摘 要：
便秘是糖尿病患者臨床常見的症狀。排便情況的改善，對患者的血糖值、生活品質意義重大。糖尿病併發症眾多，五臟六腑皆可被累及，脾系症狀者，以胃腸熱結為主；腎系症狀者，以腎陰虧虛為主；肺系症狀者，以燥熱傷肺為主；肝系症狀者，以肝失疏洩為主；心系症狀者，以五臟失衡為主。臨證不可但見便秘而只知瀉下通腑，需病證結合，通調五臟，方能邪去而不傷正。臨證治療本病，既考慮糖尿病及其併發症本身的特質，又結合患者的個體化複合症狀，判斷五臟功能失衡的偏重，形成了「病證結合，通調五臟」的學術思想。臨床遣方用藥總以清熱為要，主要分為「滋陰、涼血、清肺」3個方面，每每輔以疏肝理氣，兼補肺脾之品。同時注重調理使患者最焦慮不安的症狀，勸導患者於生活中調攝情志，以達平衡五臟之功。

糖尿病便秘是由長期高血糖導致胃腸自主神經功能受損的主要消化道症狀之一。其主要臨床症狀為排便間隔時間延長，或不延長而排便困難，對患者的血糖管理程度、生活品質等均有極大影響。 2015—2017年，我國糖尿病發生率已上升至11.2%,約2/3的糖尿病患者有便秘史，嚴重者甚至發展為腸阻塞。本病在中醫典籍中無特有病名，筆者結合患者個體化的主症表現，將“便秘”與“消渴”“脾癆”“消癉”等病的具體病機相結合，形成了以“病證結合，通調五臟」理論為核心思想的糖尿病便秘診治思路。在這個思路的指導下，形成了「味少量輕，一藥數功」的遣方原則，具有廣泛的臨床借鏡價值。

1、糖尿病便秘與五臟的關係

便秘作為糖尿病常見的消化道症狀之一，患者也多兼見糖尿病及其併發症的其他臨床表現，形成了一系列個體化的複合症狀。這些複合症狀的偏頗反映了人體五臟功能失衡的偏重，可以分為五大類。

(1)脾臟系：脾臟主運化，其氣主升。臨床症狀常見多食易飢，口乾口苦，大便秘結等；

(2)腎系：腎主水，寓一身之陰陽，充養其他臟腑。臨床症狀常見小便量多，尿中泡沫，起夜增多等；

(3)肺系：肺主治節，亦為水之上源。臨床症狀常見口渴多飲，小便量多等；

(4)肝系：肝主疏洩，喜條達而惡憂鬱。臨床症狀常見急躁易怒，鬱鬱不樂等；

(5)心系：心主神誌，在液為汗，臨床症狀常見焦慮憂鬱，汗出失調等。綜上所述，在糖尿病患者中，以「便秘」為核心組成的臨床諸複合症狀與五臟功能失衡息息相關，依據具體症狀的輕重又反映在五臟失衡偏頗的不同。臨證遣方，應抓好主證，辨認兼證，詳審病因病機，方能效如桴鼓。因此，提出了「病證結合，通調五臟」的學術思想。

2、 糖尿病便秘病因病機

便秘一病，總因大腸傳導失司所致。 《聖濟總錄》雲：「大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛不調，陰陽之氣相持也。」既指出了便秘病因病機的多樣性，也指出了本病治法應當「和順陰陽……當審其證以治之」。在糖尿病患者中，其複合症狀的偏重不同，提示了不同的病機重點。

2.1、脾系症狀，以胃腸熱結為主

以脾系症狀為主的糖尿病便秘患者中，胃腸燥熱是最常見的病機。早在《素問·陰陽別論》中，就將消渴的發病機制高度概括為「二陽結，謂之消」。現今學界認為，「二陽」指手陽明大腸經與足陽明胃經；「結」既指中焦氣血瘀滯、邪氣留結，穀氣與中焦熱氣搏結成塊、化燥化熱而形成的「堅燥」狀態，也代表此病機演變的動態過程。秉持《黃帝內經》思想，李東垣在《蘭室秘藏‧消渴門》中云：「夫二陽者，陽明也，手陽明大腸主津，病消，則目黃口幹，是津不足也，足陽明胃主血，熱則消谷善飢，血中伏火，乃血不足也，結者，津液不足，結而不潤，皆燥熱為病也。脾胃氣衰，元氣不足，血中伏火，消灼陰津”。

