根據國際尿控學會 (International Cantinence Society, ICS) 的定義, 尿失禁 (urinary incontinence, UI) 是指尿液從尿道口不自主流出的一種尿控失常狀況。 UI是成年女性的一種常見疾病, 種類繁多, 且隨著人口的老齡化, 其患病率逐年上升, 嚴重影響了患者的身心健康和生活質量。本文旨在闡述女性UI的分類及診斷標準, 期望對臨床準確識別患者的UI類型及製定治療方案提供幫助。
1 女性尿失禁（UI）的分類
可依不同的標準對女性UI進行分類。依年齡可分為小兒性、成年性及老年性UI。依病因可分為泌尿生殖類及非泌尿生殖類UI。依UI特徵可分為持續性、間斷性、完全性及夜間性UI。根據英國國家衛生與臨床醫療優選研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) 指引，將UI分為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI) 、混合性尿失禁(mixed urinary incontinence, MUI) 及急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI) /膀胱過動症(overactive bladder, OAB) 。根據美國婦產科醫師學會 (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) 及美國婦科泌尿協會(The American Urogynecologic Society, AUGS) 將女性UI分為14種類型, 見表1。
表1 ACOG及AUGS指引的尿失禁分類
| 類型 | 定義 |
| SUI | 打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時尿液的不自主流出 |
| UUI | 尿急或突然出現無法控制的強烈尿意時尿液的不自主流出 |
| MUI | 打噴嚏、咳嗽及尿急時均有尿液的不自主流出 |
| 慢性尿瀦留 | 膀胱並未完全排空時尿液的不自主流出 |
| 性交相關尿失禁 | 性交時尿液的不自主流出 |
| 持續性尿失禁 | 持續性尿液的不自主流出 |
| 尿道外的尿失禁 | 尿液通過非正常的通道(膀胱陰道瘺等)流出 |
| 功能性尿失禁 | 由於認知或器官功能障礙所引起的尿液的不自主流出 |
| 無意識尿失禁 | 無意識下出現尿液的不自主的流出。 |
| 夜尿症 | 夜間睡覺時尿液的不自主流出 |
| 隱匿性尿失禁 | 合併盆腔器官脫垂的患者，在恢復盆腔器官解剖位置後出現的壓力性尿失禁 |
| OAB | 無泌尿系感染時出現的典型的尿急、尿頻、夜尿增多 |
| 排尿後的漏尿 | 排尿後尿液的不自主流出 |
| 體位相關性尿失禁 | 體位變化時才出現的尿液的不自主流出 |
表1 ACOG及AUGS指引的尿失禁分類
2 女性UI的診斷流程
雖然UI的種類繁多, 但在臨床工作中, 以SUI、UUI及MUI最為常見。
本文將圍繞這3種UI進行闡述, 並將其進行比較, 主要鑑別點見表2。
2.1 病史
詳細詢問病史, 對UI的診斷及後期治療非常重要。包括漏尿時間、漏尿多少、漏尿頻率及漏尿的嚴重程度, 了解有無尿路刺激症狀或其他泌尿系統的症狀, 注意詢問與評估膀胱儲尿相關症狀(尿頻、尿急、夜尿增多及漏尿) 及排尿相關症狀(尿無力、尿不淨、排尿躊躇、排尿困難) 。同時, 詳細了解患者的生活方式、環境、精神狀況、月經及孕產史, 充分詢問既往病史、相關用藥情況、有無盆腔手術史及放療史, 以排除其他疾病或用藥等引起的漏尿(如脊髓損傷引起的UI、尿道相關手術後引起的UI等) 。
SUI患者表現為打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現漏尿, 根據伴隨症狀及既往史, 將SUI分為單純型SUI及複雜型SUI, 單純型SUI無其他伴隨症狀, 複雜型SUI伴有尿急、尿不盡、慢性尿瀦留相關症狀或反覆泌尿系感染, 既往可有根治性骨盆手術史、抗UI手術史或複雜尿道手術史, 可存在膀胱儲尿相關症狀及排尿相關症狀。
表2 不同類型UI鑑別
| 单纯型SUI | 复杂型SUI | UUI | MUI | |
| 病史 | 打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等 腹压增高时出现漏尿 | 打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高 时出现漏尿，可伴有尿急、尿不尽、慢性 尿潴留相关症状或反复泌尿系感染 | 尿急、尿频、夜尿和不能自 主控制排尿 | 腹压增加时漏尿和尿急漏尿并存 |
