精索靜脈，又稱之為睾丸靜脈，其組成非常複雜，大致可分為三組，在外環處有側枝相通。 其中，後組主要為精索外靜脈；中組為輸精管靜脈 前組主要是睾丸、附睾的靜脈。精索靜脈曲張，通常發生在精索外靜脈。但是，也可能發生在精索內。本文主要是介紹精索內靜脈的曲張。

1、睪丸內精索靜脈曲張的概述

睪丸內精索靜脈曲張(intratesticular varicocele, ITV)是一種以睪丸內精索靜脈擴張為特徵的良性睪丸病變。它是指向睪丸內延伸的精索靜脈出現異常擴張。其發病機制仍不清楚。

睪丸外精索靜脈曲張(extrtesticular varicocele, ETV)是一種常見疾病，約有10%～15%的男性發生，精索靜脈的異常擴張主要由精索內靜脈瓣膜功能不全引起。早在1992年，有人就發現，患者超音波表現出睪丸縱隔內直的或蛇形的低迴聲結構，並輻射到睪丸實質。在因各種睪丸問題或常規男科評估而接受陰囊超音波檢查的患者中，報告的盛行率為0.4%～2.0%。由於這種疾病的不尋常性質， 真實的盛行率可能被低估了。通過對63個月內1832例陰囊超聲，測出了8例(0.4%)患者。另有人對1 040例陰囊超聲檢查，發現了18 例(1.7%)。 不容忽視的是，這些數據可能受到患者招募偏差和診斷標準差異的影響。 ITV也可以與其他不常見的良性病變的流行病學進行比較，例如睪丸網管狀擴張。 在進行的陰囊超音波檢查中，發現睪丸網管狀擴張的盛行率為2.6%-4%。 在易患部位方面，大多數作者描述了ITV較常發生在左側，關於ETV和ITV共存的比率，目前缺乏共識。 Das等研究發現52%的ITV發生在左側。 與其他研究相比，孤立性睪丸內精索靜脈曲張的發生率較高，為56%。 其研究中39%的ITV患者有雙側病變，相當一部分患者臨床表現為不育。 只有44%的ITV患者有同側的ETV。 多位學者報告了隱睪患者和睪丸固定術後的病人有ITV的發生。 ITV和ETV患者合併左腎的腎病綜合徵，並且出現了腎靜脈血栓形成。 也有雙側ITV和ETV繼發性了廣泛的下腔靜脈血栓形成。

2、睪丸內精索靜脈曲張診斷及鑑別診斷

多普勒超音波的使用有助於對ITV做出正確診斷。 超音波能夠準確發現陰囊內擴張的靜脈，確定血管的性質，了解血管內的功能障礙。 當然，選擇適當的超音波技術這對於準確診斷陰囊及其內容物的疾病至關重要。 雖然在灰階超音波上可以診斷部分ITV，但其蛇形低迴聲的性質需要用到彩色超音波多普勒，以觀察血管的性質和流量的變化。 另外，即時成像是必要的，因為只查看單一捕獲的影像可能導致誤診。 高頻超音波為鑑別診斷提供了必要的信息，也是睪丸扭轉和附睪炎患者的特定診斷方法，其在陰囊創傷診斷中的作用也在擴大，它還可以更好地觀察到睪丸內非腫瘤性囊 病變。睪丸內精索靜脈的特徵是，超音波顯示在站立和Valsalva動作時，靜脈逆行流動，通常為多個管狀或橢圓形無迴聲結構。可以透過發現無迴聲病灶內，有活躍的靜脈流，和阻斷精索靜脈後，無迴聲病變消失來證實。 常見的超音波表現為曲張的靜脈會大於2.0 mm，位於睪丸縱隔內或周圍，超音波顯示有活躍靜脈流，對Valsalva呈陽性反應。 在一些罕見病例中，顯示睪丸內精索靜脈內出現高迴聲緩慢血流。 通過對5名接受陰囊超音波檢查並發現有ITV的不育男性，其中，有7個睪丸內有明顯擴張的靜脈，超音波多普勒顯示在Valsalva操作過程中出現逆行血流 。 3個病灶睪丸內最大靜脈直徑小於2.0 mm, 4個睪丸內最大靜脈直徑大於2.0 mm。 所有受累睪丸均有不同程度的靜脈擴張，超音波結果中，提示白膜下的靜脈可能受到更大程度的影響。 可以看出，雖然先前使用2.0 mm的睪丸內精索靜脈臨界值進行診斷，但小於2.0 mm的睪丸精索內靜脈也可能有血流逆行，並在Valsalva操作時顯示靜脈回流，所以 ITV的診斷標準可能需要重新評估。 部分作者認為，在擴張的靜脈達到2mm或更大，並且顯示Valsalva操作反應陽性的情況下，才可以診斷ITV。 然而，Atasoy和Fitoz認為，2 mm的閾值不能作為診斷ITV的標準，他們建議，彩色多普勒超音波檢查中，睾丸內精索靜脈有逆行血流的靜脈結構，都應診斷為ITV，且無論靜脈直徑如何。

