一、診斷標準
1 中醫診斷
本病可見不同中醫診斷名稱,針對其病因症狀中醫稱「遺漏」「膀胱咳」等,指在 噴嚏、大笑、負重時出現遺湖現象。
2 西醫診斷
根據《尿失禁診斷治療指引》中女性壓力性尿失禁的診斷標準為:一
壓力性尿失禁的診斷步驟應包括確定診斷、程度診斷分型診斷、合併疾病診斷及 診斷。
2.1確定診斷:
2.1.1病史及症狀:包括一般狀況、與腹壓增加有關的尿失禁症狀、泌尿系統其他症 其他病史。與腹壓增加有關的尿失禁症狀包括打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等各種腹壓增 態下,尿液是否漏出;停止腹部加壓動作後漏尿是否隨即終止;時間和嚴重程度。泌尿其他症狀如血尿、排尿困難、泌尿道刺激徵及夜尿等症狀,下腹或腰部不適等,其他病史科及婦科病史、骨盆底伴隨症狀、既往骨盆腔手術史、消化系統伴隨症狀,及當前藥物服用資訊等。
2.1.2 身體檢查:包括一般狀態、全身體檢查、專科檢查、神經學檢查。專科檢查包無骨盆腔臟器膨出及程度;外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹:棉籤試驗了解尿道移動的程度;雙合診了解子宮水平,大小和盆底肌收縮力等;直腸指檢檢查括約肌肌力觀察有無直腸膨出;壓力誘發試驗了解增加腹壓時尿道口有無溢尿。神經學檢查包括 肌力、會陰部感覺、肛門括約肌肌力及病理徵象。
.2.1.3排尿日記。 (參見附錄B)
2.1.4國際尿失禁諮詢委員會尿失禁問卷調查表簡表(ICI-Q-SF)。 (參見附錄B)
2.2程度診斷:
彭增福針灸:
2.2.1臨床症狀:
輕度指一般活動及夜間無尿失禁,腹壓增加時偶發尿失禁,不需佩戴尿增加及體力活動時,有頻繁尿失禁,需要佩戴尿墊生活;重度指起立活動或目即有尿失禁,嚴重影響患者的生活及社交活動。
2.2.2國際尿失禁諮詢委員會尿失禁問卷調查表簡表(ICI-Q-SF).
2.2.3尿墊試驗。 (參見附錄B)
2.3分型診斷:
2.3.1 解剖型/尿道固有括約肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency.
附錄B)
2.3.2腹壓漏尿點壓力
①ALPP≥90cmH,0.提示尿道活動過度,為1型壓力性尿失禁:②ALPP介於提示尿道括約肌關閉功能受損和尿道過度活動同時存在,為Ⅱ型壓力性尿失60cmB.0,提示尿道括約肌關閉功能受損,為III型壓力性尿失禁;若膀胱壓>15 尿液漏出,提示尿失禁有其他因素存在。
2.4常見合併疾病
2.4.1膀胱過動症(Overactive bladder,OAB):如患者主訴存在尿頻、尿急伴或不件急迫性尿失禁,應懷疑合併有膀胱過度活動症,高度推薦用排尿日記詳細了解患者症狀具體程度。
2.4.2骨盆底臟器脫垂(Pelvic organ prolapse, POP》:高度建議截石位下會陰檢查明確 盆腔臟器脫垂及程度,並用POP-Q評分(參見附錄B)進行評估。
