性生活正常的育齡夫婦, 婚後同居一年, 不採取任何避孕措施, 由男方原因而致女方未能自然懷孕者稱為男性不育。中醫針灸對於部分男性不育症有肯定的療效。不過，在治療前，必須弄清楚男性不育的病因及其相關檢查的生理病理意義。
一、男性不育病因
男性不育症多為數種致病因數作用於男性生殖軸系而引起的臨床表現。迄今, 60%～75%的患者原因不明。臨床上常依據導致不育發生的部位和精液分析結果進行分類。
1. 按導致男性不育部位分類
(1) 睾丸前因素:
下丘腦疾病:Kallmann綜合征、選擇性促黃體生成激素缺乏症、選擇性促卵泡素缺乏症、先天性低促性腺激素綜合征等;垂體疾病:垂體功能不足、高催乳素血症;內源性或外源性激素異常;糖皮質激素過多;甲狀腺功能亢進或減退。
(2) 睾丸性因素:
①先天性異常:包括染色體或基因異常: (Klinefelter綜合征、XX男性綜合征、XYY綜合征、Noonan綜合征和Y染色體微缺失等) 、隱睾、無睾丸症、雄激素功能障礙、唯支持細胞綜合征、肌強直性營養不良。②生殖腺毒素:射線、藥物、食物、生活和工作環境因素等;③全身性疾病:腎功能衰竭、肝硬化肝功能不全、鐮狀細胞疾病等;④睾丸炎;⑤睾丸創傷和手術;⑥血管性因素:精索靜脈曲張、睾丸扭轉;⑦免疫性因素。
(3) 睾丸後因素:
①輸精管道梗阻:先天性梗阻 (囊性纖維化、Youngs綜合征、特發性附睾梗阻、成人多囊腎疾病和射精管阻塞等) 、獲得性梗阻 (炎性梗阻、輸精管結紮切除術和腹股溝區的手術損傷輸精管) 、功能性梗阻;②精子功能或運動障礙:精子成熟障礙、纖毛不動綜合征等;③免疫性不育;④生殖道感染;⑤性功能障礙:性欲減退、勃起功能障礙和射精功能障礙。
(4) 特發性不育:
特發性不育系指無確切病因, 可能涉及上述因素的一個或數個環節。
2. 按精液分析結果分類:
少精子症:精子密度<20×106/ml。弱精子症:精子活力a級+b級精子比率<50%或a級精子比率<25%。畸形精子症:具有正常形態的精子<15%。少弱畸精子症:表示三個變數均出現異常, 兩種變數異常時可合用兩個首碼。隱匿精子症:在未處理樣本中觀察不到精子, 離心沉澱中有精子。無精子症:在射出的精液中找不到精子。無精液症:沒有射精。免疫性不育:精子包裹抗體陽性。正常精液:不明原因性不育。
二、診斷
在不育的診斷過程中, 首先應該明確導致不育是男女雙方所致, 還是單方的原因。根據臨床表現將男性不育分為絕對性不育和相對性不育。前者指患者完全沒有生育能力, 如無精子症。後者為自然生育能力下降, 如少、弱精子症等。依據有無使異性伴侶受孕的經歷, 又將其分為原發性和繼發性男性不育。
1. 病史:
病史採集十分重要, 大約有25%的不育症患者可以通過病史詢問而明確診斷, 為制訂治療方案和判斷預後提供有用的資訊。WHO提供的病史詢問表可短時間獲得完整的相關資訊。男性不育往往涉及性等個人隱私問題, 應在單獨診室問診和檢查, 有時配偶也需回避。
(1) 性生活史及婚育史:
首先應瞭解患者未避孕性交的時間, 性交頻率, 是否為陰道內射精。確定有無使異性伴侶受孕的經歷。詳細詢問既往因不育檢查和治療的情況。
(2) 既往史:
瞭解男性青春期發育史。詢問與生育相關的疾病, 如反復發作性慢性呼吸道疾病、神經系統疾病、腮腺炎、鼻竇炎、發熱、隱睾、內分泌疾病和泌尿生殖器官感染史等。有無手術外傷史。是否服用影響生育的藥物。瞭解有無影響生育的不良生活習慣、環境和職業因素等。
