本文主要內容國家疼痛專業質控中心、中國醫師協會疼痛科醫師分會和中華醫學會疼痛學分會組織國內專家多次研討，系統檢索了 PubMed、萬方、知網等國內外資料庫，選擇系統評價、Meta 分析、隨機對照臨床試驗、專家共識、臨床指南等循證醫學證據文獻，採用 Grade 證據品質和分級推薦系統共識會議法，結合臨床經驗和中國國情而制訂的。彭增福博士略有刪減。
原文請參見：《神經病理性疼痛評估與管理中國指南（2024版）》。
一、神經病理性疼痛概述
1、什麼是神經病理性疼痛？
神經病理性疼痛（或稱神經性疼痛，簡稱“神經痛”）是由於神經系統直接損傷或疾病引發的疼痛，常見的病因包括：
– 三叉神經痛（面部電擊樣劇痛）。
– 帶狀皰疹後神經痛（皮膚皰疹癒合後持續燒灼痛）。
– 糖尿病周圍神經病變（手腳麻木、刺痛）。
– 坐骨神經痛（腰椎問題壓迫神經，導致下肢放射性疼痛）。
這類疼痛的典型表現為：燒灼感、電擊樣痛、針刺感、麻木、皮膚異常敏感，甚至靜息時也會發作，嚴重影響睡眠和日常生活。
2、神經痛與普通疼痛的區別
– 普通疼痛（傷害性疼痛）：如扭傷、關節炎，疼痛部位明確，治療後逐漸緩解。
– 神經痛：疼痛性質複雜（如放電樣、螞蟻爬行感），常伴隨感覺異常，常規止痛藥效果差，需針對性治療。
二、神經痛的最好診斷與評估方法
1、患者自評工具——快速篩查神經痛
醫生常用以下量表幫助患者初步判斷疼痛類型，患者可自行填寫或由家屬協助：
（1）DN4量表（10題版）
本量表是法國NP小組於2005年開發的用於識別NP的臨床診斷工具。該量表共計10個條目，其中7個條目是症狀描述的問題，3個條目與臨床檢查相關。症狀描述涵蓋燒灼痛、冷痛、電擊痛、麻刺痛、針刺痛、麻木和瘙癢7個問題。臨床檢查包括觸覺減退、刺痛覺減退和在疼痛區域摩擦是否會誘發或引起疼痛程度增加3個問題。每個條目對應“是”和“否”兩個選項，回答“是”賦值1分，回答“否”賦值0分，總分10分，≥4分可以診斷為NP。汉化量表的敏感度為77.0%，特異度為78.0%。
（2）I-DN4量表（簡化自評版）
由DN4量表中的自評部分形成，是最常用的NP診斷量表之一。由於DN4量表中含有3個查體相關的問題，患者無法自行完成量表評估，所以在DN4量表的基礎上衍生出了I-DN4量表。I-DN4量表共包含7個問題，包括燒灼痛、冷痛、電擊痛、麻刺痛、針刺痛、麻木和瘙癢，由患者自評完成[1]。每回答1次“是”則計1分，回答“否”則計0分，總分≥3分則考慮包含NP成分。不同語言版本的I-DN4量表敏感度為81.6%～89.4%，特異度為72.4%～85.7%。
- 專家組推薦意見：採用DN4、I-DN4量表進行NP評估證據級別為高質量，推薦級別為強推薦。
- 有關具體評估內容與評分方法可參見：I-DN4神經病理性疼痛評定量表。
（3）S-LANSS量表
LANSS量表包含5個症狀問題（如皮膚顏色異常、痛覺超敏）和2個體征問題，總分≥12分需專業診斷。LANSS量表的主要優點是簡單、易於使用且不依賴特定的疾病或疼痛原因。但本量表，需要由专业医师操作评估。自評版LANSS(self-administrative LANSS, S-LANSS)。可以由患者本人自評，具有簡潔、快速的優點。不同語種的S-LANSS量表在由患者自行填寫時的敏感度為72%～86%，特異度為76%～95%。