2.4.3逼尿肌收縮力減弱(underactive detrusor):逼尿肌收縮力減弱常見於老年婦女, 首先高度推薦B超檢查殘餘尿量,如有異常,推薦任尿動力學檢查予以確認。
2.4.4 膀胱出口阻塞(Bladder outlet obstruction, BOO):女性膀胱出口阻塞多數屬於功能性,女性尿道狹窄少見,當301患者主訴排尿困難,在排除逼尿肌收縮無力及POP 所致因素後,推薦行影像尿動力學檢查進一步確診。
2.5鑑別診斷)
①急迫性尿失禁(Urgency urinary incontinence, UUI)
臨床表現客尿意感強烈,失禁流出的尿量較多,有的可完全排空,多伴隨頻尿、尿急等 儲尿期症狀。檢查方面部分病患尿液常規檢查可見白血球,細菌培養可有細菌生長:尿動力學檢查可發現膀胱逼尿肌過度活動,膀胱感覺過敏,同時尿道壓力通常正常:膀胱鏡檢查, 可以發現黏膜充血、出血、腫瘤等病灶;膀胱尿道攝影顯示膀胱尿道後角及傾斜角均正常。
②混合性尿失禁：同時具有壓力性和急迫性尿失禁的症狀,症狀間具有相互影響相互加重傾向。
③充溢性尿失禁(overflow incontinence)：多因尿道手術後、狹窄、阻塞或嚴重骨盆底脫垂引起的出口阻塞,糖尿病末梢神經炎,骶神經和陰部神經損傷等,膀胱極度/過度充盈(未確定病因)時出現,又稱為慢性尿瀦留或假性尿失禁。臨床表現多為尿液不斷溢出。體檢見下腹部膀胱區膨隆,膀胱脹滿尿液,叩診 為濁音,有壓痛,膀胱殘餘尿超音波有助於診斷。
④真性尿失禁(continuous urinary incontinence)：臨床表現為尿液持續不斷地從尿道口滴出,患者無排尿感覺,尿動力學檢查常表現為尿道閉合壓力降低:B超、CT、MRI等檢查可發現神經系統腫瘤或脊柱損傷,膀胱始終處於空 虛狀態,有神經系統的體徵。
⑤膀胱膨出：临床症状可从尿潴留到严重压力性尿失禁,在两者之间有尿急、急迫性尿失禁、尿频、 腹压排尿、尿线滴沥等症状。漏尿症状轻重不直接与膀胱脱垂的程度相对应,有些膀胱脫垂 患者行脱垂手术纠正后出现尿失禁或尿失禁加重,主要是压力性尿失禁,这种情况称为隐匿 性尿失禁。行体格检查时,需要恢复膀胱正常解剖后诱发尿失禁。
③輸尿管口異位:臨床表現為除有正常排尿外,還在陰道、前庭、尿道口等部位見到持續性點滴漏尿或尿 液噴濺而出,與增加腹壓無關。輸尿管口異位於尿道、陰道時可引起持續性漏尿,與膀胱內 壓力增加無關,且有正常的排尿。開口異位於膀胱頸平面以上時,可引起膀胱輸尿管逆流 或阻塞出現尿道感染症狀。仔細檢查可在女性的前庭、陰道和尿道等處找到針尖樣細小的開 口,尿液呈水珠樣持續滴出。靜脈尿路造影可了解異位輸尿管開口的類型及開口的位置、異位輸尿管開口的相應的重複腎上腎部的發育及積水情況,還可了解並發重腎雙輸尿管情況: T尿路造影(CTU)、MRI具有良好的鑑別診斷價值。