熱蘊於胃腸，津液損傷，氣機失司，不僅導致消渴形成，也導致大腸無法傳導糟粕而出。 《蘭室秘藏·大便燥結門》中記載：「若飢飽失節，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏於血中，耗散真陰，津液虧少，故大便秘結。滯不行。脾胃蘊熱，氣機升降失司，以致肝失於疏洩，氣機鬱結，則不能推動腸中糞便，而見大便秘結。

2.2、腎系症狀，以腎陰虧虛為主

以腎系症狀為主的患者中，腎陰虧虛是最常見的病機，但後期也可能出現腎陰陽兩虛的情況。 《靈樞·五變》曰：「五臟皆柔弱者，善病消癆」,指出消渴的發病與先天稟賦不足密切相關。腎為後天之本，五臟六腑功能的正常運作需賴於腎中精氣的推動與滋養，故消渴之虛，本於腎虛，其人體質又以陰虛為多。但糖尿病病程較長，後期亦可出現陰損及陽而致的陰陽兩虛，臨床應隨證靈活權變。

現代研究表明，陰虛體質是最容易患有便秘的人。腎症狀為主的人群中，病機常以腎虛腸燥為主，腎陰不足，津液虧虛，腸失濡潤，陰虧燥結，則大便不下，恰如《聖濟總錄》所云：“或腎虛小水過多，大腸枯竭，渴而多秘者，亡津液也。”

2.3、肺系症狀，以燥熱傷肺為主

肺為嬌髒，不耐受邪氣。無論是前文中所提胃腸熱氣或是陰虛內熱，中下焦熱氣上擾於肺，均使肺失宣肅而不能通調水道，其治理調節體內氣血津液的功能受損。 「肺與大腸相表裡」,燥熱傷肺，則進一步加重腸燥津枯；且宣肅失常影響氣機，無力推動腸中糞便。

肺熱在糖尿病便秘中需要被重點關注。第一，肺為嬌髒，具有「易損難癒」的特質。五臟之間的強弱屬性具有非均衡性，肺既恐寒惡熱，又不耐燥邪，臨床多被他臟所乘侮。若不先救肺護肺，則被傷的其他臟腑往往又反而傷肺，以至於肺傷愈甚，更難向愈。第二，肺虛易引他髒病變。早在《難經·七十五難》中就提出「東方實，西方虛」的經典論述。張二偉等整理古籍，結合五臟生剋乘侮規律，總結了這一病理現象的動態發生過程，即：西方(即肺金)虛在先為本，東方(即肝木)實在後為標；若此時不及時治療，則南方(即心火)「欲實」,中央(即脾土)和北方(即腎水)也隨之「欲虛」。其他臟腑的功能失調，又可以加重便秘的症狀。第三，肺與大腸有密切的生理病理關係。首先，肺與大腸在經脈上有絡屬關係。 《靈樞·經脈》曰：「肺手太陰之脈……下絡大腸。」其次，大腸傳導糟粕而下功能的有賴於肺生理功能的正常運作。肺「上開竅於鼻，下施於魄門」,為大腸推動糟粕而出提供動力；肺主宣肅而能通調水道，輸布津液潤澤腸道，維持腸道中水液正常，而使便質正常。

2.4 肝系症狀，以肝失疏洩為主

陰虛內熱是糖尿病的基本病機，亦可導致肝主藏洩的功能失司。 《靈樞·本神》曰：「陰虛則無氣。」陰虛則津血不足，濡養失司，氣失所養而其功能受損。肝血不足，又有腎陰虧虛，均使肝木不得充分的滋養，失於條達，影響其疏洩功能。熱邪擾動氣機則疏洩失司，煎熬陰血則血虛不藏。此外，肝失條達也會對患者的情志造成影響，這一點將在心系症狀中討論。總之，肝失藏洩，則腸中津液不布而燥結不潤，氣機不暢而推動無力，共使腸中糟粕無力排出。

2.5、心系症狀，以五臟失衡為主

臨證提倡以「心身疾病」的理念進行診療，不僅重視軀體症狀的緩解，也重視調攝患者的精神症狀。功能性便秘的患者往往伴隨著焦慮憂鬱傾向。研究表明，近一半的糖尿病患者伴隨不同程度的焦慮憂鬱，且隨著併發症的增多，比率有所升高。癲狂等情誌類病機總由五臟陰陽失衡所致，其中心為「五臟六腑之大主」,主精神思維與情志活動。心神受損，牽扯到五臟，精神活動的異常又會反應到軀體症狀上，共同加重患者的便秘症狀。

