尽管经验性抗生素、α-受体阻滞剂和抗炎药是临床实践中的主要治疗方法，但它们通常仅针对疾病的一个方面，与安慰剂相比并没有显示出有益效果 (8-10)。此外，CP/CPPS的缓解仅限于用药期间，停药后疗效趋于减弱；长期使用必须考虑到不良事件发生率的增加（11-13）。
针灸长期以来一直是疼痛管理的非药物选择，持续效果超过 12 个月 (14)，骨盆疼痛是最常见的适应症之一 (15)。在最近关于 CP/CPPS 的 Cochrane 评价中，评估了 20 种非药物干预措施，只有针灸和体外冲击波疗法可能会导致症状缓解并具有良好的安全性 (16)。然而，一项具有临床意义的响应者分析发现，在美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数 (NIHCPSI) 上达到 6 分的最小临床重要差异的人数方面，针灸与假针灸相比几乎没有差异，尽管证据质量非常低 (16)。此外，针灸效果的持久性尚不清楚(7, 17)。
我们的初步研究显示，与接受假针灸的患者相比，接受 8 周针灸治疗的 CP/CPPS 患者在治疗 24 周后获得积极结果的人数明显增多，这表明针灸对 CP/CPPS 具有临床意义和潜在的长期益处(18)。
因此，我们开展了这项多中心、大规模、随机试验，以评估针灸治疗 CP/CPPS 的长期疗效。
设计概述
这是一项涉及 CP/CPPS 男性的 10 中心、随机、假对照试验。该研究得到了协调中心和每个研究中心的机构审查委员会的批准（补充 1，可在 Annals.org 获得）。该方案（补充 2，可在 Annals.org 上获得）之前已发表过 (19)。所有参与者都提供了知情同意。
设置和参与者
该研究在中国各城市的 10 家三级医院的门诊部进行。
志愿者是通过报纸、网站和医院海报招募的。 CP/CPPS 的诊断是由泌尿科医生根据病史、体格检查和实验室检查做出的；对每位参与者进行 2 杯测试 (20) 以收集尿液样本并表达前列腺分泌物以进行分析和培养。如果男性在过去 6 个月中至少有 3 个月在骨盆区域感到不适或疼痛且没有感染证据 (21)，年龄在 18 至 50 岁之间，并且在 NIH 上报告的总分至少为 15 分，则符合条件-CPSI。
我们排除了患有其他类型前列腺炎的男性；泌尿生殖系统感染；泌尿生殖系统癌病史；膀胱出口阻塞；膀胱过度活动症;间质性膀胱炎;神经源性膀胱;排尿后残留尿量大于或等于 100 毫升；最大流速为 15 mL/s 或更低；炎症性肠病;影响膀胱的神经功能障碍；精神障碍;严重的心脏、呼吸系统或造血系统疾病；肝或肾功能障碍;或在过去 4 周内接受过 CP/CPPS 的药物治疗。不排除先前接触过针灸的参与者。
随机化和掩蔽
符合条件的参与者通过临床研究中央随机化系统的网络响应系统以 1:1 的比例随机分配到针灸或假针灸。使用大小为 4 或 6 的置换块进行随机化，根据站点分层。参与者、结果评估者和统计学家对治疗分配不知情，但针灸师则不然。
干预 干预方案基于我们的试点研究 (18) 和专家共识。治疗由具有 5 年针灸本科教育和至少 2 年临床经验的认证针灸师（每个站点 ≥ 2 名）实施。
针刺组采用双侧中辽（BL33）、回阳（BL35）、肾俞（BL23）和三阴交（SP6）穴位（补充材料3的图1，可在Annals.org获取）。不锈钢一次性无菌针在BL33（下内侧方向30～45°角）和BL35（稍上外侧方向）处插入深度50～60mm；在 BL23 和 SP6，针垂直插入深度为 25 至 30 毫米。
进针后，除BL33以外的所有穴位进行提、刺、捻、旋等轻柔均匀的手法（每10分钟一次，每次30秒），达到得气（酸、痛、肿、重、或麻木 [22]）。对于假针刺组，在双侧非穴位（BL23、BL33 和 BL35 外侧 15 mm 和 SP6 外侧 10 mm [补充 3 的图 1]）处将微创针插入 2 至 3 毫米的深度，无需操作。
