摘    要：
癌性疼痛(簡稱癌症疼痛)已成為癌症患者最常見的併發症之一，在造成癌症患者疼痛症狀的同時也會對生活品質造成嚴重傷害。三階梯鎮痛方案在癌症疼痛患者的應用既有其風險所在，亦有一定的限制。而中醫治療方案的使用對提升病人鎮痛效果有正面作用，其中常見方案如內服外治、針灸艾灸、中成藥物等在癌痛患者的治療中已被廣泛應用，取得顯著效果。但中醫治療方案在癌症疼痛患者的應用必須建立在對癌症疼痛本身病理機制的深入認知上，以便確保中醫方案在癌症疼痛治療中的應用安全性和有效性。文章針對癌痛中醫計畫和實施效果進行簡單綜述。
癌性疼痛(簡稱癌症疼痛)指的是癌症患者在疾病發生發展與治療康復過程中發生的疼痛症狀，該病可根據病因分為腫瘤相關性疼痛(基於腫瘤侵犯或轉移等引發的疼痛症狀) 、抗腫瘤治療相關性疼痛(基於手術、放射治療、物理治療等治療方案引發的疼痛症狀)、非腫瘤因素性疼痛(基於腫瘤合併症、併發症等引發的疼痛症狀)三種類型，亦​​可根據機轉分為傷害感受性疼痛(如軀體痛、內臟痛等)、神經病理性疼痛(如刺痛、灼燒樣痛等)兩種類型，對癌症患者生活品質造成嚴重損傷的同時，此病已成為癌症患者最常見的併發症之一[1]。 「癌痛三階梯鎮痛治療」是一種結合目前患者疼痛程度評估結果，制定針對性、選擇性藥物的治療方案，對接近90%的癌痛患者均能達到有效緩解其疼痛症狀的目的[ 2]。但要注意的是，一是目前臨床常用鎮痛藥物均面臨相應的不良反應風險，如阿片類藥物即面臨噁心嘔吐、皮膚瘙癢、尿瀦留等不良反應風險[3]；二是隨著癌症患者存活期限的延長，癌症疼痛的發生頻率、嚴重程度、控制難度均不斷增加。如癌症初期患者其癌痛發生率僅25%左右，但癌症晚期患者的癌痛發生率最高可接近80%，且33%左右患者均為重度疼痛[1]，因此單純的藥物鎮痛效果有限。中醫在癌痛患者的治療上累積了豐富的歷史經驗，在當代實務中亦形成了豐富的臨床成果。且研究證實中醫藥不僅能有效緩解癌痛症狀，對改善鴉片類藥物的不良反應也有正面作用[4]。基於此，本文針對癌痛的中醫研究認知、中醫治療方案和效果進行簡單的總結闡述，期望對癌痛的治療提供積​​極的決策幫助。

1 癌症疼痛的中醫認知

在癌症的疾病認知中，癌症可歸屬於中醫「累積」的範疇中。基於「積屬有形，聚屬無形」的原則，可將癌症歸納為「積證」。而有關疼痛症狀的發生，古代醫家名篇《素問·舉痛論篇》中曰：「人體經脈流行不止，客於脈中則氣不通，故卒然而痛」。同時曰：「脈泣則血虛，血虛則痛」。 《素問·髒氣法論時篇》中曰：「虛則胸中痛，大腦小腹痛」。 《證治脈訣》中曰：「通則不痛，痛則不通」。結合古代中醫對癌症以及疼痛的認知，可以發現癌症疼痛的發生原因可以總結為「不通」「不榮」兩種類型。其中不通指的是患者局部氣血運作不良，使得脈絡瘀阻，進而導致患者出現疼痛症狀，這點與癌痛病因中的傷害感受性疼痛較為相似，為不通則痛。而不通則痛的病因病機則涉及各種邪氣殘留，與氣血相結的情況下阻經絡、滯臟腑，導致氣機不通、血瘀脈阻；不榮則指的是患者經絡中氣血不足(這一點在中醫認知中亦屬於不通的概念)，導致經絡失養、氣血不足、通行不暢，在導致患者相關功能損傷的同時亦引發相應的疼痛症狀，即為不榮則痛。不榮則痛的病因病機涉及陰陽失養、正氣內虛、氣血虛弱等，人體臟腑得不到榮養的情況下氣血無法貫徹四肢經絡，進而導致患者出現疼痛症狀，這一點與癌痛病因的神經病理性疼痛較為相似。
隨著現代中醫的發展，也有許多中醫大師對癌痛的病因病機產生了新的理解與認知。如吳煜大師認為癌痛的病機在於正虛邪實，正虛不榮養經脈的情況下為不榮則痛之證，邪實阻塞經脈的情況下為不通則痛之證，同時正氣與脾氣虛密切相關，邪實則與氣滯、痰凝、血瘀、癌毒等有密切關係[5]。又如李佩文大師認為癌痛可以辨證施治，用溫陽散寒、活血通絡、行氣散結、化痰理氣、清熱解毒、收斂固澀、凝心安神、扶正補虛、軟堅散結等不同方案進行治療，對寒、淤積、痰、毒、心神、氣機、正虧等不同病因的癌痛均有顯著效果，相較於癌痛的整體治療更傾向於辨證論治和依據癌痛部位施治[6]。再如花寶金大師認為癌症疼痛的病機為正虛不榮為本，邪實不通為標，虛榮夾雜，積聚成痛，癌痛病因則為正氣虧虛，虛偽留滯，阻滯臟腑經絡，機體功能失調，可以扶正為先(以榮臟腑經絡為目的)、祛邪為輔(以通氣血經脈為目的)、調理氣機以復升降出入(以全身氣機調達為目的)進行有效治療[7​​]。整體而言，可以發現「不通則痛」與「不榮則痛」仍是現代中醫發展中對癌痛病因病機的整體認知，扶正祛邪、攻補兼施、調暢氣機、補氣行血則是中醫對癌痛的整體治療原則。

