摘    要：

男性不育症診療涉及男科、生殖醫學科、泌尿外科、內分泌科、感染科、中醫科、心理科等學科，單一學科參與的模式不能全面、準確的評估病情，易出現漏診、誤診、療效不滿意等問題。基於此，中國中醫藥資訊學會男科分會組織相關領域專家，參考國內外最新臨床證據制訂本指南，為臨床醫師從多學科協作診治男性不育症提供參考，發揮多學科診療在男性不育症管理中的作用。

世界衛生組織統計，不孕不育約占育齡夫婦的10～15%,其中男方因素約占50%。男性不育症診療涉及男科、生殖醫學科、泌尿外科、內分泌科、感染科、中醫科、心理科等學科，僅靠單一學科不能全面、準確的評估病情，容易出現漏診、誤診等情況，導致診療不系統、不規範、療效不滿意等問題。

多學科診療(Multiple Disciplinary Teamwork, MDT)模式在男性不育症方面具有一定的優勢，可為本病臨床診治提供參考。中國中醫藥資訊學會男科分會組織相關領域專家，結合國內外最新臨床證據制訂本指南，為臨床醫師從多學科協作診治男性不育症提供參考，發揮MDT在男性不育症管理中的作用。

本文現分享其中有關病因與診斷部份，及中醫針灸相關的診治內容。

一、男性不育症的病因

男性不育症病因複雜，不是一種獨立的疾病，而是一種或多種疾病或因素造成的結果，病因主要分為：睾丸前因素、睾丸因素、睾丸後因素、特發性不育。具體包括特發性精液參數異常、精索靜脈曲張、免疫性因素、感染因素、內分泌因素、性功能障礙等。必要時進行多學科協作以明確病因。

中醫認為，本病的發生有先、後天因素。先天稟賦不足，或後天飲食勞倦、情志內傷、外感六淫之邪等導致痰濁水濕、瘀血等阻滯於精室，傷及氣血，致臟腑功能失調。男性生育其本在腎，與脾、肝、心等臟腑聯繫密切。腎藏精，心主血，精可化血，血能生精；心腦主司神明，精神內守方能主導精室常藏少泄，以涵養腎之生殖之精。“腎精虧虛，精室失用”是本病的核心病機.  腎虛者，常因腎氣、腎陰、腎陽不足，導致腎主生殖功能失常，精室失用；實證者，常因濕熱、瘀血、痰濁、毒邪下擾精室，影響臟腑、經絡、氣血功能，導致腎藏精和主生殖功能的紊亂，最終發展為本病[4,5]。

MDT建議：

(1)少精子症、弱精子症、無精子症，需明確有無遺傳性因素和內分泌疾病，必要時請遺傳科、內分泌科協助；(2)生殖器官發育異常，應明確有無遺傳性因素、腫瘤性疾病，必要時請遺傳科、泌尿外科協助；

(3)伴隨性功能障礙患者，應明確有無內分泌疾病、心理性疾病等，必要時請內分泌科、心理科協助。

二、男性不育症的診斷

夫婦有規律性生活1年以上，未採用任何避孕措施，由男方因素造成女方無法自然受孕，稱為男性不育症。男性不育症的診斷需要全面瞭解患者的病史、體格檢查、輔助檢查等，明確男性不育症的具體病因。連續兩次及以上精液分析異常時,建議對男性不育症的患者進行全面評估。評估時要注意夫婦雙方年齡、病程、是否合併其他疾病等。

(一)、體格檢查

(1)一般檢查：身高、體重及生命體征，體態和外形(軀幹肢體比例、第二性征、體毛分佈),有無乳房發育等。

(2)專科檢查：陰毛分佈、陰莖及尿道(如包莖、系帶過短、尿道上裂/下裂等)、睾丸附睾位置大小和質地、輸精管有無結節和觸痛或缺如、精索靜脈曲張等，如需判斷前列腺、精囊等有無異常可行直腸指檢。

MDT建議：

(1)雙側睾丸未捫及或生殖器官發育異常(如尿道下裂等)、第二性征發育異常，應聯合內分泌科及遺傳科明確診斷；

(2)睾丸體積偏小(睾丸體積<12 mL),質地異常，精液參數異常甚至無精子症，應聯合內分泌科評估激素水準，必要時聯合遺傳科行染色體、Y染色體微缺失及基因排查；

(3)睾丸、附睾、精索觸及結節、包塊等，如不能明確性質，應聯合內分泌、感染科、影像科排除結核、腎上腺殘基瘤等；

(4)觸及精索迂曲、擴張，應結合輔助檢查明確診斷。

(二)、輔助檢查

(1)常規檢查

①精液常規：精子數量(包括精子濃度和總數)、活力、形態、存活率等，必要時檢測精子頂體功能，建議行2～3次精液常規分析獲取基線數據。

②生殖內分泌激素：包括睾酮(T)、促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、催乳素和抑制素 B(inhibin B,INHB)等。少精子症和無精子症，尤其推薦進行內分泌激素評估。