两组参与者在随机化当天开始治疗，并在连续 8 周内接受 20 次 30 分钟的治疗：前 4 周（最好每隔一天）进行 3 次治疗，然后每周进行 2 次治疗（最好每 2 或 3 次治疗）天）在剩余的 4 周内。所有参与者在治疗后随访 24 周。
共有 23 名针灸师进行了治疗。
他们可以同时进行针灸和假针灸，只要有可能，在整个试验过程中，同一位针灸师会优先为特定参与者提供治疗。针灸师不允许向参与者透露组分配，并按照标准化的跨组操作程序进行治疗（补充 2）。在治疗之前，参与者被告知他们将接受相对较深的针刺的传统针灸或在非穴位相对较浅的针刺进行微针灸。参与者通过预约接受治疗，以保持盲态并避免交流。使用的穴位位于腰骶部和胫骨后部区域，参与者在俯卧时难以看到。
参与者可能会感觉到针头刺入皮肤，但通常无法判断它插入的深度。为了测试盲法的成功与否，在第 8 周的任一疗程后 5 分钟内，参与者被问及他们在前几周是否接受过传统针灸（是、否或不清楚）。
鼓励参与者在整个试验过程中避免使用药物或其他疗法来管理 CP/CPPS。如果使用其他疗法，详细信息会记录在伴随用药表格中。
评估和结果
主要结果是应答者的比例，定义为 NIH-CPSI 总分比基线降低至少 6 分的应答者比例。该
NIH-CPSI 在第 1 至 8、20 和 32 周进行。
在治疗 8 周后（第 8 周）和治疗后 24 周（第 32 周）立即评估反应；组间差异在两个时间点都必须具有统计学意义，我们才能得出至少 24 周的疗效。
NIH-CPSI 是公认的、可靠和有效的工具，由共识指南推荐，用于 CP/CPPS 的临床评估和研究 (1, 23)。它测量疼痛（评分范围，0 到 21）、泌尿功能（评分范围，0 到 10）和对生活质量的影响（评分范围，0 到 12），总分范围为 0 到 43 和更高的分数表明情况更糟 (23)。通过受试者工作特征曲线确定总分下降 6 分作为最佳阈值，具有高灵敏度、特异性和区分临床重要改善的鉴别能力。 NIHCPSI 与全球反应评估 (GRA)（对参与者感知的治疗改善的 7 分评估）密切相关，该评估已在临床试验中用于将报告显着或中度改善的参与者指定为临床反应者 (24)。
在第 4、8、20 和 32 周进行 GRA 和中文版国际勃起功能指数 5 (IIEF-5)。 国际前列腺症状
评分 (IPSS)，医院焦虑和抑郁量表
(HADS) 和 EuroQol 5 Dimension 5 Level (EQ-5D-5L) 在第 8、20 和 32 周进行。 IIEF-5 评分范围为 0 至 25，评分越低表示功能障碍越严重；最小的临床重要差异为 5 分 (25, 26)。 IPSS 范围从 0 到 35，分数越高表示泌尿系统症状越严重 (27)。 HADS 评分范围为 0 到 42，分数越高表示焦虑和抑郁程度越高 (28)。 EQ-5D-5L 总体指数范围从 0.39 到 1.00 (29)，总体指数越高表明一般健康状况越好 (30)。在第 8 周和第 32 周评估峰值和平均尿流率。
在治疗前评估参与者对针灸治疗一般疾病和 CP/CPPS 的期望。
使用 James 和 Bang 盲法指数评估盲法 (31)。通过计算治疗次数来评估依从性。
在整个试验过程中，参与者和结果评估员在表格上记录了不良事件。所有不良事件均通过半结构化和开放式问题系统收集，并在发生后 24 小时内由针灸师和泌尿科医生分类为治疗相关或非治疗相关。分歧通过讨论和共识解决。严重不良事件立即报告给主要研究者 (Z.L.)，并在 24 小时内报告给协调中心和临床中心的机构审查委员会。所有不良事件均进行随访直至解决。
