本文 從君藥角度將古今臨床常用失眠方總計分為10大類, 涉方28首;同時歸納總結了每一類方劑的病機特點、使用指征、代表方劑及用方要點。
失眠是臨床常見病症。長期失眠對人體健康的危害很大, 可誘發心腦血管意外、精神神經系統異常及惡性腫瘤等多種嚴重疾病。西醫安眠藥種類多、見效快, 但易產生依賴性, 且有程度不同的不良反應。所以臨床求助於中醫藥療法的患者不少。中醫學對於失眠有較深入的認識, 早在東漢時期的《黃帝內經》便有相關論述, 歷代醫家 (自漢至清代) 總結出效驗方劑 (據不完全統計) 有300多首。臨床若選用得當, 確實療效顯著, 且其中所反映出的識病思想與治療思路更是值得後人好好借鑒學習。
為更全面地瞭解古今醫家治療失眠的思路與方法, 筆者收集整理《中醫方劑大辭典》收錄的309首失眠方, 以及《皕一選方治驗實錄》 (該書收錄了大量古今有效醫案) 中的失眠醫案。通過比較、歸納、分析, 發現從君藥的角度進行分類, 對理解失眠的病機及正確選方用藥很有裨益。
1 對失眠病機的認識
中醫學對於失眠病機的最早記載見於《靈樞·大惑論》, “黃帝曰:病而不得臥者, 何氣使然?岐伯曰:衛氣不得入於陰, 常留於陽。留於陽則陽氣滿, 陽氣滿則陽蹻盛, 不得入於陰則陰氣虛, 故目不瞑矣”。
隋代醫家巢元方《諸病源候論·傷寒病諸候下》載:“夫衛氣晝行於陽, 夜行於陰。陰主夜, 夜主臥, 謂陽氣盡, 陰氣盛, 則目瞑矣。今熱氣未散, 與諸陽並, 所以陽獨盛, 陰偏虛, 雖複病後, 仍不得眠者, 陰氣未複於本故也。”《諸病源候論·虛勞病諸候上》雲:“大病之後, 臟腑尚虛, 榮衛未和, 故生於冷熱。陰氣虛, 衛氣獨行於陽, 不入於陰, 故不得眠。若心煩不得眠者, 心熱也;若但虛煩而不得眠者, 膽冷也。”
古人多從陰陽的角度認識失眠。陽主動, 陰主靜。入夜陽氣過盛, 陰氣偏虛, 則主陽的衛氣不能入於陰, 導致人不能入靜而發為失眠, 此為失眠的總病機。至於衛 (陽) 氣為何不能入於陰則有種種原因, 概而言之, 不外“虛則行緩”“實則阻滯”兩大類。虛則有氣血陰陽之不足, 無力助衛陽及時入於陰, 使人安靜入眠。實則有寒、熱 (火) 、痰、氣、瘀、積等阻滯經絡之通道, 妨礙衛陽入於陰而致失眠。故治療同樣應遵循“虛則補之、實則瀉之”之原則。
2 失眠方的分類
通過仔細比較、分析古今失眠常用方劑, 發現從君藥角度大致可歸為10大類, 代表方28首。其中君藥為人參、桂枝、地黃、酸棗仁者為補益類失眠方, 君藥為黃連、梔子、半夏、柴胡、大黃、豬苓者為瀉實 (涉及清熱、化痰、理氣、攻下、利尿等) 類方。具體見表1。
表1 失眠方的分類、病機及代表方
| 類別 | 病機 | 代表方 |
| 人參類 | 氣血兩虛 (氣血陰陽俱虛) |
人參養榮湯、歸脾湯、天王補心丹、炙甘草湯、補中益氣湯 |
| 桂枝類 | 心陽不足 | 桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝加龍骨牡蠣湯 |
| 地黃類 | 肝腎虧虛 | 六味地黃丸、腎氣丸 |
| 酸棗仁類 | 心肝陰虛 | 酸棗仁湯 |
| 黃連類 | 心火亢盛 | 黃連阿膠湯、朱砂安神丸、黃連解毒湯、交泰丸 |