2 癌症疼痛的中醫治療

基於中醫對癌痛病因病機的理論認知，以及中醫方案在癌痛治療中的廣泛應用，當前癌痛的中醫治療方案已經發展形成中醫內治、中醫外治、針灸艾灸、中成藥物等多種不同類型。臨床研究證實：在西藥鎮痛基礎上使用中醫綜合方案，對癌痛患者的疼痛控制效果和生活品質改善效果明顯優於單純西藥方案[8]。亦有研究證實：無論是中藥內服方案，抑或中藥外敷、針灸治療、中藥注射方案，在聯合西藥規範化鎮痛方案的情況下均能有效提升癌痛患者的鎮痛效果[9]。整體可見癌痛的中醫方案對提升病患疼痛控制效果發揮了非常正面的作用。

2.1 中醫內治

中醫內治法治療癌痛即是根據癌痛的病理病症出發，根據患者實際情況與具體症狀行藥物配伍和隨症加減，以此達到緩解疼痛症狀、改善局部或全身狀況的目的。江恆等[10]使用柴胡桂枝湯治療癌痛，所用藥物涉及桂枝、黃芩、人參、甘草、半夏、芍藥、大棗、生薑、柴胡等，於陰陽、寒熱、氣血三個方面對癌痛患者進行標本兼治，補虛平亢，調和氣機，對提升患者疼痛控制效果、提高患者生活品質、降低累積爆發痛頻率均發揮了重要作用。楊昭等[11]使用芍藥苷草湯加減治療癌痛患者，所用藥物以芍藥、甘草為主的同時，根據患者症狀行藥物加減，其中氣虛重者加黃耆、太子參，脾胃虛弱者加茯苓、炒白術，疼痛重者加乳香、沒藥，血瘀重者加川芎、當歸，結果顯示治療後癌痛患者的腫瘤病人生活品質評分錶、匹茲堡睡眠品質指數、視覺模擬評分相較治療前均有明顯改善，血中β內啡肽、P物質等疼痛相關介質水平則顯著下降，對提高癌痛患者存活率也發揮了非常顯著的作用。網路藥理學研究顯示：芍藥苷草湯尤其適用於肝癌癌痛患者的治療中，其主要成分包括懈皮素、山奈酚、柚皮素等，作用於肝癌癌痛靶基因的映射率高達5.1% ，可透過腫瘤壞死因子、訊號傳導子及轉錄活化劑3、白血球介素、C-C基因趨化因子等多項關鍵標靶影響訊號通路，達到阻斷肝癌細胞增殖、抑制疼痛介質釋放、緩解腫瘤生長和發炎相關疼痛的目的[12]。邵化敏等[13]使用少腹逐瘀湯治療晚期肺癌患者的癌痛症狀，所用藥物包括當歸、延胡索、肉桂、沒藥、蒲黃、小茴香、川芎、赤芍、五靈脂、炮薑等，對縮短患者疼痛緩解時間、降低患者疼痛強度評分，以及降低患者5-羥色胺、前列腺素E2、白介素-1β等疼痛介質水平均發揮了顯著效果。網路藥理學研究則顯示：少腹逐瘀湯擁有懈皮素、山奈酚、β-谷甾醇、豆甾醇、益母草素等成分作為主要活性化合物，能透過調節絲裂原活化蛋白激酶訊號路徑、核因子kB亞單位訊號路徑、瞬時受體電位訊號路徑等達到治療癌痛的目的，對大腸直腸癌、膀胱癌、攝護腺癌、子宮內膜癌等腹盆腔腫瘤所致癌痛均有良好效果[14] 。整體而言，目前中藥內服方案在癌痛的治療中對患者的疼痛控制效果、局部或全身改善效果以及生活品質改善效果等均經過臨床實踐和研究認證。一項統計結果顯示：目前癌痛治療中藥用藥排名前十位的藥物分別為冰片、乳香、延胡索、沒藥、烏頭、甘草、紅花、當歸、大黃、細辛，方劑排名前三名則為身痛逐瘀湯、雙柏散、益腎骨康方[15]。整體可見中醫內復方方案在癌痛治療的應用可依病患具體情況選擇適宜性方劑，依據「不榮則痛」及「不通則痛」的辨識原理對病患行活血化瘀、補中益氣、扶正祛邪等加減治療。