一言蔽之，糖尿病便秘的病因總以腎陰虛為根本，常見胃腸熱結、肝氣鬱滯、燥熱傷肺等以熱性證型為主的標實證，最終五臟失衡，從患者生理和心理上共同加重便秘。

3 糖尿病便秘的辨治方法

「病證結合，通調五臟」的思路是指，結合病患疾病及併發症的自然病程，根據個體化的複合症狀，判斷五臟偏頗的重點所在，予以遣方用藥，在用藥時兼顧他臟，重視五臟陰陽平衡。

3.1 組方總以清熱為要

鑑於糖尿病便秘中的標實證多以熱性證型為主，秉持「急則治其標，緩則治其本」的理念，張寧教授在組方時總以清熱為要。筆者將其概括為「滋陰、涼血、洩肺」的清熱三法。

3.1.1 滋陰清熱法

針對糖尿病總以「陰虛燥熱」為根本病機，多以知柏地黃湯為主方，隨證進行加減化裁。知柏地黃湯首見於《醫宗金鑑》,能在滋補腎陰的基礎上同時清洩上下二焦之火熱。知柏地黃湯的主要組成為知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮。方中熟地黃滋補腎陰，山茱萸滋肝腎陰，兩藥合用取「肝腎同源」之意；山藥兼能補脾腎之陰，此為「三補」。澤瀉、茯苓利濕而共洩腎濁，助真陰得復其位；牡丹皮清洩虛熱，此為「三洩」,全方補中有洩，以洩助補。知母清熱滋陰，兼能潤燥。 《本草綱目》曰：「知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火。」黃柏則能清下焦之火，如《得配本草》雲：「黃柏補水，能清自下泛上之陰火，火清則水得堅凝，不補而補也。現代研究表明，知柏地黃湯可以透過抑制氧化應激，從而改善陰虛火旺引起的代謝紊亂。

3.1.2 涼血清熱法

李東垣曾雲：「夫脾胃不足，皆為血病」,提出脾胃不足而衍生諸證當重視從血分治療；又倡導「血中伏火」乃是消渴的發病環節之一。故治療消渴類疾病中的熱證，當重視伏於血分之熱。現代醫家認為，血糖乃水穀精微所化，是行於血中之精氣，參與機體代謝，為血中之陽，但長期高血糖狀態使血中陰陽失衡，陽盛化熱，可將其視作血內有熱。

3.1.3 清洩肺熱法

《證治準繩》雲：「渴而多飲為上消。」儘管口渴多飲是上消的典型症狀，但隨著病情的遷延，可能出現症狀不顯，切不能因患者無口乾而忽略其肺熱的存在。針對肺熱，臨床上常用桑白皮、川牛膝等藥。桑白皮味甘、性寒，能清肺補脾，《本草經解》雲：「熱則中傷……桑皮甘以固脾氣而補不足，寒以清內熱而退火邪，邪氣退而脾陰充。焦火熱下降。

3.2 用藥多兼疏肝理氣

臨證重視疏肝以復氣機，暢情志，常用柴胡、香附、佛手、玫瑰花等藥。同時，疏肝也應與固護脾胃、養陰柔肝等結合。 《金匱要略》雲：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」,若肝木過強，則伐克脾土，治療時常應配以補益脾氣之藥，如茯苓、白術、薏苡仁等。肝體陰而用陽，疏肝之時常配伍白芍、當歸、五味子等柔肝。此外，臨床還可用體輕味薄、疏肝理氣之品做代茶飲，常用薄荷、代代花、合歡花等，形成了藥食並用的治療思想。

3.3 臨界重視兼補肺脾

糖尿病往往有發病年齡偏高、病程長、併發症多及有家族遺傳史等臨床特徵。先天稟賦不足加之素體久病虧耗，常致先後天兩虛，醫家往往僅著眼於脾腎。但臨證補虛不可只拘泥於脾腎二臟，當肺脾腎三臟同調。汪綺石於《理虛元鑑》中主張「治虛有三本，肺脾腎是也」,又將肺脾列為「治虛二統」並記載為「陽虛三奪統於脾臟…陰虛之證統於肺」,蓋因其「專補腎水者，不如補肺以滋其源…專補命火者，不如補脾以建其中」,強調補虛切不可一味只重補腎，還應注重補肺脾二臟之虛。張寧臨床常用黃耆、續斷等藥，先後天並調以復人體正氣。黃耆能補肺脾之氣，如《本草經解》雲：「人身之虛，萬有不齊，不外乎氣血兩端。黃耆氣味甘溫，溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也。

