摘 要：
大腸直腸癌(colorectal cancer, CRC)是一種常見的消化道惡性腫瘤，常因早期症狀不明顯而致患者被確診時已至中晚期。臨床多採用西醫治療作為此病的基本治療手段，其中手術和化學療法為常用方法。隨著中醫藥在腫瘤預防和治療中日益取得成效，中醫藥的獨特理論和治療方法在CRC的治療中逐漸受到關注。中醫治療將CRC辨證分為瘀毒內阻型、濕熱蘊結型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型、肝腎陰虛型，採用中藥、針灸、穴位貼敷、推拿按摩等方法論治。其中中藥的運用主要取其抗腫瘤活性及調節免疫功能、緩解放射治療及化療副作用、提升生活品質的作用；針灸治療主要取其減輕疼痛、緩解放射治療及化學療法副作用、免疫調節、改善心理狀態的作用。中西醫結合療法為治療CRC的更佳方法，可透過手術合併中醫藥治療、中藥輔助化學療法和放射治療等方法發揮緩解術後症狀、減輕放射治療和化學療法副作用、提高療效的作用。對中醫治療CRC的理論基礎和臨床實踐、西醫學有關CRC的相關理論和臨床實踐、CRC治療過程中的中西醫結合模式進行研究，以期為臨床運用中西醫結合手段治療該病提供新的思路。
大腸直腸癌(colorectal cancer, CRC)是指發生在結直腸黏膜上的惡性腫瘤，早期症狀通常不明顯，易被忽視而延誤病情，常見類型包括腺癌、黏液腺癌和未分化癌症等。根據國際癌症研究機構統計，CRC是全球第三常見的癌症，也是全球癌症病死的第二大常見原因，其病死人數佔癌症病死總數的9.4%[1]。西醫治療方式如手術切除、放射治療(以下簡稱放射治療)、化學療法(以下簡稱化療)及分子標靶治療已成為CRC的基本治療方法，但消除腫瘤幹細胞、恢復抗腫瘤免疫力、處理術後及放化療不良反應仍然是癌症治療需要解決的重點問題。隨著中醫藥在腫瘤治療、術後和放化療不良反應的處理方面日益取得成效，中醫治療方法對CRC的綜合治療及預防受到關注。筆者對中醫及西醫治療CRC的理論、已取得的一些研究成果及治療進展進行綜述，以期為臨床運用中西醫結合治療CRC提供參考。
1 中醫治療CRC的理論基礎
CRC又稱為「大腸癌」,可歸為中醫學「腸蕈」「腸積」「腸瘤」「鎖肛痔」等範疇。中醫學對CRC的認識主要基於臨床症狀和病因病機等面向。此病臨床主要表現為排便習慣及糞便性狀改變、肛門墜痛、裡急後重、血便、腹內結塊、肢體消瘦等[2]。中醫學認為，濕熱下注、火毒內蘊、氣滯血瘀、結而為腫是此病之標；正氣不足、脾腎兩虧為該病之本。臨床常見以下5種證型[3]。
①瘀毒內阻型。中醫學認為，毒邪分為外受毒邪和內生毒邪。瘀毒主要指內生之毒，多由諸邪蓄積、膠結壅滯所致。基於此，瘀毒阻滯型、痰瘀內阻型、氣滯血瘀型、氣血瘀滯型等證型因發病機轉相似而在此歸為瘀毒內阻型。在CRC的發展過程中，瘀毒內阻可表現為病變部位的代謝廢物積聚，進一步加重腫瘤的形成與發展。
②濕熱蘊結型。中醫學認為脾胃是食物傳導腐熟的關鍵場所，脾胃功能失調易導致濕熱產生。濕熱狹義上是指體內濕氣與熱氣結合所形成的一種病理狀態，常表現為口苦、口乾、大便黏液等。濕熱壅阻大腸，腑氣不暢，臟腑功能失調，濕毒瘀滯凝結為腫塊。此外，在CRC的發病過程中，濕熱體質可能會加劇發炎反應，促進腫瘤生長和擴散。
③脾腎陽虛型。脾為生痰之源，脾虛不能輸布津液，津液與邪氣相合而成生痰之本。腎臟為生痰之根，藏精而主水液。腎陰陽兩虛則不能藏精，水液之糟粕留而不去，與邪氣雜合而成痰，痰、邪、瘀、毒留而不去，「邪氣為標」,蘊結腸道。
④氣血兩虛型。惡性腫瘤的形成、發展過程中始終存在轉移、耗散[4]。中醫學認為「邪之所湊，其氣必虛」。腫瘤屬於毒邪，毒邪存在，正氣進行攻伐而被耗損，故疾病後期久瀉久痢或腫塊耗傷氣血致氣血兩虛，症見面色無華、形體消瘦。
⑤肝腎陰虛型。此型多為晚期，臨床多表現為頭暈目眩、五心煩熱、盜汗、便秘、舌苔少或無苔。脾生血，肝藏血，腎臟藏精，精血互生。若脾虛化源不足，則五臟之精減少，腎失所藏，肝失濡養；腎虛不足，脾失溫煦而運化失職，腎精不足，精不化血，血不養肝，導致肝腎虧虛，久則積漸大而體更虛，加速病情惡化和腫瘤轉移。