结果
共有 735 名男性接受了资格筛选
2017 年 10 月至 2019 年 4 月期间，其中 440
被随机分配到针灸或假针灸组，414 人 (94.1%) 完成了试验（图 1）。
各组之间的基线特征相似（表 1）。纳入参与者的平均年龄为 35.8 岁（SD，7.9），CP/CPPS 症状的中位持续时间为 2.0 年（范围，1.0 至 3.8 年）。
基线时，两组参与者对针灸的期望相似（补充材料 3 的表 1）。在意向治疗分析中，26 名在没有 NIH-CPSI 评分的情况下退出的参与者被认为是无反应者。在盲法评估中，针灸组 1 名 (0.5%) 参与者和假针灸组 13 名 (6.3%) 参与者认为他们在第 8 周接受了假针灸（补充材料 3 的表 2）。针刺组的平均治疗次数为 18.9 (SD, 3.9)，假针刺组为 19.1 (SD, 3.5)；针灸组 94.1% 的参与者和假针灸组 94.6% 的参与者参加了至少 16 个（≥80%）的会议（补充材料 3 的表 3）。
在第 8 周，针刺组的应答者比例为 60.6%（95% CI，53.7% 至 67.1%），而假针刺组为 36.8%（CI，30.4% 至 43.7%）（调整后的差异，21.6 个百分点） [CI，12.8 至 30.4 个百分点]；调整后的优势比，2.6 [CI，1.8 至 4.0]；P < 0.001）（表 2）。在第 32 周时，针刺组的应答者比例为 61.5%（CI，54.5% 至 68.1%），而假针刺组的应答者比例为 38.3%（CI，31.7% 至 45.4%）（调整后的差异，21.1 个百分点 [CI] ，12.2 至 30.1 个百分点]；调整后的优势比，2.6 [CI，1.7 至 3.9]；P < 0.001）（表 2）。敏感性分析显示了类似的结果（补充材料 3 的表 4 至表 6）。在 8 周治疗期间，应答者比例的组间差异逐渐增加，在第 4 周左右变得显着，并在治疗后 24 周的随访期间保持不变（图 2，最佳;补充材料 3 的表 7）。
NIH-CPSI 总分从基线的平均下降在第 7 周超过 6 分，并且在针刺组持续到第 32 周，但在假针刺组的整个 32 周内低于 6 分（图 2，底部；表 7补充3）。从第 3 周开始，针刺组总分相对于基线的平均变化明显高于假针刺组，第 8 周和第 2.6 周的组间差异为 2.5（CI，3.4 至 1.6）。 CI，3.5 至 1.6）在第 32 周（表 2）。 NIH-CPSI 总分和分量表得分相对于基线的平均变化的组间差异在治疗期间呈下降趋势并在随访期间趋于稳定（图 2，底部;图 2 和补充 3 的表 7）。
与假针刺组相比，针刺组中有更大比例的参与者报告了所有评估点的 GRA 显着或中度改善（补充材料 3 的表 8）。
针灸组的参与者在所有评估中的 IPSS 和 HADS 评分下降幅度更大（表明症状改善幅度更大），而 EQ-5D-5L 总体指数（表明疗效更好）增加幅度更大（表 2）。所有评估时间点的 IIEF-5 评分变化或第 8 周的峰值和平均尿流率均未发现显着差异（表 2）。
在两组中，同样小比例 (<5%) 的参与者对 CP/CPPS 使用其他治疗方法（表 2）。
针刺组发生了 20 次（9.1%）不良事件，假针刺组发生了 14 次（6.4%）。治疗相关的不良事件是轻微和短暂的。两组均未报告严重不良事件（表 3）。
讨论
这项多中心随机试验表明，与假针刺相比，8 周内进行 20 次针刺治疗可显着提高比例的参与者中重度 CP/CPPS 症状的临床缓解，尽管 NIH-CPSI 评分的组间净差异很谦虚。
疗效可在治疗后持续 24 周。与假针灸相比，针灸还可以改善疼痛、排尿功能障碍、焦虑和抑郁等相关症状以及生活质量，但不能改善性功能障碍。针灸和假针灸都是安全的。