2.2 中醫外治

中醫外治法是透過物理性刺激方案或藥物性治療方案，直接對患者經絡、穴位、皮膚、肌骨等進行刺激並由此達到治療目的的一種中醫特色方案。中醫外治法對癌痛的治療同樣遵循中醫內治的基本理論，以辨證施治法對病人行具體治療方案。但相較於中醫內治法，中醫外治法對醫者有實踐操作上的要求，同時亦有安全性更高的優勢。以中藥外敷法為例，蘇麗等[16]使用丁香、法半夏、桂枝、夏枯草、山慈菇、厚實、枳實、延胡索、肉桂、乾薑、全蠍、木香、血竭等中藥配方顆粒，使用黃酒、薑汁浸泡後調成糊狀，以無菌紗布包成藥包並固定於無菌敷料上，在使用時加熱至患者耐受溫度，以患者疼痛面積為基礎確定貼敷面積，敷於患者阿是穴，持續(27.33±13.40)min即發現藥物止痛效果開始發揮，止痛持續時間長達(6.94±3.75)h，持續外敷7 d後，患者疼痛評分顯著降低，生活品質評分明顯改善。張馨予[17]使用蟾蜍、生川烏、蚤休、莪術、細辛、乳香、沒藥等藥材研磨成粉，加入基質後製成外敷抗癌止痛貼，外敷於癌痛患者的疼痛處，持續10 h後即取下，間隔2 h後再貼敷，持續7 d後發現患者的5-羥色胺、內皮素-1、前列腺素E2等疼痛介質水準明顯下降，腫瘤壞死因子-α、白血球介素-1β 、白介素-6等發炎因子水準明顯下降，中醫證候積分與疼痛視覺模擬評分顯著改善。還有研究使用大黃、梔子、香附、南天仙子、絲瓜絡、安通藤、當歸、薑黃、乳香、沒藥、三七、川烏、草屋等研磨成粉，調入麻油、陳醋、凡士林等製成糊狀，最終製作成消腫止痛外敷散，在中重度骨轉移癌痛患者的治療中，對提高患者鎮痛效果和生活品質、減少患者不良反應、抑制患者疼痛介質水平等均有非常顯著的效果[18]。整體而言可以發現，中醫外治在癌痛的治療中以局部施法為主，針對患者疼痛原理採取行氣活血、化瘀止痛、扶正祛邪等多種方法，相較中醫內治法起效時間更快的同時治療效果更直接，但對醫師個人綜合能力也有更高的要求。

