壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是妊娠期的常見疾病。據通報，孕婦的發生率差異較大(9%～63%)[1]。妊娠和分娩相關因素被認為是妊娠期SUI發生的主要危險因子。本文旨在分析導致妊娠婦女SUI的病理生理變化。
1 妊娠骨盆底肌肉和尿道結構變化和尿失禁的關係
骨盆底肌肉和結締組織的變化是妊娠期SUI的重要病理基礎。若在細胞或形態結構層面發生異常，則會導致這種支持機制的破壞，進而引起尿失禁。
1.1 膀胱及尿道活動度增加
妊娠期生理性體重增加、子宮的擴張和胎兒體重的增加，直接對膀胱和骨盆底肌(pelvic floor muscles, PFM)施加壓力，引起膀胱頸位置改變[2]、尿道活動度增大[3],使膀胱容量減少。妊娠早期正常膀胱容量為410ml, 在妊娠後期，胎顯露下降壓迫膀胱，至妊娠晚期膀胱容量減少至272ml, 同時逼尿肌易激性增加[4]。當孕婦咳嗽、打噴嚏、大笑或運動時，腹腔壓力增加並傳遞至膀胱，一旦膀胱內壓大於尿道閉合壓，同時合併尿道括約肌無力時，易導致SUI。 Aune等[5]對24篇前瞻性研究進行的系統性Meta分析顯示孕期BMI每增加5kg/m2,妊娠期發生SUI的總RR為1.19(95%CI:1.08-1.30,I2=87.1%,n =8);腰圍每增加10cm, 妊娠期發生SUI的總RR為1.18(95%CI:1.14-1.22,I2=0%,n=2);體重每增加10kg, 妊娠期發生SUI的總RR為1.34(95%CI:1.11-1.62,I2=90%,n=2)。 Routzong等[6]對懷孕不同SUI組進行尿動力學比較時發現，隨著SUI嚴重程度的增加，到Valsalva的恥骨後膀胱頸角、恥骨下尿道長度和尿道膝-恥骨角三個測量值的變化有顯著差異。 Jundt等[7]發現SUI孕婦的膀胱頸活動度高於正常孕婦，膀胱頸移動超過1cm或角度大於40°,則陰道分娩後SUI的發生率為50%[8]。
1.2 骨盆底肌支撐力減弱
懷孕子宮重量和胎兒體重不斷增加，骨盆底結締組織被過度伸展，相關肌纖維變形和膠原蛋白溶解含量減少，同時存在排列稀疏化現象。所有因子共同作用導致韌帶、筋膜等關鍵部位在生理上失去彈性，並發生張力性鬆弛，進而導致骨盆底肌支持力下降[9]。骨盆底肌肉組織和陰道結締組織對尿道和膀胱頸的支持不足，括約肌強度及其對PFM的支持功能也同時受到影響，導致尿道和膀胱頸部失去完全關閉陰道前壁的能力。懷孕可能對會陰部神經、骨盆底肌群、筋膜以及肛門內外括約肌造成損傷[10],PFM的力量導致膀胱頸和尿道移動度增加[11],從而引起尿道與膀胱交界處位置變化[12 ]。隨著腹內壓力的增加(如咳嗽或打噴嚏),尿道的括約肌不能閉合，導致尿失禁。
2 妊娠期生理功能性異常與尿失禁的關係
2.1 膠原蛋白的變化
女性骨盆底組織的支撐與穩定性主要依賴細胞外基質(extracellular matrix, ECM)中的各類纖維，主要包括膠原蛋白、層黏連蛋白、蛋白聚醣、彈性蛋白及纖維蛋白。膠原蛋白(84%)作為主要結構成分，彈性蛋白(13%)為中等含量[13]。 Ⅰ型膠原對抗拉強度起主要作用，Ⅲ型和Ⅴ型膠原蛋白主要影響膠原纖維的直徑。妊娠期為適應增大的子宮，韌帶和骨盆結構重塑，膠原蛋白的變化體現在拉伸性能和數量[14]。拉伸性能變化導致PFM功能支持減弱，總膠原蛋白含量減少則引發關節鬆弛和骨盆韌帶伸展[15]。 Keane等[16]的研究發現，與無尿失禁孕婦相比，尿失禁孕婦組織中膠原蛋白含量顯著降低(P<0.0001),孕婦SUI的病因是由於膠原蛋白質量和數量的減少。另有較多研究發現，SUI患者陰道前壁、骨盆筋膜和韌帶的膠原蛋白含量降低[17,18,19,20]。此外，膠原蛋白的分解、平滑肌抑制和發炎過程在SUI的形成中也扮演重要角色。 Lin等[21]發現了影響細胞訊號路徑的相關基因，包括基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteases, MMPs)、g蛋白訊號調節因子2(regulator of G-protein signaling 2,RGS2)和SMAD2。
2.2 妊娠期荷爾蒙濃度的變化
妊娠期鬆弛素、雌激素和黃體素水平的變化可能在SUI的發生中扮演重要角色[22]。鬆弛素在妊娠期維持尿失禁中扮演重要角色[23],其能刺激下泌尿道組織生長。妊娠早期，黃體產生的鬆弛素比未懷孕時增加，懷孕3個月時，鬆弛素濃度顯著增加，孕10～14週達到峰值，妊娠17～24週下降至大約峰值一半[24,25]。研究顯示妊娠6～12週較高濃度的鬆弛素降低了妊娠期間發生SUI的風險，以770ng/L為臨界值[23,26]。妊娠期SUI患者在懷孕早期和晚期的鬆弛素濃度較低[27],其尿道壓力低於無尿失禁孕婦[28],鬆弛素每降低100pg/ml, 妊娠期間發生尿失禁的機率增加(95 %CI 1.07-3.22)[29]。鬆弛素對膠原蛋白重塑過程也有影響，可以導致分子間和分子內膠原蛋白的快速解聚[26,30]。
