注：本文摘自：第十八届世界中医药学会联合会的大会论文。
[摘要]
子宮肌瘤引致不孕是中醫婦科臨床常見的疾病。形成此病的核心病機是正氣不足，陽氣受損，寒濕內生，肝脾腎三脏功能失調，衝任阻滯，痰濕瘀盤踞胞中，日久成癥，導致不能攝精成孕，最終引致不孕症。臨床上以調補脏腑，調和氣血，軟堅散結為治療原則，治法上主要以疏肝理氣，健脾去濕，溫腎助陽，緩消癥結，佐以種子。臨床上治療效果甚佳，另外注重情志的調治和飲食指導，以達到身心同治和治未病相結合。
［關鍵詞］
多發性子宮肌瘤、不孕、痰濕瘀阻、肝腎虧虛、調衝任、靳三針
子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。好發于30-50歲婦女。按肌瘤生長的部位，分為子宮體肌瘤，占90%，子宮頸肌瘤，佔10%。
1.子宮肌瘤分型及臨床症狀：
子宮體肌瘤又分為：肌壁間肌瘤，約占60%-70%。症狀：經量增多，經期延長，痛經，白帶增多，下腹墜脹，腰酸背痛等。臨床上最為常見。
漿膜下肌瘤，約占20%。引發子宮出血臨床上較少見。
黏膜下肌瘤，約占10～15%。症狀：經量增多，經期延長，痛經，伴壞死感染出現不規則流血或血樣膿性排液。
子宮肌瘤大于或等于兩個各種類型的肌瘤發生在同一子宮，稱多發性子宮肌瘤。[1]
2.西醫病因：
發病原因尚未明了，目前有些學者認為是平滑肌細胞的突變，種族及遺傳相關。 ［1］在《簡明婦產科學》中提出子宮肌瘤與女性的雌、孕激素升高相關。［2］子宮肌瘤均可引起月經或帶下異常、不孕症、流產。西醫治療，主要以手術，宮腔鏡手術為主。臨床指征上子宮肌瘤體積小于5mm，年齡大于40歲以上，身體又無特別不適和影響，可以不予治療，隨著絕經期的到來，雌激素水平的下降，瘤體會自動萎縮。而此文論述只討論良性的肌瘤，惡性腫瘤不在此文論述當中。
2.1中醫辨析之病機：
中醫學的思維辨析，子宮肌瘤屬於中醫婦料學癥瘕范疇。中醫從整體觀來辨析，認為是人體本身正氣不足，復加經期、產後，冒雨涉水，或久居潮濕之地，致寒濕之邪內侵，或長期情志抑鬱，或經期行房室之事，或平時嗜食生冷寒涼之物，令人體陽氣受損，肝脾腎三髒功能失調，衝、任壅塞不通，氣機阻滯，形成痰飲，濕濁，瘀血，凝聚於胞宮（子宮），日積月累而成。
2.1.1 病理產物
痰飲、濕濁、瘀血為子宮肌瘤的病理產物。痰飲、濕濁、瘀血在中醫理論中，屬於陰邪之一，陰邪形成的基礎條件就是人體的陽氣過度消耗所致。《黃帝內經·陰陽應象大論篇》曰：陽化氣，陰成形⋯⋯陽氣過度的耗損，致體內陰寒自生，形成陰寒內盛。俗語也常説：十個女人，九個寒。而當中的寒，大部分指的是女性下焦的虛寒。
2.2 病因：
2.2.1 陽虛寒凝
導致陽氣耗損的因素有多種，有過度的進食生冷寒涼之食物、飲品，消耗脾胃之陽，中焦陽氣不振，痰飲、濕濁無以溫化，血液循環不暢，己致凝結成痰瘀，聚於沖任、胞宮，或者痰飲、濕濁與氣血搏結于衝任、胞宮，日積月累形成癥瘕，即子宮肌瘤。或者長期在辦公室工作的女性，因為工作的需要常穿一條中短裙或一字裙，辦公室的低溫空調系統，釋放出的空調冷氣向下吹出，冷氣先吹到地板，反向上彈，順著小腿的肝脾腎三條陰經，直向上走，直衝女性胞宮，寒邪盤聚胞宮，與經血相搏，導致經血排泄不暢，致痛經，或者寒邪與氣血相合，形成瘀血，滯留胞宮，日積月累，就形成子宮肌瘤。
2.2.2 痰瘀阻滯
素來痰濕偏盛的女性或平時嗜食肥甘厚味之物，損傷脾胃，中焦氣虛，運化失常，釀成痰濕。濕邪循經下注於下焦，寒邪與濕相合，復加瘀血盤踞，三邪合一，終釀成子宮肌瘤。