ITV的鑑別診斷包括睪丸內囊腫、血腫、感染、腫瘤和睪丸網管狀擴張，但由於精索靜脈曲張的蛇形、管狀外觀和特徵性彩色多普勒表現，非常有助於將其與其他病變區分開來。 睪丸網管狀擴張和兒童的囊性發育不良可能與常規超音波檢查中，位於睪丸縱隔的ITV相似，透過使用彩色多普勒超音波檢查，顯示出ITV獨特的靜脈流動，很容易區分這兩種情況。 在附睾炎中，睪丸縱隔的超音波檢查，可顯示靠近附睾發炎的靜脈腫大。 ITV的磁振造影表現，主要呈彎曲的管狀結構，在T1和T2加權影像上呈現低訊號。 靜脈注射顯影劑後的增強尚未被研究。

3、睪丸內精索靜脈曲張對男性生殖健康的影響

3.1 對睪丸體積及男性生育的影響

在105例男性中，9例確診為ITV(8.6%)。 在所有患者中，ITV側與做過睪丸固定術側均相關，全部為左側。患側睪丸體積均比健側睪丸小。 其次，1例67歲ITV患者，因左側陰囊疼痛持續10年而就診，，左睪丸在過去的15年裡感覺逐漸縮小。 隨後的理學檢查發現左睪丸萎縮，陰囊超音波顯示左側睪丸大小為20mm×11 mm×12 mm, 右側睪丸大小為40 mm×21 mm×22 mm, 超音波顯示左側睪丸有多個直徑為 2.5 mm的管狀結構。 可以預測的是睪丸實質萎縮與發生ITV之間存在因果關係。可是，ITV是睪丸萎縮的原因還是後果尚不清楚。 在上述患者中，睪丸實質由原本緊密和堅固的結構變得鬆弛，從而為曲張的靜脈提供空間。 在不同的研究中，睪丸實質內曲張的靜脈解剖位置和病程也不同。ITV位於大多數病例的睪丸縱膈。 另外要注意的是，ITV的急性血栓形成，還是罕見的急性陰囊疼痛原因。 在Kessler等的研究中，12位患者中有11位的睪丸大小正常。 在Tétreau等的研究中，睪丸萎縮率也很高(9例中有7例)。他們認為，可能是睪丸萎縮導致睪丸內靜脈結構增大，ETV隨時間推移可導致睪丸體積減少，睪丸組織緊密程度可能會顯著降低，從而導致ITV。睪丸實質鬆動前的病理變化情況可能解釋ITV常見位置的潛在機制。

ITV也與男性生育能力下降有關。1例27歲的ITV患者，因原發性不育症到泌尿科門診就診，接受陰囊超音波檢查。 他沒有陰囊疼痛，沒有性傳染病，也沒有陰囊創傷或手術。 身體檢查和血液檢查均正常。 精液分析顯示少精子症(1000萬/ml)，大部分(>50%)精子不能運動。 超音波顯示左側睪丸顯示，多發性低迴音睪丸病變，伴隨少量陰囊積液。 睪丸內病灶大小均勻，瀰漫性分佈於左側睪丸，向睪丸縱膈放射。 所有病灶在多普勒成像上顯示自發性彩色血流，確定這些病灶為ITV。 Atasoy觀察到的5例ITV患者，全部出現了睪丸萎縮，其中1例患者雙側ITV伴隨雙側睪丸萎縮，精液分析顯示為無精子症，同時患者的促卵泡激素和黃體生成素水平皆升高，其餘4例均為少精症，荷爾蒙濃度正常。 ITV導致男性生育能力下降可能與這些因素有關：

①睪丸內溫度升高，因為精索靜脈內的血流淤滯導致陰囊溫度升高，ITV處在陰囊內，可能相比於ETV更直接導致睪丸的溫度升高。
②氧氣缺少，因陰囊內靜脈血流淤滯，血液循環出現障礙。
③腎靜脈和腎上腺的代謝物出現逆流，導致毒性代謝物提前流入睪丸，影響生精。
④活性氧損傷，精索靜脈曲張後，睪丸組織內活性氧增加，影響了生精及精子功能。
⑤睪丸內的微循環障礙。
⑥一氧化氮機轉等綜合病理生理變化，導致精子生成出現障礙，精子生成過少，精子形態異常及運動障礙，進而導致不育。