專家組推薦意見：採用LANSS、S-LANSS量表進行NP評估證據級別為高質量，推薦級別為強推薦。
（4）疼痛檢測問卷（PD-Q）
– 通過描述疼痛性質（如放射性、夜間加重）評分：PD-Q量表分值≤12分的患者，存在NP可能性低(<15%)，≥19分很可能為NP(>90%)。具有較高敏感度、特異度和陽性預測準確性（分別為85%、80%和83%）。
注意：量表僅為篩查工具，確診需結合醫生檢查！
2、醫療檢查——明確病因與損傷程度
（1）神經電生理檢查
– 神經傳導速度檢測：通過電極刺激神經，測量信號傳遞速度，判斷神經損傷類型（如糖尿病神經病變）。
– 定量感覺檢查（QST）：評估冷熱覺、振動覺等，區分大纖維（麻木）與小纖維（燒灼痛）損傷。
（2）影像學檢查
– MRI/CT：顯示神經受壓（如椎間盤突出）、炎症或腫瘤。
– 功能磁共振（fMRI）：研究疼痛對大腦活動的影響，輔助複雜病例診斷。
（3）心理評估
慢性神經痛患者常合併焦慮、抑鬱，醫生會使用：
– PHQ-9量表：9個問題評估抑鬱程度（如情緒低落、睡眠障礙），≥8分需心理干預。
– GAD-7量表：7個問題篩查焦慮症狀（如過度擔憂、緊張），≥10分提示中度以上焦慮。
三、西醫治療策略——從藥物到手術
1、藥物治療：階梯化用藥，減少副作用
（1）一線藥物——首選方案
– 抗驚厥藥：加巴噴丁/普瑞巴林：阻斷異常神經放電，適用於電擊樣痛、燒灼痛。 用法：加巴噴丁起始300mg/日，逐漸增至900-1800mg/日；普瑞巴林起始150mg/日，最大600mg/日。 副作用：頭暈、嗜睡、水腫（建議睡前服用，緩慢加量）。
– 抗抑鬱藥：度洛西汀/阿米替林：調節疼痛信號傳遞，改善情緒。 用法：度洛西汀30-60mg/日；阿米替林10-100mg/日（老年患者慎用，易致便秘、口幹）。
（2）二線藥物——頑固性疼痛的選擇
– 阿片類藥物（如曲馬多、羥考酮）：適用於其他藥物無效時，需嚴格監測成癮風險。 曲馬多：起始50mg/日，最大400mg/日（避免與抗抑鬱藥聯用，以防5-羥色胺綜合征）。
– 局部貼劑：
– 5%利多卡因貼膏：直接貼於疼痛區域，每日12小時，適用於帶狀皰疹後神經痛。
– 8%辣椒素貼片：通過脫敏作用減輕疼痛，使用後可能短暫加重灼燒感（冷敷緩解）。
（3）輔助藥物
– 牛痘疫苗致炎兔皮提取物：調節神經炎症，可口服或注射。
– 維生素B12/甲鈷胺：營養神經，修復損傷。
2、微創與介入治療——精准緩解疼痛
（1）神經阻滯
– 方法：在超聲引導下，將麻醉藥（如利多卡因）或激素注射到病變神經周圍。
– 適應症：急性疼痛發作（如三叉神經痛）、局部炎症。
– 效果：快速止痛，但維持時間較短（數周至數月）。
（2）射頻治療
– 脈衝射頻：用電流調節神經功能，不破壞神經結構，適合脊柱源性疼痛。
彭增福博士注：多個臨床研究證實，最新的非侵入性脈沖射頻治療儀NMS460對於治療三叉神經痛，帶狀皰疹後遺神經痛，有非常不錯的療效。
– 射頻熱凝：高溫選擇性破壞痛覺纖維（如三叉神經痛），保留觸覺和運動功能。
