1 下泌尿道年齡相關的尿失禁
不論男性和女性因為年齡增加而引起逼尿肌收縮強度減弱或無收縮。老年女性停經後可表現為雌激素水平低下, 尿道黏膜發生變化累及到膀胱，使前部尿道環狀平滑肌質量和橫紋肌纖維數目減少引起血管密度和血流減低而產生膀胱刺激症狀，出現急迫性尿失禁。當尿道過度活動和內括約肌缺失或提肛肌損傷和肌纖維數減少時出現壓力性尿失禁。對老年男性尿道研究缺乏相關資料, 其急迫性尿失禁可能與前列腺上皮增生引起前列腺阻塞有關或殘餘尿增加產生充盈性尿失禁。而老年男性前列腺增生出現膀胱出口阻塞合併急迫性尿失禁的發生率為45%~75%, 儲尿期症狀合併急迫性尿失禁的發生率國內外尚無通報。
2 骨盆底功能失調相關的尿失禁
女性骨盆底器官脫垂可壓迫尿道或造成尿道過度移位。在正常解剖情況下，腹部外壓力可透過尿道恥骨後韌帶和盆內筋膜等骨盆底支撐結構傳遞，從而防止近端尿道和膀胱頸後壁移動而起到控尿作用。而骨盆底器官脫垂使正常骨盆底結構發生改變，對膀胱的儲尿(尿頻、尿急) 和排尿功能(尿線細和膀胱排空不全) 有不同程度的影響，可引起急迫性尿失禁，壓力性尿失禁和混合型尿失禁。文獻報告老年女性骨盆底器官脫垂伴壓力性尿失禁高達60%~64.7%。而其它報道僅為31.4%。停經後女性骨盆底器官修補後， 約43.6%發生不同程度的壓力性尿失禁。男性前列腺癌根治術後可能造成骨盆底功能或括約肌不同程度的損傷而發生尿失禁, 可為暫時性或永久性尿失禁，1~2年後可診斷為永久性尿失禁。
3 下泌尿道外尿失禁因素
伴隨其他疾病和損傷 (如:老年性失智症，跌倒，眩暈，視力和聽力下降) 是與尿失禁獨立相關的且是多種情況並存 (見表1) 。這些疾病透過多種機制影響控尿。
表1 引起老年尿失禁的相關因素與處理建議
表1 引起老年尿失禁的相關因素與處理建議
神經系統病變和心理失調可引發尿失禁。如巴金森氏症、腦中風和失智症皆可引起尿失禁，其中巴金森氏症是由於大腦中樞病變, 腦中風尿失禁難以恢復。主要表現為身體功能下降，而老年性失智症應考慮行為損害而引起的尿失禁。憂鬱症可能因為不活動憋尿引起充盈性尿失禁，但是悲傷不會引起尿失禁。
其他器官病變也可引起尿失禁。如關節退化性病變、慢性肺部疾病、呼吸中止症候群, 充血性心衰竭和下肢靜脈功能不全等 (見表1) 。
某些藥物或環境因素也可引起尿失禁：藥物對下泌尿道功能的影響可增加尿失禁的危險，主要為功能性損害。有研究表明，摔倒、一過性腦缺血及身體功能減退和尿失禁有關。但是目前尚未有新的關於環境對尿失禁影響的報導。
不論是年齡相關的下泌尿道尿失禁還是尿路外病變引起的尿失禁可能是多種綜合因素組成, 治療前應對其病因進行明確診斷, 單一治療和多重治療並存是對老年性尿失禁治療的有效方式。以症狀治療, 改善症狀, 提高生活品質為目的。
2 尿失禁的治療
老年性尿失禁的治療原則是改善症狀, 提高生活品質為目的。主要保持下泌尿道乾燥, 不需其他保護措施, 能正常參與社會活動, 獨自在家處理尿失禁, 無須或減少其他護理。對於男性伴隨一種或多種下泌尿道症狀, 懷疑患有前列腺癌。血尿、異常PSA、疼痛、感染、觸及膨大的膀胱和神經系統病變時, 應請泌尿外科醫師會診進行合理的評估。婦女請婦產科醫師會診了解有無骨盆底器官脫垂及雌激素水平低或其他婦科相關疾病。
2.1 一般治療
2.1.1 行為方式治療
主要製定個別治療方案, 包括排尿時間表, 延長排尿時間, 骨盆底肌肉訓練, 腹壓控制, 抑制尿急, 生物反饋, 神經電刺激, 減少咖啡飲料, 控制液體攝入, 減輕體重和改變生活方式。行為治療尿失禁有效率高達81%。