⑦尿痛:多因产伤、盆腔手术后、盆腔放射治疗、子宮内膜异位症、盆腔炎等引起,临床多见尿 液不断经阴道外流,术后多在5-14d被发现,当尿失禁程度较重,即在行走、站立和卧位时 也有尿液溢出时,需与尿接进行鉴别、阴道检查时,不能发现接孔,美蓝实验可以进一步明 。
確診：膀胱造影見顯影劑進入陰道:膀胱鏡檢查可以看到接孔
二、中醫辨證分型
1 腎虛不固證
主症：咳嗽、噴嚏、大哭大笑,提取重物等動作後尿液不自主流出主症,形寒肢冷,腰膝酸軟,遺尿:
兼症:小便頻數而清,餘湖不盡,大便不禁,胎動易滑,月經淋漓,耳鳴;
舌脈:舌淡苔白,脈弱。
2 中氣下陷證
主症：咳嗽、噴嚏、大哭大笑、提取重物等動作後，尿液不自主流出。脘腹重墜作脹，食後益甚，便意頻數，便秘，神疲乏力
兼症：小便頻數而清，肛門重墜、久流不止、小便渾濁如米泔，崩漏，胎漏，食少腹脹，眩暈。
舌脈：舌淡,脈弱。
3 脾腎兩虛證
主症：咳嗽、噴嚏、大哭大笑、提取重物等動作後尿液不自主流出主症，形寒肢冷，尿振清長，腰膝酸軟，食少腹脹，耳鳴。
兼症：小腹墜脹，久流不止，小便渾濁如米泔，崩漏、胎漏，神疲乏力，便溏，腰痛。
舌脈：舌淡，苔薄白，脈細弱無力。
4 肝鬱腎虛證
主症:咳嗽、噴嚏、大哭大笑、提取重物等動作後尿液不自主流出主症,小便不禁,脅脹作痛,情緒憂鬱:
兼症:腰膝酸软,耳鸣,五心烦热,失眠,健忘,发槁齿搖。
舌脈：舌紅或淡紅,苔薄白,脈弦、沉、細。
三、治療
1 治療原則
治療應選擇相應適應症,對於輕中度SU1患者以中醫藥給療為主,包括內治法和外泊法、復健訓練、傳統功法:對於重度SUI患者,或合併重度臟器脫重,以手術治療為主,如尿道中段吊帶術,中醫藥方法為輔,同時應根據分型診斷選擇適合患者的手術方式或保 守治療方式。
中醫治療應遵循下列原則:本病病勢較緩,病程較長,虛實夾雜,治當扶正祛邪。 虛者治以補虛固澀,夾雜濕熱血瘀之邪則先祛邪後扶正。
2 方藥
2.1腎虚不固证
治法：補腎固本,固澀止遺。
方藥: 金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減(證據等級,Ⅲ級,建議強度,強推薦):地黃10g、山藥15g、山茱萸10g,牡丹皮10g,桂枝10g,附子6g,黃耆15g,桑螵蛸10g,芡實10%,金櫻子10g,炙甘草5g.
麻黃附子細辛湯(《傷寒論》)加減(證據等級:Ⅱ級,建議強度,弱推薦):麻黃 6g、製附子15g、細辛3g、
隨證加減:濕熱可合八正散,單味藥可加黃柏、川牛膝、薏苡仁、黃芩、枳殼等;血瘀可合桃紅四物湯、血府逐瘀湯等,單味藥加當歸、丹參、川芎、紅花等。
不良反應:除一篇補中益氣湯研究文獻提及腹瀉症狀,餘文獻無不良反應證據。
療程:每日1付,早晚分服,服用4-8週。
2.2 中氣下陷證
治法:補中益氣,升提固攝
方藥:補中益氣湯(《脾胃論》)加減(證據等級,Ⅱ級,建議強度,強推薦):黃耆30g、黨參15g、白術15g、陳皮9g、柴胡9g、升麻9g、當歸15g、大棗5枚、甘草6g.