| 既往病史 | 无相关既往史 | 既往可有根治性盆腔手术史、抗UI手术史或复杂尿道手术史，可存在膀胱储 尿相关症状及排尿相关症状 | 无特征性表现 | 无特征性表现 |
| 妇科查体 | 若合并盆腔器官脱垂，则脱垂最低点不超过处女膜缘。 | 若合并盆腔器官脱垂，则脱垂最低点超过处女膜缘，可伴有泌尿生殖道瘘及尿 道憩室等。 | 无特征性表现 | 无特征性表现 |
| 压力试验 | + | + | – | + |
| 指压试验 | + | + | – | + |
| 棉签试验 | <300 | <300 | <300 | 无特征性表现 |
| 排尿日记 | 排尿次数正常，咳嗽或用力时 有漏尿 | 无特征性表现 | 排尿次数多，每次尿 量 少， 尿量不稳定，尿急时来不及 上厕所而尿液漏出 | 合并 SUI 及 UUI 的表 现 |
| 尿动力学检测 | 不建议行尿动力学检查，仅需 用 B 超或导管测量残余尿，残 余尿＜150 ml | 储尿期逼尿肌稳定，排尿期逼尿肌收缩有 力，咳嗽时尿液流出，残余尿≥150 ml | 膀胱容量小，顺应性差，逼尿 肌不稳定收缩，无膀胱残余尿 | 无特征性，并非单纯的 SUI合并 UUI 的表现 |
表2 不同類型UI鑑別
根據SUI患者的主觀症狀輕重, 可進行如下分度: (1) 輕度:漏尿發生在咳嗽、打噴嚏時, 不需要使用尿墊; (2) 中度:漏尿發生在跑跳、快步行走等日常活動時, 需要使用尿墊; (3) 重度:輕微活動、體位改變就發生漏尿, 需要使用尿墊。
UUI患者表現為尿急、頻尿、夜尿和無法自主控制排尿。
MUI患者則同時有SUI及UUI的尿失禁症狀。
2.2 身體檢查
包括一般檢查及婦科檢查, 以排除其他因素引發的UI。
2.2.1 一般檢查
包括病患的一般狀況、精神狀態、心肺、腹部等檢查, 若有異常, 應請相關科別會診。
2.2.2 UI相關檢查
在病患膀胱充盈狀態下, 取截石位進行以下UI相關檢查 (若病患合併骨盆器官脫垂, 應將脫垂的子宮或陰道復位後再進行UI相關檢查, 防止隱匿性尿失禁的漏診) 。
2.2.2. 1 壓力試驗
囑患者咳嗽時, 尿道外口有尿液流出, 則表示壓力試驗為陽性, 反之, 則為陰性。值得注意的是, 若壓力試驗為陰性, 不排除患者膀胱充盈不良, 可囑患者改站立位, 再次咳嗽以增加腹壓, 觀察尿道口有無漏尿, 防止漏診。
SUI患者表現為壓力試驗陽性, 而UUI患者表現為壓力試驗陰性, 但對於部分UUI患者, 咳嗽等刺激可引起逼尿肌的收縮, 從而出現尿道口尿液流出的延遲, 這種現象仍定義為壓力試驗陰性。因此, 注意觀察腹壓增加的動作與漏尿現象的出現時間尤其重要。
2.2.2.2指壓試驗
本試驗是在壓力試驗陽性者的基礎上進行, 將食指及中指經陰道置於膀胱頸水平尿道兩側, 囑患者咳嗽或行Valsalva動作增加腹壓, 在有尿液漏出時將手指向上舉起膀胱頸。若漏尿停止, 則表示指壓試驗陽性, 反之, 則為陰性。 SUI患者表現為指壓試驗陽性, 若指壓試驗為陰性, 不排除為尿道固有括約肌缺陷型 (intrinsic sphincter deficiency, ISD) SUI或其他原因引起的漏尿, 應進一步檢查明確病因。
2.2.2. 3 棉籤試驗
將消毒潤滑的棉花棒插入尿道, 使棉籤頭處於尿道膀胱交界處, 分別測量患者在靜止時及Valsalva動作時, 棉籤與水平線之間的夾角。正常情況下, 夾角應<15°, 提示解剖學支持正常, 若夾角介於15°~30°, 表示結果不能確定, 若夾角>30°, 提示解剖學支持薄弱, 尿道活動度較大。單純型SUI患者表現為棉籤試驗>30°, 而複雜型SUI及UUI患者均可表現為棉籤試驗<30°。
2.2.3 婦科檢查
囑患者排空膀胱後, 再行婦科檢查, 檢查內容包括外陰有無皮疹、感染, 陰道有無充血、紅腫、竇道、瘻管等, 分泌物是否異常, 子宮頸是否光滑, 有無骨盆器官脫垂(若合併骨盆器官脫垂, 則單純型SUI表現為脫垂最低點不超過處女膜緣, 而複雜型SUI則表現為脫垂最低點超過處女膜緣, 同時可有泌尿生殖道瘻及尿道憩室等) , 雙合診了解子宮及雙側附件情況, 陰道指診和肛門指診了解肛提肌和肛門括約肌的肌力, 同時進行神經系統檢查, 包括會陰感覺及球海綿體肌反射的檢查。
2.3 排尿日記
排尿日記中, 詳細記錄患者3天內的液體攝入時間、攝入量、排尿量、漏尿時間、漏尿量及漏尿時從事的活動, 這些數據有助於UI的診斷。