骨盆底肌肉訓練主要對老年女性能減輕壓力性, 急迫性和混合性尿失禁。透過訓練尿失禁能改善54%~75%。增強骨盆底肌肉, 改善骨盆底支持結構達到治療壓力性尿失禁目的。而骨盆底肌肉收縮意識增強可抑制逼尿肌收縮減輕尿急。可透過生物回饋和脊髓反饋電刺激可增強骨盆底肌肉強度。
膀胱訓練主要針對急迫性尿失禁, 它是透過制定排尿時間表 (有尿意感時延長排尿, 透過放鬆情緒或收縮骨盆底肌肉來完成) , 減少排尿次數和增加膀胱容量, 改善膀胱功能。膀胱訓練約57%患者急迫性尿失禁減輕。
2.1.2 改變生活方式
盡可能控制液體攝取, 減少咖啡飲料同時減輕體重。透過記錄24 h液體攝取量和排尿日記有助於避免膀胱突發性充盈而出現尿失禁。文獻通報, 咖啡飲料具有利尿作用, 增加膀胱逼尿肌壓, 引起膀胱過度活動, 加重女性壓力性尿失禁和急迫性尿失禁, 對男性酒精和咖啡同樣可加重下尿路功能障礙和急迫性尿失禁。避免膀胱刺激性食物可減輕尿失禁症狀。對老年女性減輕體重降低腹壓能控制部分壓力性尿失禁症狀, 減輕多少體重才有臨床意義尚無定論。
2.2 老年性尿失禁的常用針灸療法
2.2.1、靳三針之尿三針：關元，中極、三陰效。
2.2.2. 針刺八髎穴治療
患者取俯臥、八髎穴處皮膚常規消毒,選用華佗牌0.30 mm×75 mm 一次性針灸針,雙手快速進針,進針角度90°～15°,將針刺入8 個骶後孔中。入孔後操作者手下有明顯的突破感和沈緊感,患者有向會陰部或小腹部放電感。依患者體形調整進針深度,深度為60～75 mm。得氣後行捻轉手法至滯針,以針刺局部出現明顯的 8 個凹陷為成功。留針 30 min,每日治療 1次,每週治療 7 次,1 週為 1 個療程,共治療 1 個療程。
2.2.3 艾灸治療
採用任脈與督脈交替施灸治療。患者取仰臥、取任脈(恥骨聯合至劍突連線)及少腹部,先在施灸部位舖單層薄紗布,在紗布上方沿經脈走行均勻撒上自製艾灸粉,並在艾灸粉上鋪撒適量薄層薑泥,在其上方沿經脈方向放置三孔和雙孔艾灸盒,點燃艾條插入艾灸盒內。患者俯臥,取背部督脈,艾灸方法同前。任脈和督脈交替施灸。艾灸治療每次 40 min,每週 3 次,1週為 1 次療程,共治療 1 次療程。
2.3 藥物治療
老年性尿失禁在藥物治療前應正確評估其身體狀況及藥物的副反應, 採用合理的藥物治療, 可以根據有效和無效以及不良事件而改變治療方案。療效穩定副反應小的治療至少持續1年。治療劑量從小劑量開始, 根據療效和副反應情況調整藥物劑量。文獻通報藥物治療尿失禁的有效率僅61%。急迫性尿失禁常選用抗膽鹼類藥物主要通過阻斷膀胱逼尿肌膽鹼能受體減少膀胱收縮, 這類藥物開始通過肝臟代謝和腎臟排泄, 對服用多種藥物的老年人應考慮有其他禁忌和協同作用。對有認知損害患者應特別注意避免認知障礙惡化的藥物治療。對前列腺增生的老年男性伴有儲尿期症狀和急迫性尿失禁時, 如果前列腺體積小於30 m L, 無殘餘尿, 膀胱出口無梗阻時可單獨應用抗膽鹼類藥, 如合併膀胱出口梗阻時應合併抗膽鹼類+α-受體阻斷劑, 既可能改善膀胱滯尿期症狀有可能減輕排尿期症狀。對停經後老年女性陰道內局部使用雌激素可緩解頻尿, 夜尿和急迫性尿失禁等症狀, 同時改善膀胱有效容量。對患有乳癌患者應慎用和禁用。女性壓力性尿失禁的藥物治療有限, 如管通類藥物雖然治療有效但能使血壓升高, 可能出現其他併發症。男性前列腺癌根治術後尿失禁的藥物治療可應用α-受體激動劑(ephedrine, midodrine) 、β2-受體激動劑(clenbuterol) 、血清腎上腺素萃取抑制物(duloxetine) , 此藥能降低50%~80%尿失禁, 停藥後復發。
2.4 其他治療