醒脾升陷湯(《醫學衷中參西錄》)加減(證據等級:Ⅱ級,推薦強度:強推薦): 黃耆20g,白術12g,桑寄生12g,續斷12g、山茱萸20g,龍骨18g,牡蠣18g,粉萆薢. 12g. 炙甘草6g。
隨證加減:尿急症狀較重者加桑螵蛸、覆盆子,氣虛症狀較重者加大黨參、山藥用量。
不良反應:除一篇補中益氣湯研究文獻提及腹瀉症狀,餘文獻無不良反應證據。
療程:每日1付,早晚分服,服用4-8週。
2.3 脾腎兩虛證
治法:補脾益腎,因攝止遺。
方藥: 鞏堤湯(《景岳全書》)加減(證據等級,【級,推薦強度,強推薦):熟地黃20g、菟絲子20g、麩炒白術15g、五味子10g、益智仁10g、補骨脂10g 、限制10g、茯苓15g、 韭菜子9g、山藥10g、黃耆20g。
补中益气汤(《脾胃论》)加减(证据级别:II级,推荐强度:强推荐):黄芪 24g,五味子9g,菟丝子18g,白术18g,桑蠔娟15g,益智仁6g,炙甘草6g,柴胡 6g,党 参15g、当归7g、
隨證加減:若件有偏腎虛者加補骨脂、山茱萸,若偏脾虛者加炒白扁豆、麩炒山藥:若 脾腎兩虛兼血瘀者,可子芪實顆粒
不良反應:除一篇補中益氣湯研究文獻提及腹瀉症狀,餘文獻無不良反應證據。
療程:每日1付,早晚分服,服用4-8週
2.4 肝鬱腎虛證
治法:疏肝固腎,疏肝理氣,固腎縮尿。
方藥:天台烏藥散(《聖濟總錄》)加減」(證據等級:Ⅲ級,推薦強度:弱推薦):烏藥15g、木香10g、小茴香10g、青皮10g、炒高良薑12g,檳榔10g,川楝子15g,桑螵蛸10g,覆盆子10g,製吳茱萸5g。
大补阴丸(《丹溪心法》)加减”(证据级别:V级,推荐强度:强推荐):熟地黄15g、 知母10g、龟板 15g、黄柏10g、女贞子10g、墨旱莲10g、山茱萸10g、五味子10g、發甲 15g.
隨證加減:肝鬱可合用四逆散,或柴胡疏肝散;氣鬱化火加柴胡、黃芩、丹皮、赤芍、 不良反應:現有文獻未提示不良反應。
不良反應:現有文獻未提示不良反應。
療程:每日1付,早晚分服,服用4-8週。
3 中成藥
7.3.1 腎虛不固證
金匱腎氣丸(證據等級:Ⅱ級,建議強度:強推薦)
處方來源:《全國基本醫療保險、工傷保險及生育保險藥品目錄(2020年版)》。
功能主治:溫補腎陽,化氣行水。用於腎虛水腫,腰膝酸軟,小便不利,畏寒肢冷。
用法用量:口服。水蜜丸一次4~5公克(20~25顆),大蜜丸一次1丸,一日2次,3 週為1療程。
不良反應:說明書及現有文獻未提示不良反應。孕婦忌服。
緒來膠囊(證據等級:V級,建議強度,強烈推薦)
處方來源:《國家基本醫療保險、工傷保險及生育保險藥品目錄(2020年版)》、《中華人民共和國藥典(2020年版)》。
功能主治:補腎縮尿。用於腎虛之小便頻數,夜臥遺尿。
用法用量:口服。成人一次6粒,5歲以上兒童一次3粒,一日3次,4-8週為1療程。
不良反應:說明書及現有文獻未提示不良反應。
3.2中氣下陷證
