摘 要：
骨盆底肌肉的過度活動是女性慢性骨盆底痛的重要原因之一。國內目前關注多集中在婦科疾病的相關病因,很少關注骨盆底肌肉。本文圍繞著骨盆底肌肉過度活躍引起疼痛的機制和相關診治方法進行了闡述。透過觸診、表面肌電等檢查方法評估骨盆底肌肉的功能狀態,再用生物回饋以及肌筋膜療法治療,已經成為眾多權威組織推薦的一線療法。
美國婦產科醫師學會(ACOG) 對慢性骨盆疼痛(chronic pelvic pain,CPP)的定義為:持續6個月或以上的非週期性疼痛;疼痛局限於骨盆、前腹部、腰骶部或臀部;嚴重時可導致功能障礙或需就診治療[1]。國外通報西方國家18~50歲的女性盛行率約15% ~40%,發展中國家的盛行率為5%~3%[2],國內目前還沒有相關通報。此病的病因十分複雜,子宮內膜異位症、間質性膀胱炎、腸躁症、卵巢殘餘症候群、骨盆腔發炎性疾病和骨盆腔淤血症候群等都是引起慢性骨盆腔疼痛的常見原因。但是,有時很難確定病因,即使做了腹腔鏡檢查或開腹探查也找不到明確的器質性病變, 對症治療效果很不理想。 對於這部分CPP,近年來,越來越多的研究顯示,骨盆底肌肉功能障礙可能與其發生髮展密切相關。
一、骨盆底肌肉與骨盆底疼痛
整體理論認為:骨盆底的肌肉、結締組織和神經組成相互關聯的有機整體,維持骨盆器官的正常位置和功能。在靜止狀態下,骨盆底支撐前段部分的膀胱和尿道、在中段部分支持子宮和陰道,在後段部分支持直腸和肛門。
目前,與骨盆底肌過度活動相關的骨盆底痛主要包括外陰痛、膀胱痛、肛門直腸痛三類。 Jantos等[3]在對陰蒂痛患者副尿道周圍區域的肌肉觸診時發現,陰蒂存在疼痛。在持續性興奮綜合症患者中,觸診副尿道周圍的某些區域會產生性興奮,甚至陰蒂勃起。這表明骨盆底肌肉參與了相關臨床症狀和疼痛的產生。對外陰痛的表面肌電研究發現:外陰痛患者盆底肌存在慢性過度活動,表現為骨盆底淺層和深層肌肉的靜止高張力、不易放鬆、陰道伸展受限等。類似的情況也在女性膀胱痛患者中發現[4]。肛提肌症候群進行身體檢查時,常能發現肛提肌的觸痛和過度收縮。而在某些肛門直腸痛患者學會放鬆骨盆底肌後,疼痛症狀會得到緩解[5]。這也證實了肛門直腸痛與骨盆底肌過度活動有關。在臨床上,膀胱、外陰部以及直腸疼痛常常會合併存在,且疼痛程度更高[6]。
二、肌源性骨盆腔疼痛機制
骨盆腔肌肉過度活動由一系列有害刺激所導致,包括發炎、化學刺激、深部軀體或內臟疾病、醫源性因素等[7]。肌肉過度活動導致的疼痛發病機轉主要有兩種。一是缺血,當肌肉過度活動時會導致組織缺氧。缺血常會引起深部組織中度或重度的疼痛。另一種機制是肌筋膜觸痛點引起的肌肉過度活動,從而導致的肌筋膜疼痛症候群。此觸痛點的活化特徵為電位活動活躍和運動終板失調。肌筋膜觸痛點不僅可以導致肌肉活動受限,還可以引起牽涉痛,即疼痛不僅可以在原發部位感受到,而且在遠離原發部位的區域也可以感受到。在骨盆底肌重複收縮或持久收縮後,疼痛加重。一項最新的隨機對照研究顯示肌肉的過度活躍是產生疼痛的來源[8]。
三、診斷
1.病史和身體檢查:
全面詳細詢問病患病史,包括性交史、月經生育史、婦科疾病史、胃腸疾病史、骨盆底疼痛史等,排除發炎或子宮內膜異位等常見原因。可藉由問捲了解病患的性生活狀況、生活品質等,常用問卷包括SF-12,FSFI 2000以及FSQ。身體檢查主要對骨盆區域、腹部、腹股溝和泌尿生殖區域進行觸診。要求患者明確疼痛區域、疼痛程度、疼痛的性質。對於外陰痛,可以採取陰道指診或按壓外陰前庭部,90%的患者可以得到明確診斷。對於膀胱痛,87%患者在按壓肛提肌時會引起恥骨弓上、膀胱、尿道、外陰及直腸區域的疼痛,產生頻尿、尿急症狀。且大部分患者不能隨意控制和放鬆骨盆底肌[9]。對於功能性肛門直腸痛,直腸指檢常發現肛提肌觸痛及過度收縮。
