尿失禁 (urinary incontinence, UI) 是指確定構成社會和衛生問題, 且客觀上可以被證實的不自主的尿液流出。通常所說的UI主要為壓力性、急迫性、混合性和充溢性4類, 其中壓力性尿失禁是最常見類型, 約佔40%~50%。

1 壓力性尿失禁

壓力性尿失禁是指咳嗽、噴嚏、體位改變和重體力活動等腹壓增加下引起不自主溢尿, 是由於突然升高的腹壓傳到膀胱, 膀胱內壓升高並超過了膀胱頸和尿道括約肌所產生的阻力, 而導致的漏尿。常見原因有尿道內括約肌功能障礙, 骨盆底肌肉、筋膜及韌帶鬆弛及尿道高活動性等。

1.1 尿道內括約肌功能障礙 (intrinsic sphincter defi-ciency, ISD)

尿道內括約肌功能障礙可同時伴隨 (或不伴隨) 尿道高活動性。尿道內括約肌主要由平滑肌構成, 其功能障礙的病因主要有:

(1) 神經系統病變胸椎和腰椎的交感神經為內括約肌的主要支配神經, 位於該神經區域的先天性疾病、脊髓部位腫瘤、周圍神經病變和可導致系統性肌肉萎縮的疾病都會引起ISD;

(2) 分娩、泌尿生殖外科手術、創傷均可能損傷內括約肌及支配其的交感神經, 從而引起ISD的發生;

(3) 高齡、雌缺乏荷爾蒙會導致尿道平滑肌及橫紋肌數量減少, 導致尿道黏膜及尿道黏膜下疏鬆結締組織萎縮, 導致ISD的發生;

(4) 其他放射治療等也是導致尿道內括約肌功能不全的病因。

1.2 骨盆底支持結構異常

骨盆底肌肉、結締組織和神經構成一個平衡系統, 在維護骨盆底功能中都發揮重要的作用, UI的發生機制則是骨盆底的支撐結構出現損傷或缺陷。骨盆底支撐結構分為主動支持系統(由骨盆底肌肉構成) 、被動支持系統(由筋膜組織構成) 和混合支持系統(由骨骼和韌帶構成) , 使得身體功能不論是在靜息狀態和還是活動狀態都保持協調。骨盆底的主動支持系統(如肛提肌) 收縮時, 骨盆底及臟器向上、向前移動, 當恥骨陰道肌發揮作用時, 牽引陰道和尿道壁向上, 關閉尿道或抵抗腹腔壓力對尿道的向下擠壓。

骨盆底支持結構損傷或缺陷的原因有:

(1) 高齡卵巢功能下降、雌激素水平下降使得尿道周圍括約肌及韌帶鬆弛。

(2) 懷孕狀態時腰部向前突出, 腹部向前下突出, 把子宮推向下及陰道的方向, 骨盆底肌肉也會因壓力的作用而向下移位或收縮, 長時間應力, 骨盆底肌肉肌纖維的疲勞度會增加, 並逐漸出現肌肉中不同類型肌纖維收縮能力下降, 進而出現骨盆底功能障礙症狀;而多產、產程過長、難產、羊水過多、巨大兒等均為危險因子。

(3) 分娩、手術操作可導致骨盆腔肌肉、括約肌及韌帶結構的破壞, 進而導致功能異常。恥骨尿道韌帶的損傷是壓力性尿失禁最主要的因素。

(4) 其他:肥胖、重體力勞動、慢性阻塞性肺部疾病、吸煙及便秘等情況如果長期存在亦可造成骨盆底支撐結構功能障礙, 引起UI的發生。

1.3 尿道高活動性

吊床理論指出[4], 尿道由其下方的筋膜所支撐, 而筋膜也連接了陰道內的肌肉纖維及結締組織, 使尿道保持閉合狀態。它們與尿道內括約肌一起作用, 即使在膀胱內壓力增加時, 也能有效地閉合尿道並防止尿液的不自主溢出。肥胖、慢性咳嗽、便秘、分娩、高齡及長期身體負荷過重等會導致腱膜、筋膜或陰道旁組織的損傷, 從而減少膀胱頸和尿道的解剖支撐。而這種支撐的喪失導致尿道的高活動性, 使得腹內壓增加時本該閉合的尿道向下移動, 導致尿道內壓低於膀胱內壓, 從而導致尿液漏出[5]。

2 急迫性尿失禁

急迫性尿失禁是指突然且強烈的排尿感後發生尿漏, 疼痛、下腹部不適感、聽到水流聲等均可觸發這一型UI患者的排尿感。它的發生主要有3種病因:逼尿肌過度活動、逼尿肌順應性差、膀胱高反應性[5]。許多急迫性尿失禁患者在膀胱充盈期間會監測到逼尿肌自發性的不受抑制的收縮, 稱為逼尿肌過度活動。這些收縮可以與感覺到的尿急相一致, 如果這些收縮產生的壓力克服了尿道括約肌的阻力, 就導致了UI的發生。