老年女性骨盆底器官脫垂伴隨壓力性尿失禁時應用子宮托環 (陰道外支持裝置) 可減輕尿失禁症狀。我們對女性骨盆底器官脫垂和壓力性尿失禁病例研究發現可能伴發有大量的殘餘尿, 是否影響膀胱的安全性, 導致上尿路功能障礙和反复泌尿系感染有進一步臨床研究。文獻通報行為治療合併托環治療女性壓力性尿失禁12個月滿意度達50%。
另外, 根據脛後神經匯入S2~S4連接處原理採用經皮脛神經刺激治療可改善尿頻, 尿急和急迫性尿失禁症狀, 在膝關節近處插入探針即可, 治療時間持續30 min , 療程為1~12週, 追蹤一年持續改善有統計學意義。
對難治性頻尿, 尿急和急迫性尿失禁可採用膀胱注射肉毒素來改善症狀, 但可能發生尿瀦留和泌尿系感染等併發症。文獻通報一組21例老年急迫性尿失禁患者治療1個月後, 尿頻次數從11次下降5次/d, 尿墊使用從每天4塊下降到每天1塊。
採用一次性集合器或重複性集合器, 而對輕微尿失禁一次性集合器更有效, 適合體弱老年尿失禁患者, 可與其他治療聯合進行。文獻通報50%~80%的女性採用集合裝置處理尿失禁。
2.4.1 外科手術治療
(1) 骶神經刺激治療:主要在S3骶神經孔插入電極, 透過電流發射裝置刺激治療尿頻, 尿急和急迫性尿失禁, 文獻報導症狀和生活治療改善率為50%, 而對老年患者有效率為48%。 (2) 中段尿道懸吊手術:主要針對女性壓力性尿失禁。作為微創手術是經陰道在尿道中段置入生物合成吊帶, 控制尿道過度活動。文獻通報老年壓力性尿失禁治癒率達77%~96%, 而對男性前列腺癌根治術後尿失禁可透過球囊擴張有效率達60%~90%, 透過調整球囊可達88%。但時間短, 需長期觀察。吊帶 (Ad Vance) 能增加尿道關閉壓和膜部尿道長度, 而不影響最大尿流率、逼尿肌排尿壓或殘餘尿。理論認為在腹壓下透過吊帶擠壓尿道延伸尿道功能長度或透過身體活動再次定位近端尿道在腹腔的位置增加壓力傳導。其併發症有尿道糜爛, 下尿道或上尿道的壞死。 In Vance是固定在恥骨後的懸吊, 透過28~48月追蹤尿失禁改善率達68%~80%。
2.4.2 注射治療
主要在尿道、括約肌和膀胱頸進行, 為矽膠和特殊碳。有通報注射改善率為36%和69%, 但僅在4%~20%的患者中進行。且需要再次注射。 3篇文章報告用矽膠或骨錨帶進行注射與人工括約肌比較:1篇4年76%比30%, 另外為75%比20%, 91%比62%。注射開始療效好, 持續時間短, 有排斥、過敏和感染。
人工括約肌置入術 (AUS) 是最早期且最有效的控尿系統。主要對男性前列腺癌根治術後尿失禁, 其他治療以此作為參考比較。多中心追蹤15年其成功率達70%~90%。 AUS比較昂貴、手術時間長、可能出現手術併發症和機械故障。
老年尿失禁治療應遵循綜合治療原則, 首先了解治療目標和患者能接受的治療方案, 綜合治療的目的是增加膀胱容量和改善症狀, 對非下尿路引起的尿失禁應治療原發疾病, 再根據個別情況考慮行為治療和骨盆底肌肉訓練, 如果患者有認知功能損害應建立排尿時間表和避免咖啡類飲料。文獻通報有效的治療時間是2~3週, 治療4~6週後無效應改變治療方案, 同時了解哪種尿失禁最常見和最困擾, 對壓力性尿失禁手術治療, 急迫性尿失禁藥物治療。上述治療效果不明顯可考慮脛神經刺激, 膀胱內注射肉毒素和骶神經刺激等治療, 所有治療均應保護皮膚乾燥為目的, 在適當的情況下使用集合裝置。
綜上所述, 尿失禁在老年人群比較常見, 大多數放棄治療是認為很尷尬, 它本身是年齡老化的必然趨勢, 今後我們應透過職業訓練和公共教育增強人們對尿失禁的認知能力,提醒人們老年尿失禁是可以治癒的疾病。