3.4 注重調攝精神

《黃帝內經》雲：「恬淡虛無，真氣從之；精神內守，病安從來。」中醫自古就體認到了調攝情志對人體健康的重要性。臨床診療應重視病人的情緒狀態，在臨證遣方用藥時，常格外注重調理使病人最為焦慮不安的症狀。此外，常在對話之中予以心理疏導，並教導患者於生活中練習八段錦，培養興趣嗜好等其他調暢情志的方法。

4、臨床驗案

患者，女，65歲，2021年5月11日初診。主訴：第2型糖尿病20年。刻下症：疲倦，頭暈，無明顯口乾，納眠可，小便中泡沫多，色黃，每日尿量 1.2 L,夜尿2～3次。大便乾燥，3～4日一行。舌略紅，脈滑。西醫診斷：(1)2型糖尿病、糖尿病腎病變；(2)便秘。中醫診斷：(1)消渴、消渴腎病變；(2)便秘(腎氣虧虛，陰虛肺熱證)。治以補腎益氣、滋陰清肺為法。處方以知柏地黃湯加減：知母10 g, 黃柏10 g, 地黃20 g, 牡丹皮10 g, 生薏苡仁30 g, 酒大黃12 g, 桑白皮30 g, 川牛膝15 g,丹參15 g, 地龍15 g, 當歸15 g, 佛手10 g, 玫瑰花10 g, 黃耆30 g, 續斷 15 g, 天麻15 g。 14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年6月8日二診：最近血糖控制可，空腹血糖7.0 mmol·L-1以下，餐後2小時血糖 10.0 mmol·L-1 以下。大便乾好轉，舌紅少津，脈弦滑。效不更方，繼續以上方加減服用2個月後，血糖控制良好，大便正常。

按語：患者為老年女性，年過七七，任脈、太沖脈衰少，天癸竭，結合素體久病及舌脈之徵，判定其體質偏於腎陰虛。腎臟中先天精氣漸衰，又有久病消耗，則氣虛而出現疲倦。氣虛不攝，則腎中精微外漏，故見小便泡沫多。患者素體陰虧，津液不足，則大便乾燥，難以解出，陰虛生內熱，故見小便色黃，舌略紅，脈滑。四診合參，辨證為腎氣虧虛，陰虛肺熱證。治療以補腎益氣，滋陰清肺為法，方以知柏地黃湯加減。其中生薏苡仁較原方所選之茯苓清熱之力更甚，故以此替之。酒大黃洩腑通濁，促進大便而出。桑白皮、川牛膝清肺熱，恢復肺之清肅，以促大腸傳導之功，乃「清肺熱洩陽明」之意。丹參清血熱，地龍清熱通絡，當歸補血養血，三藥合用能清熱涼血而不留瘀。佛手、玫瑰花疏肝理氣，使諸藥暢行血脈而不滯，兼復氣機。黃耆擅補肺脾之氣，滋後天以養先天，尚能益精不足，續斷培補肝腎，兩藥合用則肺脾腎三臟同調。此外，患者有頭暈的症狀，故加天麻平抑肝陽以降血壓。藥後症狀明顯好轉，療效顯著。

5、結語

便秘是糖尿病患者臨床常見的症狀。排便情況的改善，對患者的血糖值、生活品質意義重大。糖尿病病程漫長，併發症眾多，五臟六腑均可被累及，不可但見便秘只知瀉下通腑，需病證結合，通調五臟，方能邪去而不傷正。在便秘的糖尿病患者中，根據人體五臟功能失衡的偏重形成了一系列個體化的複合症狀。張寧教授臨證治療本病，既考慮糖尿病及其併發症本身的特質，又結合患者的個體化複合症狀，判斷五臟功能失衡的偏重，形成了「病證結合，通調五臟」的學術思想。臨床遣方用藥總以清熱為要，主要分為「滋陰、涼血、清肺」3個方面，每每輔以疏肝理氣、兼補肺脾之品。同時臨證格外注重緩解使患者最為焦慮不安的症狀，兼顧勸導患者於生活中調攝情志，以達平衡五臟之功。

 

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