| 梔子類 | 熱鬱心包 | 梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生薑豉湯、梔子厚樸豉湯 |
| 半夏類 | 膽虛痰阻 | 半夏秫米湯、溫膽湯、半夏厚樸湯 |
| 柴胡類 | 肝鬱氣滯 | 柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝幹薑湯、血府逐瘀湯 |
| 大黃類 | 腑實擾心 | 大承氣湯 |
| 豬苓類 | 水飲淩心 | 豬苓湯、五苓散 |
2.1 人參類方
(1) 病機特點:
氣血 (陰陽) 兩虛, 心失所養。
(2) 適應症:
入睡艱難, 或徹夜不眠, 或淺睡眠, 勞累後症狀加重;面色少華, 短氣乏力, 心悸, 健忘, 恍惚;舌淡或淡紅而嫩, 脈虛細無力。
(3) 代表方劑與用方要點
《太平惠民和劑局方》人參養榮湯:藥物組成除補氣血之人參、黃芪、地黃、當歸外, 另有肉桂、生薑, 故該方性偏溫;易川芎為陳皮可使辛散之力不過, 補力增強, 故對面暗怕冷、瘦弱少氣者更宜。
《正體類要》歸脾湯:方中主藥有養心安神之酸棗仁、龍眼肉, 故多用於思慮過度的患者, 以及伴見月經不調或閉經的女性患者。
《校注婦人良方》天王補心丹:藥物組成有玄參、丹參、麥冬、天冬、生地黃、朱砂, 藥性偏潤偏涼, 適宜於氣陰兩虛、心肺有熱之煩躁失眠、頰赤盜汗、眼澀唇幹、口舌生瘡者。
《傷寒論》炙甘草湯:方證除“心動悸、脈結代”外, 因組方中含有大劑量藥味偏甜的炙甘草, 又有大劑量潤燥的生地黃、阿膠、麥冬及潤腸通便的麻子仁, 故適用於喜甜惡苦惡辛、皮膚乾燥、大便幹結的失眠。
《內外傷辨惑論》補中益氣湯:主要針對脾虛氣陷證, 因脾主肌肉, 故用於治療伴見有全身嚴重懈怠感的失眠最宜。
2.2 桂枝類方
(1) 病機特點:
心陽受傷, 心液不足, 陰陽兩虛 (營衛失和) 。
(2) 適用症:
驚悸不寐, 面暗無華, 精神不振, 多汗怕風, 手足不溫;舌淡暗、苔薄, 脈浮大無力。
(3) 代表方劑與用方要點
《傷寒論》桂枝甘草湯:主要針對因發汗過多、損傷心陽心氣心液 (汗為心液) 而致的心失所養的失眠、心下悸。追問病史, 可發現患者平素易汗出, 或病前有運動過量等大汗出病史。
《傷寒論》桂甘龍牡湯:此方在桂枝甘草湯基礎上增加有收斂鎮靜作用的龍骨、牡蠣兩藥, 同時調整了桂枝、甘草比例 (由2∶1改為1∶2) 。桂枝甘草湯重用桂枝以溫陽, 故適應證以心陽受損為主, 伴見心下悸。
《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯:此方由桂枝湯加龍骨、牡蠣而成, 其適應證之陰陽兩虛程度較上兩方為重, 患者除失眠外, 多伴見面色少華、頭髮稀少、多汗怕風、手足不溫、食冷則瀉、少腹冷痛、目眩、脈極虛芤遲。
2.3 地黃類方
(1) 病機特點:
肝腎陰虛, 兼夾微飲, 水不濟火, 心火獨亢, 或腎之氣化不利。
(2) 適應症:
煩熱不得眠, 眼睛幹澀, 口渴欲飲;骨蒸, 夢遺, 腰膝酸軟, 不能久行久站;舌體偏胖有齒痕、苔少或有裂紋, 尺脈弱。
(3) 代表方劑與用方要點
《小兒藥證直訣》六味地黃丸:失眠常兼心火偏亢、大便幹結、小便黃赤, 當配導赤散同用。
