於虛證；實證則是患者聽到外界噪音後耳鳴反而加重、耳內不舒。干老說這是創新理論，借鏡內科辨別疼痛虛則喜按，實則拒按。本案患者是耳鳴和突發性耳聾合併發病，既有主觀耳鳴聲，又有聽力指標的下降。患者初診拒絕外來噪音，說明應該是實證居多，結合患者舌淡苔白膩，脈細，可辨為痰濕之邪內盛。
本案初診時干老用六君子湯合三子養親湯加減，半夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，黨參、茯苓、白術、甘草用以健脾益氣化痰，蘇子降氣化痰，白芥子去除皮里膜外之痰，並佐以黃耆補益全身之氣，全方主要方向為燥濕化痰，並考慮到“脾為生痰之源”，加以黨參等健脾益氣化痰治本。二診時可知初診方藥效果顯著，耳鳴改善明顯，苔膩程度也減輕，但口干還存在。由於病人有跌倒病史，又考慮到長期燥濕化痰會影響正氣，所以干老稍微減少了燥濕化痰藥，用六君子湯加少量活血藥丹參、紅花、益母草。三診時干老發現二診方藥改善不明顯，耳鳴症狀仍未曾好轉，患者反而有胸悶的症狀，干老認為這是扶正之品困住痰濕的結果，因此三診擬方時果斷減去黨參等補益之品，加入枳殼、陳皮、法半夏等理氣化痰之品以理氣化痰、寬胸散結，從而改善患者的胸悶症狀。
除上中藥可以治療耳鳴外，針灸，尤其是激痛點針灸，對於絕大部分的耳鳴也有相當好的療效。據香港浸會大學中醫藥學院的研究報告，激痛點針灸治療耳鳴的療效非常明顯可靠。詳情可參閱：浸大研究證實： 激痛點針灸新療法治療耳鳴有效率逾百分之九十。
更多詳情，則歡迎瀏覽：耳鳴與激痛點的關係
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本文由彭增福博士分享