2.表面肌電檢查:
表面肌電是研究骨盆底肌肉功能的重要方法。透過將陰道電極插入患者陰道內,採集骨盆底肌肉在不同運動狀態下的肌電訊號並分析,反映骨盆底肌肉的功能狀態是否異常。一項針對外陰痛的表面肌電研究發現,與對照組相比,外陰痛患者盆底表面肌電呈現以下特徵:快慢肌的收縮幅值顯著降低,前靜息的基線和穩定性顯著升高,顯示骨盆底肌肉存在過度活動,快慢肌收縮受限[3]。薛雅紅等發現,與正常人群相比,功能性肛門直腸痛患者的持續收縮值顯著降低,收縮變異性顯著增大,靜息狀態肌電值反而無差異,其認為功能性肛門直腸的典型肌電表現為收縮能力的降低[10]。
3.影像學檢查:
核磁共振成像(MRI)具有良好的組織分辨力,可用於直觀檢測和鑑別骨盆底組織的器質性損傷。影像尿動力學和排糞造影同樣可以反映骨盆底組織的異常損傷。但是,肌源性的骨盆底疼痛往往是骨盆底肌肉功能性異常,在器質上並未改變。因此,影像學檢查常用來排除骨盆底痛相關的器質性病變。
4.肌筋膜觸痛點檢查:
位於骨盆底肌肉的觸痛點可引起肌肉的過度活動,導致疼痛閾值的降低,觸發慢性疼痛。臨床上,常需要對骨盆底肌肉進行觸摸來尋找觸痛點,了解疼痛的起源部位,並給與相應的治療方案。 Bassaly等[11]透過指檢雙側閉孔內肌、腱弓、髂尾肌、恥骨直腸肌、腹直肌等部位的潛在的肌筋膜觸痛點,囑咐患者根據10分制的視覺疼痛量表描述所感受到的疼痛程度。結果顯示,78.3%的患者中至少存在一個肌筋膜觸痛點。 67.9%的患者存在多個觸痛點。最常見的觸痛部位包括閉孔內肌、恥骨直腸肌、腱弓和髂尾肌。平均疼痛評分在5.2~6.8之間。
四、治療
1.骨盆底肌訓練:
透過有意識的放鬆過度活動的骨盆底肌肉可以有效緩解疼痛。首先,要學會區分骨盆底肌群和其他輔助肌群,定位骨盆底肌。對於無法定位的患者,可以藉助生物回饋或其他方法實現。但是對於攣縮的骨盆底肌肉來說,單純的放鬆是不夠的。需要採取骨盆底肌肉肌肉的伸展訓練來恢復肌肉的長度和功能。可以透過運動療法或輔助擴張等方法拉伸骨盆底肌肉,除了可以增加肌肉的彈性和伸展性外,還可以降低肌肉興奮性。患者可自行操作或由性伴侶協助完成[11,12]。
2.生物回饋:
生物回饋將骨盆底的肌肉運動狀態透過聲音、影像展現,可以高效的指導患者進行骨盆底肌的正確訓練,防止錯誤的運動模式。 Murina等[13]採用生物回饋方法治療外陰前庭炎,共29位患者,每位患者配有生物回饋訓練設備,囑咐其在家做生物回饋訓練,並給予其訓練指導。經治療後,24位患者感覺無痛或輕微疼痛,20位性生活恢復正常。 Evelyne等[14]研究顯示33名患者經過16週生物回饋訓練,休息時的肌肉緊張度下降了68%,疼痛評分下降83%。而另一項研究顯示,生物回饋訓練在陰道前庭炎治療方面與利多卡因具有相同的療效。 12個月的追蹤後,兩種治療方法在壓痛閾值、生活品質和性功能等指標方面都得到明顯改善,且兩組間無顯著差異。這顯示生物回饋療法可以替代或合併利多卡因治療陰道前庭炎。也有研究顯示電刺激療法(藉由使肌肉疲勞從而緩解痙攣)效果不明確,19%~60%的患者症狀容易復發[15]。
3.肌筋膜觸痛點治療:
