精索靜脈曲張性不育症是指患有精索靜脈曲張且排除其他原因導致的不育症。 精索靜脈曲張在不育男性中發生率較高，繼發性不育症患者的發生率更高。世界衛生組織將其列為男性不育症的首位原因。 精索靜脈曲張致男性不育是睪丸體積縮小、睪丸灌注減少及睪丸功能障礙等多種因素共同作用導致精子質量異常的結果。 根據精液異常狀態的分類診斷，常見有少精子症、弱精子症、畸形精子症、精子DNA 碎片指數(DNA fragment index, DFI)升高等，可單獨出現或兩種以上合病。此外，還有死 精子症和無精子症等。 近十多年來國內中醫、中西醫結合領域採用中醫藥辨證治療精索靜脈曲張性男性不育症取得較好療效。 相關專家，在文獻研究的基礎上，結合國內外最新的實證醫學資料，將中醫、西醫治療本病的兩種方法進行有機的結合製定本指南，在治療上體現中西醫優勢互補，明確中醫及中西醫結合的治療原則 、時機及方法，提高療效，減少手術併發症，對於必須接受輔助生育患者，也可提高其成功率。
1、診斷與評估
1.1 病史詢問與身體檢查
1.1.1 症狀表現
育齡夫婦，有正常性生活且未採取避孕措施，由男性因素導致女方在1年未能自然受孕。 患者因不孕就診時發現陰囊內蚯蚓狀團塊，可出現陰囊部連續性或間歇性的墜脹感、隱痛、鈍痛，站立或行走時明顯，平臥休息後減輕[1]。
1.1.2 身體檢查
①檢查要求：需在溫暖舒適環境中進行。 ②檢查內容：包括全身檢查及局部檢查，重點在於陰囊及其內容物等進行檢查，包括睪丸大小與質地、附睪、輸精管、精索及其血管等。 睪丸變小、變軟是睪丸功能不全的徵兆。 應注意鑑別瘦長體型患者可能存在的胡桃夾現象。 ③檢查方法：包括站立位和平臥位檢查，並行 Valsalva 試驗，該試驗主要是透過增加腹壓來達到明確診斷的作用。 患者取站立位，深吸氣後緊閉聲門，再用力做呼氣動作，必要時輔以手壓患者腹部增加腹壓達到更好的效果，以了解患者是否有迂曲、擴張的靜脈團。
1.2 疾病分級
1.2.1 依身體檢查分度
以望診及觸診配以Valsalva 試驗進行[1]:①臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時無異常，但 Valsalva 試驗可捫及曲張的精索靜脈。 ②臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。 ③臨床型Ⅲ度：視診可見陰囊內曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯、增大曲張的靜脈團。
1.2.2 疼痛評分[2]
對於陰囊疼痛者可用視覺模擬評分錶(visual analogue scale/score, VAS)來進行半定量評估，評分為0～10分。 0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分：患者疼痛並影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍 。
1.2.3 弱精子症分級[3]
①輕度弱精子症：32%>PR≥20%;②中度弱精子症：20%>PR≥10%;③重度弱精子症：10%>PR≥5%;④極重度弱精子症 ：PR<5%。
1.2.4 少精子症分級[3,4]
①輕度少精子症：15×106/ml>精子濃度≥10×106/ml;②中度少精子症：10×106/ml>精子濃度≥ 5×106/ml;③重度少精子症： 5×106/ml>精子濃度≥1×106/ml; ④極重度少精子症：精子濃度<1×106/ml。
1.3 輔助檢查
1.3.1 推薦檢查項目
1.3.1.1 實驗室檢查