2.2.3 肝郁氣滯
肝為剛脏，喜柔，喜條達，惡抑郁，主疏泄和藏血，調節女性月經的血量和情緒。氣行則血行，氣聚則血凝。肝氣舒暢條達，可以使經血排泄順暢。肝經循大小腿內側上行，入耻骨角，環行外陰生殖器，抵小腹，挾胃，絡膽。小腹覆蓋了女性的卵巢、子宮。而女子又以肝為先天，而肝氣、肝血對女性的月經取到一個主導作用。 所以肝脏對女性是非常重要。現代的女性與男性一起馳聘職場，同時兼顧家庭，在雙重壓力之下，使得肝失條達，肝氣鬱結，衝任阻滯，血行不暢，氣聚血凝，日積月累，就形成了子宮肌瘤或者乳房肌瘤等。
2.2.4 肝腎虧虛
腎藏精，主生殖，婦女以血為本，氣血之根本在於腎，諸經之本在於腎。母體素弱，妊娠時致胎兒發育不良引致胚停或流產，或房室過度、或多次流產，清宮手術，損傷腎脏和衝任，導致腎虛，腎虛則氣血瘀滯，瘀血久聚，精血乏源，形成腎虛血瘀，盤踞衝任、胞宮，形成子宮肌瘤。
3.治療
《素問·骨空論》曰：任脈為病，男子内結七疝，女子带下瘕聚。［3］《景岳全書·婦人規篇》云：血癥氣瘕，各有虛實，宜攻宜補，當審之真而用之確也。［4］
《中藏經》曰：積聚癥瘕雜蟲者，皆五脏六腑真氣失，而邪氣并，遂乃生焉，久之不除也。［5］指出癥瘕，即子宮肌瘤，虛實夾雜，病機復雜，病程較久，痼疾不化。臨證時根據臨床四診，分別施以化痰袪濕，或活血化瘀，或軟堅散結。同時癥瘕之形成，應責之于肝，還需佐以疏肝。癥瘕為陰邪，還要適當佐以溫陽行氣之藥，故所謂離照當空，陰霾自散，氣為血之帥，氣行則血行，血行則瘀散。
3.1臨床醫案分享之一
諸太 35歲 2019年11月15日經師妹帶來求診。
主訴：婚後4年未孕，伴多發型子宮肌瘤，要求備孕。
現症：月經周期正常，經量少，經期D1色黑，D2~D7色紅，痛經不明顯，有血塊伴量不多，呈大片狀，經前乳脹不明顯，少腹隱脹不適伴發冷，伴腰酸略有，心煩燥熱時作，平素不易汗出，白帶量少，偶有錦絲帶，面部痤瘡。
LMP:11月5日經至，行經7日淨，
刻下為周期D11，寐尚安，納谷馨，大便質乾，小便黃，余無不適。舌紅苔黃膩
脈人迎三盛、氣口二盛、左寸上脈二級脈息4.2 平脈。
生育史及月經史：0-0-0-0 MC:15/7/27~29 性激素七項均為正常。
病史：
2019年8月，行胚胎植入，著床失敗，10月再行胚胎植入,著床失敗。多發性子宮肌瘤史、 左側輸卵管粘連
婦科檢查：11月15號B超示：子宮肌層內見數個大小不等低回聲，分別為：11*7mm等、,最大個為16*15mm，右側卵巢囊腫*12mm
中醫診斷：癥瘕·痰濕瘀阻證、不孕症·肝腎虧虛證 。
治法：以滋養肝腎，化痰祛瘀，消癥散結，調衝任為主。
方藥：用醋柴胡、歸尾、 白芍疏肝解鬱，活血柔肝，羌活通督脈而升陽， 醋香附、茺蔚子理氣活血調經，赤芍、五靈脂活血袪瘀，太子參、 南沙參、玉竹、 百合、養陰潤肺生津， 菟絲子、 杜仲溫腎益精助陽，益養衝任，絲瓜絡，通絡活血，疏通輸卵管，浙貝母、 瓜蔞皮清熱化痰，寬胸散結，全方共奏疏肝理氣，活血化瘀，清熱化痰，消癥散結，促排卵。目前患者己進入排卵期，故給予助排卵，順勢而治。繼而給予茯苓、生薏仁、法半夏健脾滲濕化痰，伍鱉甲，軟堅散結，枳實、生白術健脾助運，桑白皮、枇杷葉宣肺清熱、黨參補氣生津，與白術相須健中焦之氣，生大黃、赤芍，丹參養血化瘀，白蒺藜疏肝達肝氣，生山藥、南山參滋陰清熱、 絲瓜絡通絡散結、桂枝、生姜、大棗調和營衛。全方共奏清熱化痰散瘀，軟堅散結，維持黃體功能。服用至經至。同時囑咐患者避孕，配合鱉甲灸。取穴：天樞、章門、腎俞、氣海、關元、中極、水道、帶脈穴、子宮穴等穴，輪流交替使用。