(3) 家族史:
詢問父母是否為近親婚配, 有無先天性遺傳疾病。兄弟姐妹健康及生育情況。
(4) 配偶病史:
瞭解配偶年齡、月經史、生育史、避孕史和婦科疾病史。有無影響生育的不良生活習慣和環境因素。
2. 體格檢查
(1) 全身檢查:
重點應注意體型及第二性征, 測量身高與體重。觀察皮膚、體型、骨骼及肌肉發育狀況, 有無喉結, 鬍鬚和體毛分佈與疏密度, 肢體軀幹比例, 有無男性乳腺發育等。
(2) 生殖器官的檢查:
應注意陰莖大小, 有無硬結和畸形, 尿道開口有無異常。檢查睾丸位置、大小和質地。附睾與睾丸的解剖關係是否正常, 有無囊腫和結節, 有無觸痛。輸精管能否觸及、粗細和軟硬度, 有無結節。有無精索靜脈曲張及嚴重程度, Valsalva試驗有助於精索靜脈曲張的診斷。
(3) 直腸指診:
檢查前列腺大小和質地, 有無壓痛, 表面是否光滑。正常精囊不能觸及。
3. 實驗室檢查
(1) 精液分析:
精液分析是評估男性生育能力的有效方法。對不育夫婦進行診斷時, 至少應進行一次精液分析。精液採集與分析和品質控制必須按照《WHO人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》 (第4版, 1999) 標準化程式進行 (表1) 。電腦輔助精子分析 (CASA) 可以提供精子動力學的量化數據, 但須有嚴格的品質控制。
禁欲2～7 d采集精液标本。用自慰法取全部精液留入广口玻璃或塑料容器中, 尽量不用夫妇性交中断法, 不能用避孕套留取精液。恒温保存标本, 1 h内送到实验室。
患者第一次精液分析结果正常, 无需进行第2次分析。如精液分析结果不正常, 应在7～21 d之间复查。两次结果相差显著者, 需在治疗之前进行第3次精液分析。如果精液中圆细胞或白细胞检测异常, 应该考虑生殖道有无感染。精浆的生化检查, 有助于判断附属性腺分泌功能。
| 指標 | 參考值範圍 |
| 外觀 | 均質, 灰白色 |
| 量 | ≥2.0 ml |
| pH | ≥7.2 |
| 液化 | <60 min (一般<15 min) |
| 黏度 | 拉絲<2 cm |
| 精子密度 | ≥20×106/ml |
| 精子總數 | ≥40×106/每份精液 |
| 活力 (採集後60 min內) | (a級+b級) 精子比率≥50%或a級精子比率≥25% |
| 存活率 | ≥50%精子存活 (伊紅或者伊紅-苯胺黑染色法) |
| 形態 | ≥15%正常形態 |
| 白細胞數 | <1×106/ml |
| 圓細胞數 | <5×106/ml |
| 免疫珠試驗 | 附著珠上的活動精子少於50% |
| MAR試驗 | 附著粒上的活動精子少於10% |
(2) 精子功能试验:
精液分析是评估男性生育能力的主要方法, 但临床上常可遇到其结果与实际生育能力之间存在着差异, 精子功能测定也许能够更客观的反映精子的受精能力。常用的试验方法有:精子-仓鼠卵穿透试验、精子-宫颈黏液相互作用、精子膜功能、精子核功能测定、精子顶体酶反应及顶体酶活性测定等。
(3) 尿液检查:
无精液或少精液症的患者, 应考虑是否为逆行射精。在性交或自慰达到高潮后排尿, 如尿液混浊, 有大量精子, 且数量与精液中精子数量相当或甚至高于后者, 支持逆行射精的诊断。
尿四杯法或两杯法定位生殖道感染部位。
(4) 生殖内分检查:
血清卵泡刺激素 (FSH) 水平对男性不育的诊断及预后评估有一定的参考价值, 对精子密度少于10×106/ml的不育症患者, FSH和血清睾酮 (T) 检查就能发现大多数有临床意义的内分泌异常。测定血清T、黄体生成素 (LH) 和FSH有助于明确性腺功能低下的病变部位, 如LH和FSH高、T低, 表明是睾丸功能异常所致, 为高促性腺性性腺功能低下。三者全低, 病变位于下丘脑或垂体, 为低促性腺激素性性腺功能低下。
抑制素B (Inhibin B) 由睾丸Sertoli细胞分泌, 判断生精功能较FSH敏感。生育能力低下患者血清抑制素B水平与睾丸容积和精子计数呈正相关, 与FSH水平呈负相关。抑制素B降低是生精上皮受损的最可靠指标, 浓度越低, 生殖细胞不可逆损伤的程度越大。
高泌乳素 (PRL) 血症可导致少精子症、性欲减退和勃起功能障碍等。
(5) 抗精子抗体检查:
精液中精子出现特发性凝集或活力降低, 提示有抗体存在的可能, 但也要除外细菌或细胞碎片所致。世界卫生组织推荐用免疫珠试验 (IBT) 或混合抗球蛋白反应 (MAR) 筛查抗精子抗体。
(6) 遗传学检查:
男性不育患者中染色体异常的发生率远高于正常人群。在精子密度低于10×106/ml的不育男子中, 均需要进行性染色体和常染色体数目及结构异常的筛查。精子数越少, 相关性越大。男性不育的遗传学异常有:染色体数目和结构异常;基因突变;精子DNA/染色体损伤;精子线粒体DNA突变。
(7) 阴囊红外温度热影像:
该方法可确定亚临床型或Ⅰ度精索静脉曲张。检查室温度在20 ℃～22 ℃, 让受检者脱衣站立5 min, 使阴囊皮肤温度达到平衡。正常男性阴囊皮肤温度<33 ℃。
(8) 双功能多普勒超声检查:
双功能彩色多普勒检查是诊断精索静脉曲张的金标准, 同时亦可除外男性附属性腺疾病。
(9) 下丘脑-垂体影像学检查:
下丘脑-垂体区影像学检查适用于高泌乳素血症和促性腺激素分泌低下的患者。
(10) 输精管精囊造影术:
用于诊断输精管和射精管梗阻部位及程度, 同时可以了解精囊情况。但该方法对输精管损伤较大, 易导致医源性输精管梗阻, 慎用。
(11) 睾丸活体组织检查:
对原因不明的无精子症患者, 血清FSH水平和睾丸体积正常, 可实施睾丸活检。睾丸精子也可以用于卵胞浆内单精子显微注射。手术方法有:开放手术活检、经皮睾丸穿刺活检术和睾丸细针抽吸术。多数患者双侧睾丸的组织结构相似, 通常只需做一侧活检即可。如大小和质地相差甚远, 应做两侧睾丸活检。一般用Bouin或Steive液固定标本, 电镜检查需用戊二醇液固定。
推荐使用JOHNSEN评分法评估睾丸活检病理结果 (表2) , 分10级。
| 評分 | 組織學標準 |
| 10 | 生精功能正常 |
| 9 | 生精功能輕度改變後期精子細胞較多, 上皮細胞排列紊亂 |
| 8 | 每小管小於5條精子, 後期精子細胞較少 |
| 7 | 無精子或後期精子細胞, 初期精子細胞較多 |
| 6 | 無精子或後期精子細胞, 初期精子細胞較少 |
| 5 | 無精子或精子細胞, 精母細胞較多 |
| 4 | 無精子或精子細胞, 精母細胞較少 |
| 3 | 只有精原細胞 |
| 2 | 無生精細胞, 只有支持細胞 |
| 1 | 無生精上皮 |
針對不同病因的男性不育，中醫針灸可以分別通過補腎益精，活血化瘀，清熱利濕降濁等方法，溫腎裝陽，益氣通絡