主要要有以下9個項目：①精液分析：如第1次精液分析結果正常，通常不需要進行第2次分析，精液分析結果必須與臨床檢查相印證。 如再次精液分析結果與第1次差異顯著，則需進行第3次精液分析。 無精子症診斷要特別慎重，至少要進行 3 次以上嚴格的精液採集和檢查[3],且所有顯微鏡檢查未見精子的精液標本都應離心確定沉渣中無精子。 ②精子形態學檢查：生精功能缺陷和某些附睪病變通常會導致異常形態精子百分率的增加，精子形態學分析是評估精子品質的重要指標，能反映精子的受精能力。 ③精子頂體酵素：反映精子與卵子融合的能力。 ④精漿生化檢查：精漿生化常用指標包括果糖、中性α-葡糖苷酶、酸性磷酸酶、鋅和彈性硬蛋白酶等，重點了解果糖、中性α-葡糖苷酶的含量，對不孕 的診斷及外科治療有指導意義。 ⑤生殖內分泌激素：血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪固酮(T)、泌乳素(PRL)、雌激素(E)、血清抑制素 B。 血清 FSH 是評估睪丸生精功能較好的指標，較低的血清 FSH 水平提示較好的睪丸生精功能，也預示著較好的治療效果。 血清抑制素 B 相對於 FSH 能更準確評估睪丸生精功能，可作為預測術後生精功能改變的指標。 當精索靜脈曲張合併 FSH 明顯升高時，要考慮進行遺傳學檢查。 ⑥生殖道相關支原體、披衣菌等病原微生物檢測：對於精液參數異常患者及不明原因不孕者，尤其是精液白血球增多、合併尿道分泌物的患者應進行支原體、披衣菌、淋球菌等病原微生物檢測。 RNA 檢測技術因其敏感度高、特異性強、更準確地判定療效等特點，更適合生殖道常見病原微生物的檢測。 培養法可以同時做藥物敏感試驗，有助於臨床治療時選擇敏感藥物。 ⑦生殖遺傳學檢查與男性不孕症相關的遺傳學檢查：主要包括染色體核型、Y 染色體微缺失、基因突變、基因多態性等，其中Y 染色體微缺失推薦以下8 個位點[5,6 ,7,8],sY84、sY86(AZFa),sY127、sY134(AZFb),sY254、sY255(AZFc),sY145、sY152(AZFd),不同位點的缺失其臨床意義不同。 ⑧抗精子抗體(AsAb)檢測：對於不明原因不孕、精子大量特異性凝集、性交後試驗異常等情況，可進行AsAb檢測[9]。 ⑨精子 DNA 完整性檢測：精子 DNA 的完整性是父系遺傳訊息傳遞給子代的前提。 精子 DNA 完 整性異常會嚴重影響精子受精、受精後原核形成，並可能導致流產。 臨床上常用精子DFI來評估精子DNA的完整性。 精子DFI升高可造成配偶不孕、反覆流產、胎停育等[10],也是子宮腔內人工授精(IUI)、體外受精/卵細胞質內單一精子注射(IVF/ICSI)成功率的影響因素 [11]。
1.3.1.2 影像學檢查
生殖系統超音波檢查包括陰囊超音波及經直腸超音波。 陰囊超音波主要檢測雙側睪丸、副睪丸、精索靜脈及近端輸精管。 透過測量睪丸上下徑、左右徑、前後徑，並使用公式校正後計算睪丸體積(體積=睪丸上下徑×左右徑×前後徑×0.71)。 經直腸超音波主要針對攝護腺、精囊、輸精管及射精管進行檢査。
精索靜脈曲張的彩色都卜勒超音波(CDFI)分度[12] ①亞臨床型精索靜脈曲張：臨床觸診陰性而超音波平靜呼吸檢查精索靜脈內徑(DR)1.8～2.1 mm, 但無 逆流，在Valsalva 動作時有逆流，逆流持續時間(TR)1～2 s。 ②臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超音波平靜呼吸檢查 DR 2.2～2.7 mm, 在 Valsalva 動作時有逆流，TR 2～4 s。 ③臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超音波平靜呼吸檢查 DR 2.8～3.1 mm, 在 Valsalva 動作時有逆流，TR 4～6 s。 ④臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超音波平靜呼吸檢查 DR≥3.1 mm, 在 Valsalva 動作時有逆流，TR≥6 s。