二診：2019年12月2日
現症：12月2日經至，量少，色深褐，少腹脹伴下墜，微痛。便秘2-3日1行，質乾。余無不適。舌紅苔薄白，左脈弦細微數，右脈滑數。
治法：以清熱化痰，活血化瘀，緩消癥結。
方藥：歸尾、川芎、赤芍、熟地、醋香附、 懷牛膝、養血而調衝，桃仁、蒲黃炭 化瘀消癥，桂枝、茯苓、炒薏仁溫化寒濕，太子參、白術、炙甘草健中焦之氣，桑寄生、續斷補肝腎。全方因勢利導，緩消癥塊，清潔子宮內環境。
三診：12月12日
現症：還是經量少，色深褐，情緒穩，晨起略覺口苦，不易汗出。腰酸，腰部肌膚不溫，少腹肌膚不溫，白帶量增多，錦絲帶增多，之前不適症狀已愈。寐安，納谷馨，二便調，余無不適。舌淡紅苔薄白左寸上脈二級，脈息比4.1 平脈。左關動尺沉緊右關見骨脈二級尺沉弱。
治法：補益精血，溫腎暖宮，緩消癓結。
方藥：黃芪，炒當歸補氣生血，黨參、白術益氣健脾，法半夏、陳皮理氣化痰，玄參、牡蠣、浙貝，化痰軟堅散結，紫石英《神農本草經》云：女子風寒在子宮，絕孕，十年無子。子宮與衝脈相系。紫石英紫入血分，質重下沉，入衝脈之深部，起到暖宮調衝之效。菟絲子、黃精、續斷溫腎益精血，百合，炒棗仁安神，白蒺藜舒達肝氣，葛根解肌升陽。配合桂枝茯苓丸成藥服用。
持續治療到2020年3月30號。
現症：3月19號經至，量可，色紅，血塊呈模樣，無痛，情緒穩，腰酸略有，四肢溫，白帶增多，夜寐安，納谷馨，二便調，舌淡紅苔薄微黃，左寸上脈二級，關動尺沉緊，右關滑微數尺沉。余無不適。
卵泡監測B超示：子宮內膜厚度為8mm,右側卵巢有一枚19✖️18mm優勢卵泡，右側卵巢囊腫消失，前肌壁間9✖️6mm低回聲。患者強烈要求給予促排，願意帶瘤妊娠，經評估和商議，同意給予促排。
治予溫腎助陽，益氣促排。
方藥：川芎、當歸、養血活血，紅花、赤芍、五靈脂活血祛瘀，茺蔚子，善活血行瘀，行中有補，益精、清瀉肝熱及祛瘀通經的良藥，黨參，黃芪，健脾益氣，升陽。茯神、柏子仁、養心安神，熟地、菟絲子、補腎益精血，山甲粉，破卵泡壁。服用3天。囑咐隔日同房1次。
2020年4月20日抽血檢驗HCG：4001.05IU/mL 孕酮：31.11ng/ml
於2020年12月，行剖宮術，順利誕下一女嬰，目前健康活潑。
3.2 臨床醫案分享之二
患者：陳某，女，40余岁。於1997年夏求診。主訴：患子宫肌瘤多年。現症：基本无不適症狀。子宮肌瘤共有两个，分别位于子宫前壁与底部。最大枚約為2.6*2.5cm,小的約有1.8*1.3cm.。
治療上以骶三针為主穴。每周治療2次，經過6个月的治療，肌瘤都均有明显缩小，分别1.3*1.26cm，0.9*0.7cm。針灸下腹部及腰骶部的穴位，可調節雌激素的含量，因此，針灸治療子宮肌瘤，是通過神經的傳入，達到調節雌激素的水平，從而控制肌瘤的生長。針灸一般對子宮前壁和底部的肌瘤，單發性的（單個肌瘤），直徑小於5釐米的肌瘤效果相對較好。且針灸治療對身體沒有副作用。針灸治療肌瘤，需要較長時間的治療，一般三個月為一個療程。需要連續2-3個療程，以每周2-3次即可。
3.2.（1）針灸治療機理：
針灸取穴：骶三針，在膀胱經上，與氣海俞、大腸俞、關元俞、小腸俞位置相近。
《靈樞·經脈》曰：…….其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱。［6］
《靈樞·經別》：足太陽之正，別入于腘中，其一道下尻五寸，別入于肛，屬於膀胱，散之腎，當心入散。［7］