骨盆底肌肉的肌筋膜觸痛點定位之後,需要專業的治療。可以採取對觸痛點的按壓牽引、乾針刺法、藥物注射等治療方法。位於肌肉中間部位的觸痛點採取拉伸訓練,而位於肌肉骨骼相連處附近的觸痛點則採取手法按壓。一項研究顯示對146例患者中75例進行物理治療,63%的患者經骨盆底物理治療後疼痛明顯改善[16]。另一項研究對23名男性和24名女進行了為期6個月的治療,24例受試者被隨機分入傳統保健按摩組,23例受試者被分入肌筋膜物理治療組,最終肌筋膜物理治療組整體有效率為57%,明顯高於傳統保健按摩治療組的21%(P=0.03)[17]。另一項研究也證明了肌筋膜物理治療效果較佳,有81例女性受試者,肌筋膜物理治療組有效率為59%,明顯高於傳統保健按摩治療組的26%(P= 0.0012)[18,19]。另外,在對性交困難和非月經性骨盆底痛患者觸痛點處進行反覆的針刺或註射利多卡因、肉毒桿菌毒素等藥物也可以取得較好的療效。
五、總結
女性慢性骨盆底痛是一種嚴重威脅女性健康的常見疾病。骨盆底肌肉的過度活動是其重要原因之一。國內目前關注多集中在婦科疾病的相關病因,很少關注骨盆底肌肉。本文圍繞著骨盆底肌肉過度活躍引起疼痛的機制和相關診治方法進行了闡述。以觸診、表面肌電等檢查方法評估骨盆底肌肉功能狀態。而生物回饋以及肌筋膜療法兩種最有效的治療方法,已經成為歐洲泌尿科學會(EAU),美國泌尿科協會(AUA)等眾多權威組織推薦的一線療法。專業的治療師對疼痛的有效診療至關重要。優秀的治療師不僅需要對骨盆底解剖、生理以及神經生理方面非常熟悉,而且在治療手法、骨盆底整形、神經病學以及心理治療方面也要有豐富的經驗。此外,治療還需要多個學科的配合,包括精神心理科、神經科、婦科、泌尿科、消化科等。肌源性骨盆底痛領域也需要更多高品質的研究關注其致病機轉和診療方法。
骨盆底肌肉像吊床一樣托起骨盆腔器官並控制大便、小便、參與性生活。女性因為懷孕分娩對骨盆底肌造成急慢性損傷, 一般產後的42天骨盆底肌會得到恢復[1]。 60%的女性因各種原因造成產後骨盆底肌力異常繼而出現由肌力下降引起的臟器脫垂、壓力性尿失禁、陰道鬆弛、疼痛、便秘。產後因骨盆底肌肉恢復不良肌張力高, 過度活動導致骨盆底神經(會陰會陰神經) 受壓和肌肉細胞長時間的活動造成盆底肌局部血流變慢引起盆底疼痛, 且盆底肌過度活動會導致肌肉反覆的損傷和收縮延長;同時盆底肌過度收縮狀態會增強骶髓、腦橋、大腦皮層的傳入信號, 作為反應, 中樞神經系統就會增強和改變盆底區域的傳出信號, 傳出訊號的改變常導致骨盆底疼痛[2,3]。病人誤以為自己是陰道炎而在藥局自行購買藥物治療, 或身邊同事朋友產後大多都有這個現象, 認為這是生產後的自然現象。一部分患者因長期骨盆底疼痛、性交疼痛前來就醫。本院於2016年5月-2017年5月運用經皮低頻電刺激治療非發炎造成的靜止肌電活動增高引起的疼痛, 得到顯著的效果,
女性在懷孕分娩過程中會使骨盆底肌產生慢性損傷, 通常在產後42天內其盆底肌會得到恢復。研究顯示, 有60%的女性會因為多種因素造成產後骨盆底肌力異常繼而出現由肌力下降引起的臟器脫垂、壓力性尿失禁、疼痛等。產後骨盆底肌張力過高, 過度的活動會引發骨盆底疼痛, 對女性的正常生活和工作帶來不良影響。產後骨盆底痛時間長, 直接影響病人生活品質、情緒及夫妻關係[6]。生物刺激回饋儀運用低頻脈衝交流電刺激, 透過皮膚電極、腔內電極予以脈衝電流喚醒本體感受器, 調節神經肌肉興奮性, 使肌肉被動進行收放運動或促進局部血液循環、鎮痛[7]。透過阻斷痛覺傳導, 改善局部的血液循環, 刺激組織釋放內源性內緋肽止痛。疼痛生物評分越高、疼痛週期越長, 治療時間也會相應延長[8], 低頻脈衝電刺激反饋治療盆底疼痛具有無創傷、無疼痛的特徵, 治療過程舒適, 治療效果顯著, 患者樂於接受, 值得推廣和使用。