雌激素和黃體素的受體存在於陰道、尿道、膀胱和骨盆底肌肉組織[31]。懷孕期間大量分泌雌二醇、雌三醇和黃體素，對骨盆底組織的神經、肌肉和結締組織的重塑有重要作用，膀胱容量增加[32]。與沒有SUI症狀的患者相比，尿失禁婦女在懷孕早期和晚期的雌二醇水平較低[26]。黃體素升高可使泌尿系統平滑肌鬆弛[33]。 Kapila等[34]的研究證明雌激素和鬆弛素對膠原組織的降解具有協同作用。
總之，妊娠期荷爾蒙水平的改變，一方面使陰道張力下降，促使骨盆底組織重塑以適應懷孕和分娩的擴張；另一方面會導致陰道和骨盆底韌帶支撐作用減弱，膀胱頸和尿道的活動度增加，易導致壓力性尿失禁。
3 妊娠期SUI的神經調控機制研究
神經系統對骨盆底肌肉、尿道括約肌和尿道黏膜的調控扮演重要角色。妊娠期間子宮增大導致骨盆底肌肉過度拉伸，陰部神經長時間處於高腹壓狀態[35],當超過神經纖維牽拉極限時，神經支配能力喪失。在去神經化、缺血性代謝的狀態下，過度伸展的受損肌肉組織損傷和修復失衡，進而引發骨盆底組織結構變化，影響其功能。多項研究顯示，懷孕期間即可出現陰部神經損傷現象[36,37,38]。妊娠期SUI可能涉及神經系統的異常調節，如骨盆底神經損傷、中樞神經調控的改變等，可能影響下泌尿道的功能，導致尿失禁。
4 妊娠期壓力性尿失禁的個別差異
個體差異對妊娠期SUI的發生有重要影響，包括遺傳因素、體質差異、生活習慣等。 Altman等[39]的研究分析了3376對同卵和5067對異卵女性雙胞胎，發現同卵雙胞胎的結局更相似。 Dietz等[40]對未生育婦女的研究證實了膀胱-頸部運動的遺傳性。 Lince等[41]的研究顯示遺傳易感性在骨盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse, POP)的發生中扮演重要角色。其他危險因子如肥胖、吸菸、便秘、孕前SUI、懷孕糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、骨盆底肌肉運動(pelvic floor muscle exercise, PFME)等採取預防策略可減少孕婦SUI[42,43]。
5 結論與展望
綜上所述，妊娠期SUI是一個複雜的病理生理過程，其發病機轉受多種因素的影響。未來研究可以進一步探討妊娠期SUI的細胞和分子層面的變化，以期找到更精準的干預手段，從而減少其對孕婦生活品質的影響。
1.5 方法
（1）對照組患者取平臥位，雙腿自然屈曲外展，放鬆腹部、臀腿部肌肉，囑患者吸氣時同時用力收緊肛門、陰道及尿道周圍肌肉，向上收緊會陰部肌肉，呼氣時放鬆，根據患者的體質和領悟能力合理安排患者收縮、放鬆肛門的頻率及強度，一般每日8～10 s，分早晚2次進行鍛煉，期間需引導和督促患者進行鍛煉。療程：運動為隔日1次，共治療15次。 （2）治療組：治療組在對照組基礎上加用電針。選穴：氣沖（雙）、衝門（雙）、橫骨（雙）、曲骨。具體操作方法：患者取仰臥位，充分暴露下腹部，穴位皮膚常規消毒，避開局部大血管，使用0.3 mm×50 mm不銹鋼毫針常規進針，針尖稍向恥骨後側，以局部麻脹並向外陰部放射為度。雙側氣沖、雙側衝門、雙側橫骨各接一組電極，接通電針治療儀，選取連續波，頻率為50 Hz，刺激強度以患者自覺舒適為度，時間為30 min。療程：治療頻次為隔日1次，共治療15次。總有效率=（痊癒+好轉）例數/總例數×100%。
1.6 觀察指標
(1)SUI症狀積分指數評分量表（ICIQ-SF)[8]：透過回想近4週來的症狀，評估尿失禁次數和漏尿量以及對生活品質的影響。 72 h尿失禁次數：記錄1週規定的連續72 h內患者漏尿次數。觀察治療前、治療後第3週ICIQ-SF評分、72 h尿失禁次數。 （2）經會陰超音波評估分別於治療前、治療後第3週進行經會陰超音波評估：應用飛利浦Affiniti 70彩超儀，選用腹部探頭，選擇頻率為3～9 MHz。患者取仰臥截石位，雙髖、雙膝自然屈曲外展，充分暴露會陰部。以下操作由同一位超音波醫師進行：超音波探頭外覆無菌手套，塗抹無菌耦合劑，超音波醫師手持超音波探頭，將探頭放置於患者陰道外口和會陰部尿道外口之間，以適當的壓力，選取標準切面，即影像能同時顯示膀胱、尿道、陰道和直腸，以恥骨聯合後下緣水平線為參考線，分別在靜止狀態、Valsalva狀態下擷取影像，並進行儲存。測量靜止狀態下與Valsalva狀態下膀胱頸至恥骨聯合下緣距離的差值，即膀胱頸移動度（BND）；測量Valsalva狀態近段尿道與膀胱後緣的夾角，即膀胱尿道後角（ PVUA）；測量靜止狀態下與Valsalva狀態下尿道傾斜角度的差異，即尿道旋轉角（URA）。