補中益氣丸/顆粒推薦合併骨盆底臟器脫垂的女性壓力性尿失禁(證據等級:Ⅱ級, 建議強度,強烈推薦),處方來源:《國家基本醫療保險、工傷保險及生育保險藥品目錄《2020年版)》、《中 華人民共和國藥典(2020年版)》
功能主治:補腎縮尿。用於腎虛之小便頻數,夜臥遺尿。
用法用量:口服。成人一次6粒,5歲以上兒童一次3粒,一日3次,4-8週為1療程。 不良反應,說明書及現有文獻未提示不良反應。
3.2中氣下陷證
補中益氣丸/顆粒建議合併骨盆底臟器脫垂的女性壓力性尿失禁(證據等級:II級,推薦強度:強推薦)
處方來源:《國家基本醫療保險、工傷保險及生育保險藥品目錄(2020 、工傷保險及生育保險藥品目錄(2020年版)》、《中 華人民共和國藥典(2020年版)》
功能主治:
丸劑補中益氣,升陽舉陷。用於脾胃虛弱,中氣下陷所致的體倦乏力、食少腹脹、便謝 久瀉、肛門下墜,子宮脫垂。
顆粒劑補中益氣,升陽舉陷,用於脾胃虛弱、中氣下陷所致的洩瀉、脫肛、陰挺,症見體倦乏力、食少腹脹、便溏久瀉、肛門下墜或脫肛、子宮脫垂。
悸。 不良反應:說明書未提示不良反應。現有文獻研究提示服後偶見嘔吐、頭痛、腹瀉、心
建議用法用量:口服
丸劑一次9克(約一瓶蓋),一日2-3次。
顆粒劑一次3g,一日2-3次。 4-8週為1療程。
4 針灸
4.1 毫針司(證據等級:Ⅰ級:建議強度:強推薦)
限。 基礎穴位:三陰交、關元、氣海、中極、足三里、百會、太谿、中解、中脘、腎俞、次
證型及治法:腎虛不固證,脾腎兩虛證。
配穴:腎虛配太谿、腎俞:氣虛配關元、氣海、足三里:肝鬱配肝俞、大敦、太衝、行 間:焦慮配百會、印堂、神庭、
彭增福針灸:
操作工具及方法:取合適體位後常規消毒針刺部位,選用毫針規格(根據針刺穴位特點選擇合適針具,常用0.30mm×40mm),選擇合適角度及深度刺入穴位,行補瀉手法(常用平步平瀉法或補法),得氣後留針20~30min.
不良反應:刺痛,皮下出血,血腫。
療程:每日1次,每週治療3次,共治療6~8週。
.2電針(證據等級:Ⅰ級,建議強度,強推薦)
證型及治法:腎虛不固證,脾腎兩虛證。
基础穴位:会阳、中髂、肾俞、次髒、中极、气海、水道、大赫、夹脊穴。
操作工具及方法:
操作方法:取合適體位後常規消毒針刺部位,選用毫針規格(根據針刺穴位特點選擇合: 適針具,常用0.30mm×40mm),選擇合適角度及深度刺入穴位,行補海手法(常用平步平瀉法或補法),得氣後連接電針儀,留針30min。
電針參數:
①疏密波或斷續波,從0開始逐漸增大電流強度以患者的針感和驅體耐受程度為度。
②連續波,頻率50Hz,從0開始逐漸增加電流強度以患者的針感和軀體耐受程度為度: ③疏密波,頻率50Hz,從0開始逐漸增大電流強度以患者的情感和軀體耐受程度為度。
不良反應:刺痛,皮下出血,血腫。
療程:隔日治療1次,每週治療3次,連續68週。
3 艾灸(證據等級:Ⅰ級;建議強度,弱推薦)
證型及治法:腎虛不固證,脾腎兩虛證。
基礎穴位:中極、氣海、關元、腎俞、次蟹、神陝、
操作工具及方法
操作方法:對穴位進行溫和灸、迴旋灸、雀啄灸,或使用艾灸盒進行艾灸,每處灸5-7min. 共20-30min.