1.3.2 選查項目
1.3.2.1 實驗室檢查
實驗室檢查包括以下 2 項：①前列腺液檢查；②甲狀腺功能檢查。
1.3.2.2 影像學檢查
影像學檢查包括以下 3 項：①輸精管、精囊造影，由於輸精管造影可能導致繼發性阻塞，應衡量其使用的必要性。 ②腦下垂體磁振造影檢查對精索靜脈曲張尋找病因或鑑別診斷時(懷疑腦下垂體瘤高泌乳素血症時)可選擇。 ③血管造影，精索內靜脈造影有助於減少高位結紮手術的失敗率和分析手術失敗原因。
1.4 診斷要點
①育齡夫婦有正常性生活1年以上，未採取任何避孕措施，因男方因素造成女方無法自然受孕，男方常見有少精子症、弱精子症、死精子症、畸形精子症、無精子症等。 ②陰囊青筋暴露，盤曲甚者如蚓團，輕者無明顯臨床症狀，重者陰囊可有墜脹感或鈍性疼痛， 久站、行走及勞累後症狀加重，平臥休息後可減輕或消失 。 ③排除其他原因導致的不孕症。
2 辨證分型
本病主訴為婚後不孕，常見少、弱、畸形精子症，甚或死精子或無精子症，綜合分析各種症狀，常見以下5種辨證證型。
2.1 氣滯血瘀證
陰囊青筋粗大，盤曲呈蚯蚓狀，陰囊墜脹疼痛，甚或刺痛，時易牽引會陰、少腹、腰骶部，莖中刺痛。 伴隨憂鬱煩躁，喜太息，面色紫暗，肌膚甲錯，舌黯或有瘀斑、瘀點，脈弦澀或細澀。
2.2 濕熱蘊結證
陰囊青筋盤曲成團，陰囊墜脹疼痛，時有灼痛，精索增粗，陰囊微紅，脘腹痞滿，口苦咽幹，身重疲倦，納呆便溏，舌質紅，苔黃膩 ，脈弦數或滑數。
2.3 肝腎陰虛證
陰囊青筋暴露如蚓狀，陰囊墜脹疼痛，伴腰膝酸軟，五心煩熱，口乾咽燥，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，形體消瘦，失眠健忘，遺精早洩，舌紅，苔少或剝脫或 無苔而少津，脈細數。
2.4 腎陽不足證
陰囊青筋暴露如蚓狀，陰囊墜脹隱痛，甚或冷痛。 伴隨腰膝酸軟，性慾減退，畏寒肢冷，精神萎靡，面色蒼白，夜尿頻多，陽痿不舉，舌淡，苔薄白而潤，脈沉細或沉遲無力。
2.5 氣血兩虛證
陰囊青筋暴露如蚓狀，陰囊墜脹疼痛，面色淡白或萎黃，氣短懶言，神疲乏力，頭昏目眩，心悸失眠，自汗，納差便溏，舌淡白，苔白，脈細弱。
2.6 其他
本病以氣滯血瘀證、濕熱蘊結證、肝腎陰虛證、腎陽不足證、氣血兩虛證為基本證型，臨床上可見2個或3個證型同時出現的複合證 型，如腎虛血瘀證等，還可合併其他兼證，如兼見肝鬱、脾虛等，臨證可在中醫理論指導下根據症狀辨證，靈活用藥。
3 治療
3.1 治則治法
3.1.1 治療原則
治療的目的在於盡快提高精液質量，並達到生育的目的。 治療上強調中西醫優勢互補，明確中醫及中西醫結合的治療原則、時機及方法，減少手術帶來的併發症及不良反應。 同時盡可能減少重度患者使用輔助生育治療所致併發症、不良反應及高額治療成本。
3.1.1.1 治療應遵循下列原則
①規範：強調使用目前相關中醫、中西醫結合、西醫學建議的治療藥物和方法。 ②安全：各種治療方法均應確保患者的安全，避免為追求近期療效而發生嚴重不良反應，不應使患者在無醫生指導的情況下，長期採用對健康有害的方法。 ③個別化：在選擇治療方案時，要全面考慮患者的病情、耐受性、需求、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇和製定治療方案，特別是中醫 辨證論治，應根據患者症狀具體表現辨證用藥，同時針對患者的病情有針對性地進行健康教育。 ④中西醫結合：已有實證證據顯示中醫藥及中西醫結合治療本病確實有效，因此治療上應從安全、經濟、減少不良反應的角度出發，強調中西醫結合綜合治療。