3 项临床试验的结果均按照 NIH 共识标准进行，结果表明电针或针灸比 CP/CPPS 的假手术更有效。 Lee 和 Lee (33) 在 39 名参与者中评估了电针作为建议和锻炼的附加疗法的疗效，治疗 6 周后没有额外的随访。 Sahin (34) 和 Lee (35) 以及他们各自的同事发现，针灸极大地缓解了 CP/CPPS 症状，并且效果持续了 100 和 90 名参与者的 24 周随访；然而，Sahin 及其同事 (34) 在应答者分析中使用 NIH-CPSI 总分降低 50% 而不是降低 6 分。此外，在两项试验中，长期反应都被解释为探索性的，排除了持久性的可靠结论 (17)。这些试验的结果可能会有不同程度的偏倚，因为它们都是在一个小样本的单一地点进行的；预后因素（饮酒、吸烟、熬夜和久坐）在基线时不清楚；并且没有评估参与者期望和盲法成功的影响，除了 Lee 和他的同事 (35)。
我们对 440 名参与者进行的多中心试验增加了针灸治疗 CP/CPPS 疗效的证据，并可能填补欧洲泌尿外科协会推荐的关于耐久性的知识空白 (7)。
有趣的是，响应者分析的结果与基于平均症状评分的整体症状改善无关。平均 NIH-CPSI 总分的组间差异均小于 6 分（第 8 周为 2.5，第 32 周为 2.6），尽管针灸组与基线的净变化超过 7 分但小于 5在第 8 周和第 32 周假针灸组中出现了令人惊讶的明显反应和平均症状评分令人沮丧的总体差异之间的差异 (36)，这表明一些患有 CP/CPPS 的参与者可能比其他人对干预反应更积极。这种差异也表明针灸对 CP/CPPS 具有显着的安慰剂效应。在我们的假针刺组中，治疗后和随访期间 NIH-CPSI 总分比基线下降 4.9，超过了 4 分的阈值，用作一些早期试验中的最小临床重要差异（8， 9).这与之前的研究一致，该研究发现假针灸本身比镇痛药对慢性疼痛的影响更大 (37, 38)。然而，针灸是一种复杂的疗法，由于患者、临床医生和治疗环境之间的密切互动，安慰剂效应是其整体治疗效果所固有的 (39, 40)。此外，虽然在穴位浅刺的假手术已被证明在评估针刺对 CP/CPPS 的疗效方面是有效的 (41)，但它仍可能具有生理作用，从而减少组间差异 (42, 43) .
针灸可以通过多种机制缓解 CP/CPPS 症状。针灸是一种复杂的干预措施，它将针刺的神经生理刺激与临床医生和患者之间的互动相结合。
穴位刺激可促进中枢阿片肽（脑啡肽、内啡肽和强啡肽）释放到血液中，从而产生镇痛作用并诱发欣快感 (44)。针灸可以通过抑制外周和中枢痛觉部位的环氧合酶合成来产生抗炎作用 (45)。例如，它可以降低前列腺素 E2 的水平，前列腺素 E2 在 CP/CPPS 患者中高度表达，并被广泛认为可调节炎症和疼痛感知 (33, 46)。此外，有效的临床医患互动的益处是深远且有据可查的，针灸治疗 CP/CPPS 可能也是如此，尤其是因为这种情况会导致沉重的社会心理负担 (47)。尽管如此，针灸治疗 CP/CPPS 的确切潜在机制值得进一步研究。
该试验有局限性。首先，假针灸可能产生了一定的生理效应。其次，参与者相对年轻，但患有中度至重度 CP/CPPS；这与其他人口统计特征一起可能会限制研究结果对临床实践的普遍性。第三，先前的针灸暴露可能会混淆结果，尽管盲法评估和敏感性分析证实其影响很小。最后，超过 8 周的 20 次针灸治疗方案可能会给其他国家的患者带来负担。
总之，针灸 8 周可能会导致中度至重度 CP/CPPS 症状的临床重要改善，治疗后至少 24 周具有持久疗效。该试验显示了针灸的长期疗效，并为临床实践和指南推荐提供了高质量的证据。
未来的研究需要评估结果对其他人群和国家的普遍性，并确定最有可能从针灸中受益的参与者的特征。