（3）神經調控技術
– 脊髓電刺激（SCS）：植入電極發送微弱電流，干擾疼痛信號傳遞，適用於慢性腰背痛、糖尿病神經痛。
– 鞘內藥物輸注系統：通過植入泵向脊髓直接輸注嗎啡，劑量僅為口服的1/300，減少全身副作用。
（4）手術治療
– 神經減壓術：解除神經壓迫（如腕管綜合征、腰椎間盤突出）。
– 顯微血管減壓術（MVD）：治療三叉神經痛，長期有效率超90%。
四、中醫特色治療——整體調理，標本兼治
1、中藥治療
– 辨證分型：
– 氣滯血瘀型：疼痛如針刺，舌紫暗——用血府逐瘀湯（桃仁、紅花、川芎）。
– 肝腎陰虛型：夜間痛甚，腰膝酸軟——用六味地黃丸加全蠍、地龍。
– 寒濕阻絡型：遇冷加重，肢體沉重——用獨活寄生湯（獨活、桑寄生、細辛）。
– 常用中成藥：
– 草烏甲素片：鎮痛抗炎，適用於慢性神經痛。
– 通絡祛痛膏：外貼緩解局部麻木、刺痛。
2、針灸與推拿
– 選穴原則：
– 上肢痛：合穀、曲池、外關。
– 下肢痛：足三裏、陽陵泉、委中。
– 面部痛：四白、下關、翳風。
– 操作技巧：
– 電針刺激（疏密波）增強鎮痛效果。
– 配合艾灸溫通經絡，適用於寒性疼痛。
3、中西醫結合優勢
– 減少西藥副作用：如加巴噴丁聯用芍藥甘草湯，可緩解頭暈和便秘。
– 延長療效：射頻治療後配合針灸，預防疼痛復發。
五、患者日常管理——科學應對，提升生活品質
1、疼痛日記——記錄與回饋
– 內容：每日疼痛強度（0-10分）、發作時間、誘因（如久坐、寒冷）、用藥效果。
– 作用：幫助醫生調整治療方案，識別疼痛規律。
2、生活方式調整
– 飲食：避免酒精、辛辣食物（加重神經炎症）；多攝入富含B族維生素的食物（如糙米、瘦肉）。
– 運動：適度散步、太極、游泳，增強肌肉力量，避免神經受壓。
– 睡眠：保持規律作息，疼痛影響睡眠時可短期使用助眠藥物。
3、心理支持
– 認知行為療法（CBT）：糾正“疼痛無法控制”的消極思維，學習放鬆技巧。
– 正念冥想：通過呼吸訓練減少對疼痛的過度關注。
– 互助小組：與其他患者交流經驗，減輕孤獨感。
六、常見問題與誤區解答
- “神經痛能根治嗎？”
– 部分神經痛（如早期帶狀皰疹後神經痛）可通過綜合治療完全緩解；慢性疼痛需長期管理，目標是控制症狀、提高功能。
- “長期吃止痛藥會成癮嗎？”
– 規範使用一線藥物（如普瑞巴林）成癮風險極低；阿片類藥物需在醫生指導下短期使用。
- “針灸能替代西藥嗎？”
– 輕症患者可嘗試針灸為主；中重度疼痛需中西結合，避免延誤治療。 同樣，如果對於頑固性神經痛，在其他方法治療無效時，強烈建議嘗試針灸治療。
- “神經痛會遺傳嗎？”
– 多數神經痛為後天獲得，但某些遺傳性疾病（如家族性澱粉樣變性）可能增加風險。
七、總結與展望
神經痛的治療需遵循“個體化、階梯化、多學科聯合”原則：
– 早期：以藥物+物理治療為主，結合心理干預。
– 中期：頑固性疼痛加入微創或神經調控技術。
– 晚期：手術解除神經壓迫，配合康復訓練。
對中醫師而言，發揮整體觀與辨證論治的優勢，與現代醫學技術結合，能為患者提供更全面的解決方案。未來，基因治療、靶向藥物等新技術有望為神經痛患者帶來更大突破。