《金匱要略》腎氣丸:患者失眠之主因為肝腎陰虛致腎之氣化不利, 故伴見少腹拘急, 或少腹不仁或墜脹, 小便不利, 或小便反多, 飲一溲一等。
2.4 酸棗仁類方
(1) 病機特點:
心肝陰虛, 虛火偏亢。
(2) 適應症:
虛煩不得眠, 體弱無力, 精神不足;舌體偏胖舌色淡紅或偏紅、苔少, 脈細略數。
(3) 代表方劑與用方要點
《金匱要略》酸棗仁湯:方中酸棗仁配甘草酸甘化陰, 以養心肝之陰而安神助眠。配活血止痛之川芎, 適用於伴見頭痛、胸痛、身痛等症者;配化飲之茯苓, 適用於伴見頭暈、心悸、舌胖等症者;配知母, 能清熱除煩、潤躁通便, 適用於伴見心煩、口渴、大便幹結等症者。
2.5 黃連類方
(1) 病機特點:
心火亢盛或心腎不交。
(2) 適應症:
入睡難, 煩躁不安, 多夢, 心悸;目內眥赤, 口舌生瘡, 小便黃赤;舌尖紅赤、苔黃或少苔, 脈數。
(3) 代表方劑與用方要點
《傷寒論》黃連阿膠湯:方劑由清熱之黃連、黃芩配養陰之芍藥、雞子黃、阿膠組成, 故其適應證以入夜心煩神亂、輾轉反側、難以入眠、舌光紅無苔、舌尖紅豔如草莓、脈細而數為特徵。
《內外傷辨惑論》朱砂安神丸:此方雖由清熱瀉火之黃連配養陰瀉火之生地黃、甘草組成, 但清熱與養陰藥明顯較上方為少, 另有偏溫之當歸, 可見此方寒涼之偏性次於上方, 而重在朱砂之鎮心安神。故原文曰:“氣浮心亂, 以朱砂安神丸鎮固之則愈。”適用於寤寐不安, 白天默默而神不守舍, 至夜則煩躁多言者。
《肘後備急方》黃連解毒湯:方劑藥物組成為三黃加梔子, 組方單一, 功在清熱解毒。原用於“煩嘔不得眠”, 重在清心胃肝膽之火, 患者多兼有緊張恐懼之夢, 常見唇紅, 舌紅、苔黃, 脈數有力。
《韓氏醫通》交泰丸:原用於“心腎不交”之“怔忡無寐”。方中用黃連清上焦心火, 肉桂溫腎並引火下行, 患者可伴見上熱下寒之咽痛咽幹, 口舌生瘡, 下肢不溫。
2.6 梔子類方
(1) 病機特點:
熱鬱心胸 (上焦鬱熱) 。
(2) 適應症:
心煩, 心中懊, 甚者反復顛倒;舌紅、苔薄, 脈數。
(3) 代表方劑與用方要點
《傷寒論》梔子豉湯:主症以心中煩悶懊, 難以入眠, 低頭不語, 眉頭緊皺, 有人靠近則揮手斥去為特點。
《傷寒論》梔子甘草豉湯:本方由梔子豉湯加補氣之甘草組成, 故除上述主症外, 患者還常伴氣短無力不可小勞, 甚至大小便後有虛脫感。
《傷寒論》梔子生薑豉湯:本方由梔子豉湯加和胃止嘔之生薑組成, 故其主症以心煩不眠伴嘔吐為特點。
《傷寒論》梔子厚樸湯:本方由清熱除煩之梔子配理氣消脹之厚樸、枳實組成, 故適用於治療“心煩腹滿, 臥起不安者”。
2.7 半夏類方
(1) 病機特點:
痰氣交阻 (痰濁蒙心) , 心膽虛怯。
(2) 適應症:
睡眠不實, 多惡夢, 膽小易驚, 坐臥不安;頭暈心悸, 四肢浮腫;飲食無味, 面黃無華, 體形偏胖;舌淡紅而胖大、苔膩, 脈滑。
(3) 代表方劑與用方要點
《靈樞經》半夏湯:本方由化痰安神之半夏配補脾扶中之秫米兩藥組成, 故失眠、多夢易醒、口淡乏味、不欲飲食、舌潤、脈緩為本方適用特徵。