(2)可選檢查

①影像學檢查：超聲檢查雙側睾丸、附睾、精索靜脈及近端輸精管。經直腸超聲檢查前列腺、精囊、遠端輸精管和射精管。輸精管造影、CT、MRI等協助診斷先天性單側或雙側輸精管缺如、垂體瘤等。

②遺傳學檢查：與男性不育相關的遺傳學檢查主要包括外周血染色體核型、Y 染色體微缺失、基因檢測、精子染色體檢測等方法。染色體核型分析適用於無精子症、嚴重少弱畸精子症及反復自然流產史、畸形或智力低下家族生育史者;染色體核型分析異常者可行精子染色體倍性分析(FISH檢測)[8]。Y染色體微缺失檢測適用於無精子症或嚴重少精子症患者。

③精子DNA碎片指數(DFI):適用於不明原因的男性不育症、胚胎發育受損、流產、反復妊娠失敗和先天缺陷等。

④生殖道相關支原體、衣原體等微生物檢測：除外生殖支原體、衣原體等微生物感染。

⑤睾丸活檢術：是診斷無精子症的常用方法，也是獲取精子的手段之一，常配合輔助生殖技術使用，不推薦單獨使用。

⑥其他檢查：

a.精漿生化檢查：主要包括 α-葡萄糖苷酶、果糖、酸性磷酸酶、鋅和彈性蛋白酶等。α-葡糖苷酶濃度可反映附睾分泌功能，輸精管、附睾梗阻α-葡糖苷酶常降低。果糖水準反應精囊腺分泌功能，其濃度降低常可見於射精管梗阻、精囊發育不全、不完全逆行射精等。

b.抗精子抗體：對於不明原因不育、精子凝集、性交後試驗異常等情況，可進行精漿抗精子抗體檢測，檢測精子表面結合抗體是診斷自身免疫性不育的特異性方法。

c.精子頂體功能：適用於嚴重畸形精子症或常規IVF週期不能使卵母細胞受精的患者。

d.尿液果糖定性分析或找精子：適用於射精後無精液或精液量少者，明確是否存在逆行射精或不完全逆行射精的情況。

e.囊性纖維化跨膜傳導調節因數(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR)突變篩查：適用於先天性輸精管單側或雙側缺如患者。

MDT建議：

(1)嚴重少、弱精子症或無精子症：需考慮生殖道梗阻、內分泌異常和遺傳性疾病，建議聯合泌尿外科、影像科、遺傳科行生殖系統彩超、精漿生化、性激素水準及遺傳學檢查。無精子症患者伴嗅覺減退或喪失，需配合遺傳科行KAL1(Kallmann syndrome 1 sequence)基因篩查，以發現與X-連鎖隱性遺傳致病基因相關的卡爾曼綜合征。

(2)DFI偏高：既往有反復流產、胚胎停育和不明原因性不育，或有畸形、智力低下的家族生育史，配合遺傳科行染色體核型分析，進一步可行精子染色體FISH檢測。配合遺傳科及婦科、生殖科評估女方生育情況，必要時同步行染色體相關檢查。

(3)生殖內分泌激素異常：

①FSH和LH、T同時低下，建議聯合內分泌科明確低促性腺激素性腺功能低下綜合征的類型；

②FSH、LH升高，T降低需聯合遺傳科排查克氏綜合征、46,XX男性綜合征、Noonan綜合征、雄激素合成異常等疾病；

③PRL水準升高伴或不伴有頭痛、視野改變的不育患者建議神經外科就診行蝶鞍MRI檢查，篩查垂體瘤及其他顱內占位性病變。

(4)射精後無精液排出，且尿液分析發現精子者，考慮逆行射精，建議聯合內分泌科篩查糖尿病等內分泌疾病，聯合盆底外科評估盆底解剖結構及射精相關肌肉功能是否正常。

(5)遺傳學檢查異常：建議聯合遺傳科行遺傳性疾病評估和診斷，並評估睾丸生精功能和子代遺傳風險，必要時配合生殖醫學科行人工輔助生殖技術(ART)治療。

(6)CFTR篩查結果異常伴先天性雙側輸精管缺如(Congenital bilateral absence of the vas deferens, CBAVD),建議配合影像科行直腸超聲檢查評估精囊腺發育情況，並行泌尿系超聲檢查，判斷腎臟是否正常[3,15,16],必要時請泌尿外科協助明確診斷。