3.1.1.2 中醫治療原則是內外兼冶
本病以瘀血內阻、腎精虧損為主要病機進行論治，外治可依中醫辨證分型，選用針灸等方法。 輕中度患者採用中醫或中西醫保守治療有良好療效，對重度患者採用中西醫結合治療較單純手術治療有明顯優勢。 因此，我們提倡在適當的時機合理使用中醫、中西醫結合治療，以更好的療效。
3.1.2 中醫/中西醫結合治療策略
現有系統性回顧提示，掌握中醫治療、西醫治療的時機及各自的特色優勢環節，治療本病有較好的前景，可有效提升整體療效，宜依精液品質的分級、精索靜脈曲張的分 度、睪丸體積與質地、生殖激素顯示睪丸的損害程度來綜合判斷，採取不同的中醫/中西醫結合治療方案[13,14]。
3.1.2.1 中醫治療
精液參數異常，5×106/ml≤精子濃度<15×106/ml和/或10%≤PR<32%者，和/或精索靜脈曲張屬亞臨床型或Ⅰ°～Ⅱ°,且睪丸 體積與質地正常，FSH、抑制素B 在正常範圍者。
3.1.2.2 中西醫結合保守治療
精液參數異常
，1×106/ml≤精子濃度<5×106/ml和/或5%≤P
R≥<10%者，和/或精索靜脈曲張Ⅱ° 以上，睪丸體積與質地正常， FSH、抑制素B 在正常範圍者。 中醫治療超過 3 個月無效者。
3.1.2.3 先手術後中醫/中西醫結合
精液參數異常，精子濃度<1×106/ml 或PR<5%或FSH或抑制素B超出正常範圍者；精索靜脈曲張Ⅲ°且FSH/抑制素B 超出正常範圍者。
3.2 中醫內治法
3.2.1 辨證論治
3.2.1.1 氣滯血瘀證
治法：行氣活血，益腎生精。 推薦方劑：血府逐瘀湯合五子衍宗丸加減。 加減：肝鬱氣滯明顯加香附、枳實、薄荷，鬱金等，血瘀明顯加蒲黃、五靈脂、三稜、莪朮等。
3.2.1.2 濕熱蘊結證
治法：清利濕熱，育陰生精。 推薦方劑：龍膽瀉肝湯合五子衍宗丸加減。 加減：熱證明顯加生地、赤芍、夏枯草、土茯苓等；濕證明顯加榿花、螢薢、黃柏等。
3.2.1.3 肝腎陰虛證
治法：補益肝腎，養陰生精。 推薦方劑：左歸丸加減。 加減：陰虛火旺者加旱蓮草、女貞子、知母、黃柏等；陰精虧損重者加黃精、桑椹子、阿膠等。
3.2.1.4 腎陽不足證
治法：溫腎壯陽，培元生精。 推薦方劑：右歸丸加減。 加減：陽虛內寒盛者加乾薑、紅莧、補骨脂等；陽虛重者加淫羊藿、巴戟天、仙茅、肉蓯蓉等。
3.2.1.5 氣血兩虛證
治法：益氣養血，活血生精。 推薦方劑：十全大補湯加減。 加減：氣虛重者加黨參、山藥、五爪龍等。 血虛重者加黃精、雞血藤、阿膠、桑椹子等。
3.2.2 中成藥
本標準推薦的中成藥是國家食品藥品監督管理總局公佈的可以用於治療不孕症的複方類中成藥，需要根據辨證使用，由於大部分中成藥不是單一功效，我們根據各中成藥的主要成分 ，結合其適應證，建議使用。 ①氣滯血瘀證：血府逐瘀口服液[15]。 ②濕熱蘊結證：龍膽瀉肝丸、螢薢分清丸(程氏)、八正丸。 ③肝腎陰虛證：六味地黃丸[16]、左歸丸[17]。 ④腎陽不足證：金匱腎氣丸[18]、右歸丸[19]。 ⑤氣血兩虛證：十全大補丸[20]、歸脾丸[21]。 ⑥腎虛血瘀(複合證型):疏肝益陽膠囊[22,23]。
3.3 外治法
3.3.1 針刺[13,21]
選取4組主穴，①關元、歸來、足三里、三陰交；②氣海、大赫、太谿、地機；③腎俞、大腸俞、次髎、崑崙④氣海俞、關元俞、 中髎、交信。 4 組穴位交替使用，結合辨證分型所選用的配穴加減治療，每天1 次或隔天 1 次，每次 30 min, 30 d為一個療程。 辨證配穴如下。
3.3.1.1 氣滯血瘀證
配穴：膈俞、血海、太衝、陰沉、行間。 操作：4組主穴交替使用，配穴每次選 2 個，用瀉法。
3.3.1.2 濕熱蘊結證
配穴：陰陵泉、小腸俞、蠡溝、曲骨、豐隆。 操作：4組主穴交替使用，配穴每次選 2 個，用瀉法。