其他灸法:熱敏灸、隔姜灸、雷火灸,
不良反應:燙傷、呼吸道刺激。
療程:隔日1次,每週治療3次,持續8週左右。
4.4 針灸並用(證據等級:1級,建議強度:強推薦)
證型及治過,登虛不固證,脾腎兩虛證
彭增福針灸:
基礎穴位:中極、氣海、三陰交、足三里、關元、腎俞、子宮。
操作工具及方法(參考毫針、電針、艾灸部分)。 不良反應(參考毫針、電針、艾灸部分)。
療程:隔日1次, 每週治療3次,持續8週左右。
5 針藥並用(證據等級:Ⅲ級,建議強度,強推薦)
證型:中氣下陷證,脾腎兩虛證。
基礎治療:低四穴電針刺激技術。
藥物組成+針灸穴位。
③補中益氣湯加減+電針:中餐、腎俞、會陽+毫針:三陰交、足三里、關元,中極。
②补中益气汤加减毫针:关元、志室、中极、肾俞、气海、太冲、三阴交、阴陵泉、次體、 疗程:针灸每周3次,中药每天1付,共8周左右。
6 穴位貼敷、穴位埋線
6.1穴位貼敷(證據等級:Ⅲ級,建議強度;弱推薦)
證型:中氣下陷證
药物处方及敷貼部位
①周泉脐贴(益智仁、金樱子、覆盆子、乌药、五倍子、黄柏、肉桂、丁香)敷貼神網
②固泉貼(生黃耆、補骨脂、桑頓銷、金櫻子,菟絲子、肉桂等)敷貼神網、美元、命門、 足三里、三陰交
彭增福針灸:
③益氣升提散(黃耆、白術、防風、升麻敷貼氣海、關元、腎俞、脾俞、足三里。
不良反應:皮膚過敏反應:紅腫痛痛、
療程:每日貼敷1次(4小時左右),連續8週左右。
6.2穴位埋線(證據等級:Ⅱ級,建議強度,弱建議)
取背俞、三阴交、关元及中极穴,常规消毒、进针、得气后将羊肠线推入穴位、局部整 貼覆盖,可有效改善轻中度SUI患者控尿能力,
7 傳統功法(證據等級,IⅡ級,建議強度:強推薦)
7.1 收腹提
操作方法:全身放鬆站立,雙腳略彎曲(亦可採用端坐或平臥體位),調呼吸,聚口津收腹提肛,緩緩吸氣,吸氣時收小腹、提肛,如忍大便狀,屏氣,同時以意念引提,升至服屏氣至極,張口呼氣,呼氣時下落肛門,嚥下口中津唾、一提一鬆伴隨一吸一呼為次,每次持續時間約25%,連續30次。
療程:早晚各1次,連續12週左右。
8 物理治療
8.1 骨盆底肌肉訓練(PFMT)
盆底肌训练(pelvic floor muscle training, PFMT)通过使盆底肌达到相当的训练量 进而达到治疗或改善尿失禁的训练。特别是产后及妊娠期女性,进行盆底肌训练可有效预防 盆底功能障碍性疾病的发生。持续收缩盆底肌(即缩肛运动)不少于3s,松她休息2~6s. 连续做 15~30min,每天重复3遍;或每天做150~200次縮肛运动,持续3个月或更长时间。 应在训练3个月后门诊随访,进行主客观治疗效果的评价。
8.2 骨盆底肌電刺激治療
骨盆底電刺激透過增強骨盆底肌肉的力量,提高尿道閉合壓來改善控尿能力。對於無法主動 收縮骨盆底肌的患者可採用生物回饋和骨盆底電刺激的方法,可合併PFMT應用。
9 心理幹預
提高患者及家人對疾病的認知,建立良好的家庭關係,SUT患者性生活的指導。
具體包括:骨盆底肌肉知識普及,主觀加強對骨盆底肌的訓練:耐心傾聽與心理疏導,幫助患者建立自信心,減少對該病的恐懼,利用網絡工具建立群組,減弱孤獨感,增強患者間認同感,相互督促行KEGEL運動;設立學習交流小組,講解發病的原理及每種分度的壓力性尿失禁如何治療:了解患者家庭狀況,幫助患者主動克服困難;調整生活方式,制定健康食譜與運動計畫,養成定期排尿的習慣。
四、預防調攝
在中醫「治未病」理論指導下的預防調攝包括「未病先防」和「既病防變」這兩方面, 提倡健康生活方式,消除不利於心理和身體健康的行為和習慣,以減少尿失禁發病危險,具
體方法包括:
(1)減輕體質量,尤其是體質指數(BMI)>30kg/㎡者:
(2)戒菸:
(3)減少飲用含咖啡因的飲料
(4)飲食清淡,低鹽低脂,食勿過飽,保持大便通暢,治療便秘等慢性腹壓增高的疾
(5)調攝精神,避免情緒波動:
(6)避免受寒,生活起居規律。
(7)勞逸結合,堅持適當活動。