2.1 逼尿肌過度活動

逼尿肌過度活動的病理生理學研究, 早期是以解剖學為中心的, 即所謂神經源性假說[6], 即中樞或外周神經的抑制喪失, 下尿路傳入衝動增加, 出現阻斷中樞抑製作用的膀胱反射中興奮傳導路徑活化等。 21世紀初, 許多研究則集中在逼尿肌本身, 即所謂肌源性假說[7], 它強調逼尿肌特性改變, 導致了過度興奮性及興奮在細胞間傳遞增強, 產生協同的肌源性收縮增加。肌源性和神經源性機制可以共存。此類患者常合併泌尿道或中樞神經系統疾病, 如:尿道炎、腫瘤、結石、憩室、膀胱炎、腦中風、巴金森氏症、脊髓損傷等。

2.2 逼尿肌低順應性

放射治療、慢性感染或長期插管患者的急迫感或疼痛則多由於膀胱纖維化, 膀胱壁變硬, 順應性降低, 膀胱的壓力不能適應逐漸增大的尿量而引起UI的發生。

2.3 膀胱高反應性

下泌尿道的上皮不僅可以封閉尿道, 還是一個能感知溫度、機械力及化學刺激的敏感結構, 膀胱感覺訊息的傳入被認為是膀胱過度活動的一個關鍵因素[8,9]。由於尿道或膀胱過度敏感, 使膀胱在尿量不多時即產生強烈的尿意, 有時還會有持續的排尿感。這種感覺可能在排尿後消失, 也可能不消失。可能導致膀胱感覺增強的原因有尿道炎, 急、慢性膀胱炎, 間質性膀胱炎, 膀胱結石或腫瘤等。

3 混合性尿失禁

指同時具有壓力性尿失禁和急迫性尿失禁的症狀, 症狀間具有相互影響相互加重的傾向, 是膀胱和尿道功能失調的綜合結果, 約佔女性UI的42.1%。混合性尿失禁是初診患者最常見的UI之一。

混合性尿失禁比單純的壓力性尿失禁和急迫性尿失禁都要複雜得多。大多數患者成功治療壓力性尿失禁都能顯著改善急迫性尿失禁的症狀。有些嚴重的混合型尿失禁患者手術後會產生膀胱出口阻塞, 反而進一步加重術後急迫性尿失禁症狀, 經保守治療一段時間後症狀可能會消失。

4 充溢性尿失禁

充溢性尿失禁是當膀胱脹滿, 膀胱內壓不斷升高, 超過了最大尿道壓, 並出現不自主漏尿。充溢性尿失禁與膀胱收縮乏力有關, 同時還可出現排尿不完全、過度充盈和尿瀦留的現象。

充溢性尿失禁是由膀胱逼尿肌彈性下降, 收縮力減弱, 對充盈缺乏應有的敏感及排尿障礙所致。脊髓下部損傷、膀胱末梢神經炎、多發性硬化症、服用抗精神病藥物、盆腔腫瘤根治性手術後均會使膀胱神經受到不同程度的病理性損害, 尿道和陰道手術引起局部瘢痕攣縮、結石所致的泌尿系統出口阻塞均可導致排尿困難和尿瀦留的發生, 進而引起充溢性尿失禁。充溢性尿失禁分急性和慢性兩種類型。

4.1 急性充溢性尿失禁

多發生於中樞神經系統損傷或損害之後。神經系統損傷會導致排尿反射麻痺或尿道外括約肌痙攣, 進而發生急性尿滯留。骨盆腔手術 (尤其是會陰部或恥骨手術後) 和分娩後的排尿反射障礙也會引起急性尿滯留。膀胱過度充盈時, 膀胱內壓不斷增高, 進而膀胱壁血液循環障礙, 可導致膀胱壁內神經及神經受體退化性變化, 逼尿肌纖維變性、斷裂。這些變化大多是可逆的, 一旦病因解除, 可逐漸恢復。

4.2 慢性充溢性尿失禁

常見如下列情況:

(1) 尿道阻塞及膀胱出口阻塞:常見於尿道狹窄、尿道外口狹窄、尿道及膀胱頸部腫瘤等;

(2) 神經源性膀胱伴隨尿道功能障礙:多見於骶髓逼尿肌核的反射弧破壞, 逼尿肌反射減退或消失;

(3) 膀胱攣縮:常見的病因有結核性膀胱攣縮、放射性膀胱炎及間質性膀胱炎。由於發炎的侵犯, 逼尿肌發生不同程度的纖維化, 在膀胱攣縮的同時, 逼尿肌肌纖維收縮能力減弱或消失, 膀胱慢慢變成了一個幾乎沒有收縮功能的纖維囊。

總之, UI是女性常見疾病, 種類較多, 病因複雜, 部分UI的發病機制尚不明了, 臨床需根據UI的類型、病因及發病機制, 進行個體化診療。