3.3.1.3 肝腎陰虛證
配穴：曲泉、懸鐘、復溜、至陰、精宮、志室。 操作：4組主穴交替使用，配穴每次選 2 個，平補平瀉。
3.3.1.4 腎陽不足證
配穴：命門、陰交、腰陽關、橫骨、志室。 操作：4組主穴交替使用，配穴每次選 2 個，補法或灸法或溫針灸。
3.3.1.5 氣血兩虛證
配穴：脾俞、章門、膈俞、大都。 操作：4組主穴交替使用，配穴每次選 2 個，補法、灸法或溫針灸。
3.3.2 灸法
選取命門、腎俞、關元、中極、腰陽關、至陰、湧泉、足三里、三陰交、肝俞、脾俞等穴位隨證加減，隔姜灸，每次6 個穴位， 灸3 壯，每天1 次，20 次一療程。 主要用於氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、腎陽不足證、氣血兩虛證，陰虛症狀明顯者不宜用。
3.3.3 針挑療法[11,25,26]
選腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、小腸俞、膀胱俞、上髎、次髎、中髎、歸來、大赫、關元、氣海等穴位，每次4 個穴位，採用 挑筋法，每週2 次，4 週一次療程。
3.3.4 穴位敷貼
選用海馬、懷山藥、九香蟲等，或枸杞子、黃精、菟絲子、肉蓯蓉等，或熟地黃、枸杞、懷山藥、楮實子、淫羊藿、雄蠶蛾等。 用蜂蜜調成膏狀，交替貼於雙側腎俞及神闕穴，隔日一次，4 週一個療程。
3.3.5 穴位注射[13]
選取三陰交、足三里、陽陵泉、腎俞、大腸俞、次髎等穴位，注射藥物依證型選用相應功效注射液，每次一個穴位，雙側使用，每側1 ml, 隔日一次，4 週一個療程。
3.4 西藥治療
3.4.1 針對精索靜脈曲張的藥物
3.4.1.1 七葉皂苷類
代表性藥物為邁之靈[17](經meta分析證實呈現最佳量效關係),具有抗發炎、抗滲出、保護靜脈管壁的膠原纖維作用，改善精索靜脈曲張所引起的症狀 ，如睪丸腫脹、疼痛等。
3.4.1.2 黃酮類
代表性藥物為愛脈朗，具有抗發炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫[28,29]。 可改善臨床型精索靜脈曲張引起的疼痛症狀[30],並且能延緩亞臨床型精索靜脈曲張向臨床型發展[31]。
3.4.2 改善精液品質的藥物
對於精索靜脈曲張導致生殖功能損害者，可使用促進精子發生、改善精液品質的藥物。 基礎性治療包括3大類[1]:抗氧化治療、改善細胞能量代謝的治療、改善全身和生殖系統(睪丸、附睪等)微循環的治療。
3.5 手術治療
精索靜脈曲張外科治療的價值以及各種治療方式的優劣尚存異議，但外科治療仍是目前最常見的治療精索靜脈曲張性不孕症的治療手段之一。 精索靜脈曲張的外科治療方法包括手術治療和介入技術(順行或逆行)。 手術治療包括傳統經腹股溝途徑、經腹膜後途徑、經腹股溝下途徑精索靜脈結紮術、顯微技術腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結紮術、腹腔鏡精索靜脈結紮術等[32]。 多項meta分析顯示近年來顯微手術療效較高，且併發症發生率低[33]。
4 調攝與預防
4.1 飲食調理
強化營養，多食用牛奶、瘦肉、魚類等富含優質蛋白的食物；多食用新鮮蔬菜、水果等食物；補充維生素及微量元素。 根據四季氣候，選擇適當的營養品。 戒除菸酒、辛辣食物。
4.2 生活方式指導
保持良好心態，避免劇烈運動和強力勞動，以防腹壓升高，增加靜脈回流壓力，加重病情。 選擇適當運動量的運動方式。 避免熱水浸泡陰囊，避免接觸有毒物質及放射線。
4.3 夫妻同治
不孕夫婦需雙方依相關專業檢查，尋找重要的原因，夫妻同治，有助於提高成功率。 此外，女方應體貼關懷男方，並配合男方治療。