三、中醫辨證與治療

男性不育症的辨證分型主要包括：濕熱瘀滯、肝氣鬱結、腎陰虧虛、腎陽不足、腎精虧虛、脾腎兩虛、脾虛濕盛、腎虛血瘀。

(1)精室濕熱

症見：精液黏稠，色黃味腥，陰囊潮濕，伴少腹灼痛不適，睾丸墜脹疼痛，性交後睾丸及恥骨附近憋脹不適，小便色黃或伴排尿灼熱疼痛。舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱利濕，通利精室。代表方劑：程氏萆薢分清飲(《醫學心悟》)。推薦中成藥：前列欣膠囊，口服，每次4～6粒，3次/日。

(2)肝氣鬱結

症見：精液黏滯不化、活動力下降，睾丸部墜脹疼痛，情志不舒，脅肋脹痛，善太息。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝理氣。代表方劑：柴胡疏肝散(《景嶽全書》)。推薦中成藥：逍遙丸(《和劑局方》),口服，每次9 g, 2次/日。

(3)腎陰虧虛

症見：精液量少，精子濃度偏低，或兼性欲亢進，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，咽燥口幹，面色潮紅。舌脈：舌紅，少苔，脈細數。

治法：滋補腎陰，益腎生精。代表方劑：六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)。推薦中成藥：六味地黃丸，口服，每次9g, 2次/日。

(4)腎陽不足

症見：精液清冷，精液量少，濃度偏低，活動力弱，性欲減退，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，大便溏稀。舌脈：舌淡苔，薄白，脈沉細或沉遲無力。

治法：溫陽、益腎、填精。代表方劑：右歸丸(《景嶽全書》)。推薦中成藥：生精膠囊,口服，每次1.6g, 3次/日。頤和春口服液，口服，每次10 mL,2次/日。龜齡集，口服，一次0.6g, 1次/日，早飯前2 小時用淡鹽水送服。蠶茸柱天膠囊，口服，每次2粒，2次/日。

(5)腎精虧損

症見：精液量少，質地清稀，精子濃度低，活力較差，睾丸偏小，質地偏軟，伴性欲減退，健忘恍惚，頭暈耳鳴，牙齒鬆動。舌脈：舌淡，苔薄，脈細或澀。

治法：補腎填精。代表方劑：五子衍宗丸(《攝生眾妙方》)。推薦中成藥：麒麟丸[45],口服，每次6g, 2～3次/日。

(6)脾腎兩虛

症見：精液量少，精子濃度偏低，活力下降，腰膝酸軟，面色萎黃，食少納呆，體倦乏力，大便溏薄。舌脈：舌淡胖，邊有齒印，苔薄白，脈細弱。

治法：健脾益氣，補腎生精。代表方劑：大補元煎(《景嶽全書》)。推薦中成藥：參精固本丸[46],口服，一次1袋，3次/日。還少膠囊[47],口服，每次5粒，2～3次/日。

(7)脾虛濕盛

症見：精液粘稠，液化不良，陰囊潮濕，小便混濁，形體肥胖，脘腹痞悶，肢體困重，時有頭暈，納呆腹脹。舌脈：舌淡，苔白膩或白滑，脈濡緩。

治法：益氣健脾，祛濕化濁。代表方劑：參苓白術散(《太平惠民和劑局方》)。推薦中成藥：參苓白術丸，口服，一次6g, 3次/日。

(8)腎虛血瘀

症見：精液量少，質地稀薄，精子濃度低，伴腰膝酸痛，小腹部、陰囊等刺痛不適，或伴射精刺痛感，唇舌紫暗，舌暗，苔薄白，脈沉澀。

治法：補腎活血填精。代表方劑：靈歸湯（ 川芎 當歸 白芍 熟地 米仁 木瓜 防己 天花粉 金銀花 白鮮皮 人蔘 白朮各3克 甘草1.5克 威靈仙1.8克 牛膝（下部加）1.5克土茯苓60克）。

 

四、男性不育症的針灸治療

針灸治療男性不育症，在選穴方面多以任脈、督脈、脾經、胃經、肝經、腎經穴位為主穴，常用腎俞、脾俞、氣海、關元、三陰交、足三裏、中極等穴位。其次，對大腿內側上部及大腿前側根部的肌肉，採用激痛點針刺療法，對於改善精索靜脈曲張導致的男性不育症有非常顯著的療效（詳見有關病案）。

 

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本文由彭增福博士分享