2 中醫治療方法及作用
中醫治療以整體觀念為指導思想，四診合參，辨病因，定病性，審病位，察病勢。臨床常用中藥、針灸、穴位貼敷[5]、推拿按摩等方法對CRC進行辨證論治，在該病的治療及預後方面取得較好效果。
2.1 中藥治療
臨床上治療CRC使用中藥較多，主要取其抗腫瘤活性及調節機體免疫功能的作用。中藥材成分繁多，作用多樣。
2.1.1 抗腫瘤活性
多種中藥成分被發現具有針對CRC細胞的抗腫瘤活性。如吳茱萸、銀杏葉、黃連、黃柏及苦參等中藥含有黃酮類成分[6,7,8],具有抗氧化、抗發炎、抗腫瘤等生物活性，可抑制癌細胞增殖，誘導其凋亡，抑制血管生成。
2.1.2 調節免疫功能
中藥可以透過調節免疫功能來增強機體的抵抗力。現代醫學研究[9,10,11]證實，黃耆、黨參、冬蟲夏草、薏苡仁等中藥可促進造血幹細胞增生分化，增強身體免疫功能，進而提升抗腫瘤能力。此外，許多中藥含有多醣類物質，可透過活化免疫細胞如巨噬細胞、T細胞和自然殺手細胞等增強機體的抗腫瘤免疫反應。
2.1.3 緩解副作用和提高生活品質
中藥在CRC的治療中也被用於緩解放射治療和化療帶來的副作用，如黃連、白芍可改善胃腸道不良反應[12,13]。此外，中藥還可透過調整體質、改善睡眠和情緒等來提升患者的生活品質。
2.2 針灸治療
2.2.1 減輕疼痛
CRC常伴隨疼痛，而針灸可以減輕疼痛。針灸可以刺激神經末梢，透過改善局部血液循環引起內源性止痛物質釋放，進而產生鎮痛效果。目前，電針、手捻針等治療[14]常用於緩解術後疼痛。
2.2.2 緩解放化療副作用
CRC放療和化療可能會產生一系列副作用，如噁心、嘔吐、脫髮、疲勞等。研究[15]發現，針灸刺激穴位可以調節黏膜免疫系統，提高身體免疫功能，增強抗發炎和修復能力，減輕放化療副作用。
2.2.3 免疫調節
CRC患者常伴隨免疫功能下降，易發生感染等併發症。針刺穴位可活化免疫細胞[16,17]如巨噬細胞、T細胞和自然殺手細胞，增強其活性，進而增強身體對癌細胞的抵抗能力。
2.2.4 改善心理狀態
CRC的治療過程會帶給患者較大的心理壓力，使患者產生焦慮。針灸療法可以透過促進血液循環、調節神經系統而緩解壓力和焦慮[18]。
3 西醫學研究及臨床實踐
3.1 西醫學對CRC的最新研究
西醫學認為，CRC是一種由基因突變和表觀遺傳改變相互作用所引起的複雜疾病[19]。有些學者透過外顯子定序發現，AMER1是CRC突變的基因。許多學者透過相關基因的操作與研究，獲得了能深入研究胃腸道惡性腫瘤的豐富數據。新的研究表明，組織金屬蛋白酶抑制物1的異位表達能抑制腫瘤細胞生長和轉移，新發現的剪接亞型組織金屬蛋白酶抑制物1在介導CRC 進展中起重要作用，推測其可能是CRC的潛在治療標靶[20]。腫瘤相關巨噬細胞構成腫瘤組織中重要的免疫細胞群，有助於形成腫瘤幹細胞生態位和抑制性免疫微環境。腫瘤相關巨噬細胞分化抑制因子1的高表現與CRC的不良預後有關，表達分化抑制因子1的巨噬細胞維持癌症乾性並阻礙CD+8 T淋巴細胞浸潤，故降低分化抑制因子1表達可延緩CRC進展並增強腫瘤對免疫治療和化療的敏感性。研究[21]發現，分化抑制因子1在控制腫瘤相關巨噬細胞的前腫瘤表型中起關鍵作用，此關鍵作用為分化抑制因子1在CRC中的治療標靶做了鋪墊。
3.2 西醫治療CRC的現狀
迄今為止，消除腫瘤幹細胞和恢復抗腫瘤免疫力仍是癌症治療的挑戰[21]。手術和化療仍是治療CRC最常使用的手段。早、中期CRC採用規範化的手術治療後有較好預後，規範化手術切除病變腸管範圍包括完整規範的淋巴結清掃。目前CRC的腫瘤分級仍是基於實體瘤的評價，多採用國際抗癌聯盟和美國癌症聯合會聯合發布的TNM分期標準。 TNM分期雖然使用廣泛，給外科手術提供了指導，但無法確切給出術前淋巴結轉移情況，不能給出確切淋巴結清掃範圍。目前臨床手術醫師主要是透過術前影像學檢查(主要包括CT、MRI)評估局部和遠端淋巴結的轉移情況，但想要準確判斷是否轉移需要穿刺進行活體組織檢查，而這項操作風險大、要求較高，且實際運用的可能性不大。在適當切除範圍內進行根治手術，不盲目擴大或縮小腸管切除範圍越來越受到手術者重視。因此，如何找到新的指標來幫助判斷CRC淋巴結轉移情況而使醫師在適當範圍內根治性切除腫瘤腸管、盡可能減少手術帶來的不良反應尤為重要。