足太陽膀胱經的直行主干從頭頂入絡腦，再出頸項部分開下行………..針灸膀胱經上的骶三針，向上可以調節腦垂體抑制卵巢分泌過多的雌激素。經足太陽經別從足太陽經脈分出，其中一條在骶谷下五寸處別行進入肛門，向里屬於膀胱，散布聯絡腎脏，沿著脊柱兩旁的肌肉，到心脏部進入散布在心脏內。心脏居於胸腔。
治療機理：子宮在中醫理論中屬奇恆之府，而其功能實際上都包括在中醫的腎或衝脈之中。治療上要從腎論治。解剖位置上子宮位於盆腔。目前所有的針灸研究都認為，針灸的作用途徑與神經有著密切的關係。因此，針灸治療子宮肌瘤必須從子宮的神經支配入手，子宮受交感和副交感神經支配，子宮體的交感神經纖維來自脊髓胸5～10節段，子宮體感覺由胸11～腰1脊神經傳導，子宮頸的運動和感覺主要由骶2～4(屬骶神經從)副交感神經(子宮陰道叢)傳遞。雖然子宮肌瘤位於子宮內，但實際上子宮肌瘤的生長完全是依賴於過多的雌激素刺激所形成的。而雌激素主要由卵巢所分泌，因此，單純從子宮的神經支配來考慮針灸的取穴顯然欠佳。因此，還要考慮到卵巢的神經支配。 而卵巢神經由腎臟神經叢，以及腸系膜神經叢發出。二者均是腹腔神經叢的分支。由此中醫將子宮屬於腎的理論，是具有現代醫學的理據。腹腔神經叢又稱太陽叢，位於第十二胸椎及第一腰椎前和腹膜後的結締組織內，在橫膈與腎動脈之間並圍繞腹主動脈的前面及其兩側。太陽叢接受來自內臟大、小神經，即下胸和上腰段椎旁交感神經節的節前纖維，並且尚有迷走神經的纖維加入。由此再向周圍發出許多分支，形如太陽的光芒，太陽叢即因此而得名。這些神經分支又經許多小的副叢，如膈叢、腎上腺叢、腎叢、精索或卵巢叢、上下胃叢、肝叢、脾叢及腸系膜叢等和大部分腹腔器官相聯繫。腹腔叢為體內最大的內臟植物神經叢，內含交感神經和副交感神經2種纖維，分布於許多重要的腹腔器官，並參與調節其各種複雜的功能活動。臨床上取骶三針治療子宮肌瘤，取得了相當滿意的療效。
總結
此患者病情復雜，多發性子宮肌瘤，卵巢囊腫即左側輸卵管粘連致不孕症。雖然病情復雜，終究萬病歸一，究其因與陽虛、痰濕瘀相互為患，歸其本與肝脾腎三脏相關。根據中醫婦科治療原則，治病必求於本的原則。不孕是因子宮肌瘤、卵巢囊腫和輸卵管不通等因素所致，給予先治原发病，消除子宮肌瘤和囊腫，疏通輸卵管，為備孕打
基礎。雖然子宮肌瘤沒有完全消除，但也可以嘗試備孕，且備孕成功。
在臨床上取骶三針，調節腦垂體抑制卵巢分泌過多的雌激素，下可以調節腹腔內脏的各種植物神經叢，從而達到縮小子宮肌瘤的目的，故臨床上取得了相當滿意的療效。
參考文獻
[1]婦產科學第3版 豐有吉 沈鏗 馬丁 狄文 孔北華 李力 趙霞 北京 人民衛生出版社
［2］簡明婦產科學 李力 謝幸 豐有吉 朱錫光 人民軍醫出版社
［3］《素問·卷第十六·骨空論篇第六十》任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。
［4］《景岳全書·三十九卷·婦人規下·癥瘕類》論證……..但血癥氣瘕，各有虛實，而宜攻宜補，當審之真而用之確也。………
［5］《中藏經·積聚癥瘕雜蟲論第十八》積聚癥瘕雜蟲者，皆五脏六腑真氣失，而邪氣并，遂乃生焉，久之不除也。
［6］《靈樞·經脈第十》曰：…….其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱。
［7］《靈樞·經別第十一》：足太陽之正，別入于腘中，其一道下尻五寸，別入于肛，屬於膀胱，散之腎，當心入散。直者，從膂上出於項，復屬於太陽，此為一經也。