3.2 對睪丸疼痛及血流的影響

也有患者因感到疼痛就診，超音波檢查結果為ITV。 其機制尚不完全明確，疼痛可能與睪丸被動充血有關，這最終會拉伸白膜。 使傷害感受器活化產生衝動，經由神經路徑傳到脊髓後角，最後上傳到大腦而引起疼痛。

理論上，任何有回流問題的靜脈擴張都更容易形成血栓，因為流速緩慢、血流淤積都可能導致血栓形成。 睪丸體積減少導致睪丸實質硬度降低，可能促進血栓形成。 血栓形成的臨床表現不明確，醫師診斷中可能會與導致陰囊疼痛較常見的原因混淆。 Hashimoto等報告了1例精索靜脈叢血栓形成的病例，術前被診斷為嵌頓腹股溝疝氣。 Castillo等報告了1例由左精索靜脈血栓引起的肺栓塞。 Ünal等報告了2例ITV血栓形成。 左側精索靜脈曲張或精索靜脈似乎更容易形成血栓，它可以用精索靜脈曲張理論來解釋。 精索靜脈曲張常發生在左側，原因如下：多項靜脈造影和屍體解剖研究證實，左側的精索內靜脈以垂直方式引流入腎靜脈，加上左側精索靜脈具有較長的總回流路徑，並且承受較大的靜脈壓差，左睪丸動脈位於左腎靜脈上方，可壓迫左腎靜脈；膨脹的乙狀結腸可能壓迫左睪丸靜脈。 與其他靜脈所遇到的情況一樣，這是一種長期慢性的狀態。 由於文獻中病例數較少，且缺乏類似病例，進一步的結論仍需要更多研究。

4、睪丸內精索靜脈曲張治療

ITV是導致男性睪丸萎縮的一個原因，治療ITV具有重要意義。 大多數的ITV與同側ETV相關，這導致了它們有共同的潛在病理生理學假設。 因此，兩者都選擇了類似的治療技術，並且取得了有效的結果。 精索靜脈曲張最常見的治療方式是結紮精索靜脈。顯微外科和腹腔鏡技術是開放式手術的替代方案，併發症發生率較低。 而顯微外科與腹腔鏡手術相比，顯微手術可顯著降低併發症、住院時間和復發率，提高精子濃度，顯微手術是治療精索靜脈曲張比腹腔鏡手術更好的替代療法。 介入性硬化栓塞是另一種選擇，可在局部麻醉下進行，禁忌症相對較少，無手術瘢痕，術後恢復快。 有研究顯示，血管內治療精索靜脈曲張與手術治療相比，其復發率和生育能力恢復率相近，術後併發症發生率較低。 Nambirajan等採用順行、逆行經皮栓塞治療ITV 3例及手術方法治療ITV 4例，在所有病例在追蹤期間均部分消退或完全消失。 Diamond等發現，手術後患側睪丸出現反彈生長。 可在他們的研究中，所有的ITV病例都同時存在同側睪丸外精索靜脈曲張。 Das等發現1例患者行精索靜脈曲張切除術治療ETV12週後，ITV也跟著完全消失了。 由此可以看出，睪丸反彈生長更可能是由於治療ETV，這可能是睪丸萎縮的主要原因。由此設想，中醫針灸治療睾丸萎縮或睾丸內精索靜脈曲張，也可能是通過改善精索外靜脈曲張，從而改善睾丸萎縮與精索內靜脈曲張。

ITV的消退也可能是由於睪丸反彈生長的結果，重新建立了睪丸組織的硬度。 青少年ITV應該積極治療，因為隨著時間的推移，睪丸萎縮的風險更高。 Castillo等報告了1例由左精索靜脈血栓引起的肺血栓栓塞，在治療ITV合併血栓形成的患者時，應與治療任何深部靜脈血栓形成的患者一樣小心。

5 結語

綜上所述，ITV的診斷及鑑別診斷、對男性健康影響及治療等各方面已有一些臨床觀察，但由於ITV比較少見的性質，診斷標準和新定義並未完善。 也需對ITV有更多的認識以便於制定出最佳的診治方案，讓患者的症狀得到緩解，同時改善患者的生育能力。

 

本頁文章全部由彭增福博士分享

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