3 針灸艾灸

針灸艾灸是中醫傳統療法中的重要一環。其中針灸以針刺法為主，可作用於人體神經、肌肉、骨骼、臟器等多項組織結構上，在擁有良好鎮痛效果的同時亦有安全無痛的優點。而艾灸則是在針灸的基礎上使用艾葉，透過艾葉燃燒效果溫通經脈、調和氣血，與針灸作用相似。但要注意的是，針灸艾灸治療中對癌痛患者的穴位選擇都有一定要求。如吳盛等[18]在肺癌骨轉移重度癌痛患者的治療中，選患者足三里、懸鐘、大杼、血海、太谿、阿是、後溪、曲泉、心俞、肺俞(雙側)等穴位，以30～50 mm為刺入深度，得氣後重插輕提，以平補平瀉手法對上述穴位施以中等刺激，以患者有酸脹感為適宜強度，持續30 d後發現患者止痛有效率高達92.50%，中醫證候積分、疼痛強度評分、身體卡氏評分、生活品質評分等相較治療前均有顯著改善。又如李天苗等[19]在癌痛患者的治療中選內關、三陰交、人中、左歸來、左水道、左外歸來、左外水道等為主穴，選委中、尺澤、極泉為輔穴，依穴位選擇行提插捻轉洩法與洩法，並結合患者下脘、中脘、氣海、關元等穴位行溫針灸(即艾灸法)，結果顯示不僅對患者癌痛有良好減輕效果，對患者食少腹脹等便秘症狀、血清血管活性腸肽等血清介質亦有顯著改善作用，對提高患者生活品質發揮了積極效果。許迎烈等[20]研究則證實：艾灸在晚期肺癌骨轉移癌痛患者的治療中，對陰寒凝滯、毒熱蘊結、腎虛火鬱三種不同證型的癌痛均有顯著療效，尤其以陰寒凝滯型癌痛患者的治療效果最為突出，患者治療後中醫症狀積分與生活品質評分亦有效改善。綜合研究結果可以發現，針灸艾灸在不同類型腫瘤、不同嚴重程度的癌痛治療中均有顯著效果，同時針灸艾灸既可以單獨使用，亦可聯合使用，對癌痛患者疼痛程度、生活質量有積極改善效果的同時，也有助於患者腫瘤相關其他臨床症狀的控制效果。

4 中成藥物

中成藥物是目前臨床在癌痛患者治療中的基礎選擇，在癌痛治療中有良好止痛效果的同時，對改善阿片類藥物導致的不良反應、與癌痛三階梯治療方案結合以提升鎮痛效果等均有正面效果[21]。需要注意的是，中成藥在癌痛的治療中可依劑型差異分為口服、注射、外用等不同類型，但在使用時必鬚根據當前癌痛患者的腫瘤情況、癌痛病理等，在中醫辨證的基礎上酌情合理選用。一般情況下仍建議口服劑型為癌症疼痛患者的治療首選。如王靜等[22]在血瘀鬱結症中晚期肝癌患者的治療中，在患者肝動脈化療栓塞術後使用金龍膠囊，持續用藥30 d後結果顯示，患者細胞免疫功能、血清腫瘤標記、疼痛等中醫證候積分相較單純手術治療的患者均有顯著提升，其原因即在於金龍膠囊不僅有免疫調節功能，還有抑制腫瘤細胞增殖、改善機體氣血運作等多種功效。徐瑩瑩等[23]研究在局部晚期食道鱗狀細胞癌患者的放射化療中使用華蟾素膠囊，於患者化療開始服用並持續至化療結束，結果顯示患者不僅疼痛評分顯著降低，而且5-羥色胺、前列腺素E2、P物質等疼痛介質水準也顯著降低，同時免疫功能指標及術後2年內存活率亦有顯著提升。王薇等[24]使用草烏甲素片與布洛芬緩釋膠囊、曲馬多緩釋片進行對比，在輕中度癌痛患者的治療中擁有相近的療效，確定草烏甲素片可以作為輕中度癌痛患者西藥不耐受或無效時的替補選擇。整體而言，上述研究成果中金龍膠囊屬活血止痛類中成藥，華蟾素膠囊屬解毒止痛類中成藥，草烏甲素片屬理氣止痛類中成藥。因此可以發現不同類型的中成藥在癌痛患者的治療中均有顯著效果，且能配合當前癌痛患者的腫瘤治療方案進行治療，對腫瘤患者的整體身體狀況、免疫功能調節等均有正面效果。

5 小結

綜上所述，癌症疼痛的發生是癌症患者病情發展和治療幹預下綜合形成的結果，中醫「不榮則痛」與「不通則痛」的病理機制可以指導醫生透過湯藥內服、中藥貼敷、針灸艾灸、中成藥物等多種方案來達到提升癌痛治療效果的目的，而上述中醫方案的使用對癌痛患者的腫瘤疾病、相關症狀、免疫功能、生活品質等亦有正面改善效果。但要注意的是，中醫方案在癌痛的治療中必須明確患者病症情況與身體狀況，也要注重與現代治療手段的有效結合，後續研究中也應更多探明不同中醫方案對癌痛的作用機轉，進一步拓展中醫方案對癌痛患者的治療範圍。