3.3 結合手術、放療採取的化療方案
根據美國國立綜合癌症網絡、英國國家衛生與臨床優化研究所、歐洲腫瘤內科學會發布的指南推薦，以多藥加化療方案為基礎聯合標靶藥物方案成為常見的治療方法。臨床上常用的化療方案包括：①氟尿嘧啶類藥物為基礎的多種聯合化療，如FOLFOX、CAPEOX等，常用於結直腸癌的一線治療；②奧沙利鉑或伊立替康為基礎的化療方案，如FOLFIRI、CAPIRI等；③強化化療方案，如FOLFOXIRI;④單藥序貫化療，如單獨使用氟尿嘧啶、奧沙利鉑或伊立替康等。臨床化療方案的選擇會根據患者的臨床分期、身體狀況、分子分型、心理狀態、居家經濟狀況等因素綜合分析，為達到最佳治療效果而選擇最優方案。
4 CRC治療過程中的中西醫結合模式
4.1 手術合併中醫藥治療
①術前中藥調理。
術前中藥調理是為了盡可能改善病患體質，增強身體免疫力，以減少手術創傷及術後併發症。常用的中藥包括黃耆、黨參、枸杞等，具有養陰清熱、益氣生津、提升免疫力的功效。中藥的運用有助於改善病人的身體狀況，提高手術的安全性和成功率。
②術後中醫藥治療。
中醫治療在CRC術後症狀緩解方面有一定作用，如採用中藥口服、中藥貼敷、針灸治療等方法能夠減輕術後疼痛及腹脹、腹瀉、噁心等症狀，促進患者康復，提高生活品質。臨床常用中藥有黃連、白芍、當歸等，具有抗發炎、鎮痛、補血等功效。研究[22]發現，中藥可以改善術後便秘、排便困難等腸道功能障礙，提升患者生活品質。針灸治療可以透過刺激穴位來緩解疼痛[23]、噁心、嘔吐等症狀，改善患者的心理狀態。
4.2 中藥輔助化療及放療
中醫輔助化療和放療可能透過多種機制發揮作用，主要包括以下幾個方面。 ①抗腫瘤。有些中藥如黃連、青蒿素、三七等[24,25]含有多種抗腫瘤活性成分，可抑制腫瘤細胞增生和分化，誘導腫瘤細胞凋亡，阻斷腫瘤的血液供應。 ②免疫調節。中藥可調節免疫系統，增強身體對腫瘤細胞的免疫監視和清除能力，提高放射治療和化療的敏感度。 ③減輕放化療副作用。有些中藥具有抗發炎、抗氧化、抗纖維化等作用，可以減輕化療和放療的副作用。中藥輔助化療和放療已廣泛運用於CRC的臨床治療中[23]。臨床常用中藥有連翹、黃耆、當歸、三七等；中藥運用方式有中藥口服、中藥注射[26]及中藥貼敷[27]等。中藥輔助化療和放療可以降低口腔潰瘍、嘔吐、掉髮等不良反應發生率和嚴重程度。有研究[28,29]探討中西醫結合療法在CRC的運用。如：中藥與化療藥物合併使用可以提高化療的療效，減輕化療副作用，降低抗藥性的發生率；中藥與放療合併使用可以增強藥物對腫瘤細胞的殺傷作用，減少正常組織損傷，提高治療效果。
5 討 論
我國CRC發病率呈逐年上升趨勢。臨床單純使用中醫藥療法治療的患者較少，患者更傾向於西醫治療，但單純的西醫治療仍難以減少CRC的復發和轉移。
目前CRC的治療方法主要是採用西醫治療，但西醫治療存在無法確切給出術前淋巴結轉移情況等不足。回顧許多文獻，採用中西醫結合治療可以達到雙重用藥效果，不僅能夠減輕放化療的副作用，提高術後治療的有效性及安全性，還能預防CRC復發和轉移，提高患者的生存率和生活質量[30]。因此，中西醫結合療法不失為CRC治療的較佳治療方法。
CRC的最佳治療方法還需更多的臨床研究和嚴格的科學實驗驗證。中醫藥輔助治療已被臨床重視，其可望成為未來CRC綜合治療的重要方向。筆者對中西醫結合治療CRC的理論及近期相關研究及治療進展進行綜述，以期為臨床採用中西醫結合療法優化CRC的整體治療效果提供理論支持。