單純型SUI患者, 排尿日記中表現為排尿次數正常, 咳嗽或用力時有漏尿[3], 而在複雜型SUI無此特徵而會伴有其他表現。
UUI患者在排尿日記中表現為排尿次數多, 每次尿量少, 尿量不穩定, 尿急時來不及上廁所而尿液漏出。
MUI患者則合併SUI及UUI的表現。
2.4 實驗室檢查
尿液常規、尿沉渣和細菌培養可排除泌尿系感染, 若有感染, 應在抗生素治療後再進行下一步的評估。
2.5 尿動力學檢查
尿動力學檢查是從流體力學角度觀察UI以確定UI的類型, 是目前診斷UI最有效的方法, 但必須在無泌尿系感染的情況下進行, 同時應注意無菌操作並防止發生逆行性感染。透過尿動力檢查, 對UI進行分類、分型, 從而採取針對性的治療方法。
根據2014年推出的單純性SUI相關指南, 具有典型症狀的單純性SUI不建議行尿動力學檢查[4], 避免過度檢查, 僅需用B超或導管測量殘餘尿, 殘餘尿<150 ml。而複雜型SUI則應進行尿動力學檢查, 其表現為儲尿期逼尿肌穩定, 排尿期逼尿肌收縮有力, 咳嗽時尿液流出, 殘餘尿可≥150 ml。
透過尿動力學檢查對SUI進行分型 (尤其對臨床表現與查體不符者, 意義更大) 。
依腹部漏尿點壓(abdominal leakage point pressure, ALPP) 進行SUI分型: (1) Ⅰ型:ALPP≥90 cm H2O; (2) Ⅱ型:ALPP 60~90 cm H2O; (3) Ⅲ型: ALPP≤60 cm H2O。其中, Ⅰ型和Ⅱ型為尿道高活動型SUI, Ⅲ型為ISD型SUI。
依照最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure, MUCP) 進行SUI分型: (1) MUCP>20 cm H2O (或>30 cm H2O) 提示尿道高活動型SUI; (2) MUCP≤20 cm H2O (或≤30 cm H2O) 提示ISD型SUI。
UUI患者尿動檢查結果表現為膀胱容量小, 順應性差, 逼尿肌不穩定收縮, 無膀胱殘餘尿[3]。 UUI的治療與SUI完全不同, 因此準確區分二者是非常必要的。
MUI患者尿動力學檢查表現無特徵, 並非單純的SUI合併UUI的表現。 Digesu等[5]研究顯示, 針對1626例UI患者的尿動力學檢查結果分析, MUI患者的症狀與尿動力學檢查結果存在差異, 僅18%的患者尿動力學檢查結果同時提示有SUI及逼尿肌過度活動。而在尿動力學結果不明確時, 建議應以患者主要臨床症狀作為治療的依據[6]。因此, MUI的診斷應結合患者臨床症狀與尿動力學檢查結果, 不能僅因尿動力學結果的不明確而造成誤診或漏診。
2.6、1小時尿墊試驗
針對SUI患者, 目前WHO仍推薦行1小時尿墊試驗, 流程如下:試驗時膀胱保持充盈, 從試驗開始患者不再排尿, 對預先放置的尿墊進行稱重並記錄, 試驗開始前15分鐘內患者喝白開水500 ml, 之後的30分鐘, 患者行走、上下1層樓的台階, 最後15分鐘, 患者坐立10次, 用力咳嗽10次, 原地跑步1分鐘, 拾起地面物體5次, 用自來水洗手1分鐘, 試驗結束時, 囑患者排尿、測排尿量並再次稱重尿墊, 尿墊增加的重量即為漏尿量。
根據1小時尿墊試驗結果對患者SUI情況進行客觀分度, 漏尿量≥2 g即為陽性(排除汗液及分泌物等誤差) : (1) 輕度:2 g≤漏尿量<5 g ; (2) 中度:5 g≤漏尿量<10 g; (3) 重度:10 g≤漏尿量<50 g; (4) 極重度:漏尿量≥50 g。
2.7 尿失禁問卷調查
尿失禁專家諮詢委員會(International Consultation on Incontinence, ICI) 建議使用尿失禁影響問卷簡表(incontinence impact questionnaire short form, IIQ-7) 及骨盆器官脫垂-尿失禁性生活問卷簡表(pelvic organ prolapsed- urinary incontinence sexual questionnaire-12, PISQ-12) 評估患者的尿失禁程度及對生活的影響, 治療後對患者再次進行評估, 可協助評判治療效果。
UI不典型病例需要反覆詢問病史, 進行全面的檢查和多學科會診, 以明確UI分型及嚴重程度, 同時也應避免不必要的有創檢查, 制定相應的處理方案, 以達到理想的治療效果。
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