《三因極一病證方論》溫膽湯:本方由化痰藥與理氣藥組成, 原“治心膽虛怯, 觸事易驚, 或夢寐不祥, 或異象惑, 遂致心驚膽懾, 氣鬱生涎, 涎與氣搏, 變生諸症, 或短氣悸乏, 或複自汗, 四肢浮腫, 飲食無味, 心虛煩悶, 坐臥不安”。本方運用要點是病前多有生氣、壓抑等情志異常因素, 患者多見面暗無華, 體形偏胖或浮腫, 膽小易驚, 咯痰, 口中黏膩不清, 舌胖、苔膩。
《金匱要略》半夏厚樸湯:本方適用於女性患者, 以失眠而伴咽中異物感, 食欲不振, 工作、學習、生活壓力大, 舌胖苔膩為特點。
2.8 柴胡類方
(1) 病機特點:
邪犯少陽, 肝氣鬱結, 氣鬱化火, 肝鬱血瘀等。
(2) 適應症:
入睡難, 早醒;敏感、緊張, 肩緊, 胸脅悶痛;舌暗紅、苔薄, 脈弦等。
(3) 代表方劑與用方要點
《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯:本方為小柴胡湯之變方, 合用重鎮安神之龍骨、牡蠣, 通陽利尿之桂枝、茯苓, 瀉火通便之大黃等, 故適用於失眠心煩, 易驚, 胸脅滿悶, 反應遲鈍, 喃喃自語, 身體僵硬, 轉側不利, 小便不利, 大便幹結等。
《傷寒論》柴胡桂枝幹薑湯:本方由清熱之柴胡、黃芩、天花粉, 配溫中之桂枝、幹薑、甘草, 及鎮心安神之牡蠣七味藥物組成, 故主要針對膽熱脾寒的失眠症, 患者臨床表現以心煩入睡難, 口苦口幹, 口渴欲飲, 唇口生瘡, 動則汗出, 不欲冷食, 食則腹瀉為特徵。
《醫林改錯》血府逐瘀湯:本方為四逆散與桃紅四物湯的合方, 適用於血府瘀血所致的失眠。患者臨床主要表現為難以靜心入睡, 心情壓抑;小事難以開解, 容易生氣;面色暗, 咽中不適, 胃脹或痛, 皮膚乾燥, 大便幹結, 下肢疼痛;舌體不胖、舌色暗, 脈沉弦。
2.9 大黃類方
(1) 病機特點:
陽明熱積腑實, 濁氣上沖清竅。
(2) 適應症
徹夜不寐, 煩躁不安, 面紅目赤, 上身怕熱;口臭, 腹脹硬滿, 大便不通;舌紅、苔黃厚, 脈實大有力。
(3) 代表方劑與用方要點
《傷寒論》大承氣湯:本方以大黃、芒硝、厚樸、枳實大瀉過亢之陽氣, 多用於體厚剛健, 偏嗜炙煿, 食量過大者。
2.10 豬苓類方
(1) 病機特點:
水飲淩心。
(2) 適應症:
煩躁不得眠;口渴欲溫飲, 小便不利, 面浮肢腫;舌胖大、有齒痕、苔滑, 脈浮。
(3) 代表方劑與用方要點
《傷寒論》五苓散:本方由三味淡滲利水藥與辛溫通陽之桂枝、健脾燥濕之白術組成, 針對的失眠症多由外邪侵犯膀胱經, 使氣化異常, 體內水液過多, 飲邪淩心 (腦) 所致。患者病前或有感冒發熱史, 可伴頭暈、心悸、便溏腹瀉等症。
《傷寒論》豬苓湯:本方由四味利水藥與一味養陰藥組成, 故適用於肺胃陰虛、水停心下者, 患者臨床主要表現為心煩失眠, 伴渴、嘔、咳、腫、瀉、小便不利等, 舌胖、苔少。
3 結語
失眠病機複雜, 證型多端, 但總不外虛、實與虛實夾雜三大類。虛證有氣血陰陽之不同, 實證有火熱、痰阻、氣滯、熱積、水飲之分別。病雖在心, 但可涉及肺、脾、肝、腎、胃、膽、腸、膀胱等臟腑。本文從方劑君藥角度所歸納出的10類28方, 大體涵蓋了失眠的常見類型與經典方劑, 同類方劑適用於總病機相同的失眠症, 但同類方之間有共性, 還有個性。文中所介紹的每首方劑的個性, 是臨床鑒別運用、準確選方的要點, 是最值得大家仔細研究、探討的重點。