腕管綜合癥流行病學

本病并不少見，一般人群的估計發病率為1%-5%。 女性好發，男女比約1:3。

腕管綜合癥的臨床特徵

典型CTS的特徵是正中神經支配區(包括第1、2、3指及第4指外側半)疼痛或感覺異常(麻木和麻刺感)。

• 體徵與症狀–雖然CTS的感覺症狀通常侷限在正中神經支配的手指，但可有明顯個別差異。 疼痛和感覺異常可能侷限在腕部，也可能涉及整个手腕。 感覺症狀時常向近端放射至前臂，有時會放射到肘部以上，直至肩部，但不涉及頸部。

在較嚴重的CTS病例中，運動功能受損會導致患手無力或笨拙，如難以持物、轉動鑰匙或門把手、扣紐扣或開罐子蓋。 臨床徵象可能包括拇指外展和對掌無力，以及魚際隆起萎縮。

雙側CTS常見，可見於多達65%的患者，但臨床經驗表明，CTS的初始表現多為單側。 部分病例為一側存在亞臨床病變，而另一側有症狀。

• 身體動作–CTS症狀通常由需要持續屈曲/伸展腕關節或抬臂的活動誘發，如駕駛、閱讀、打字及手握電話。

有些患者表示甩手、扭手或用溫水沖手可以暫時緩解症狀。

腕管綜合癥的发展过程

患者可能最初在夜間察覺CTS的症狀，可能因疼痛或感覺異常醒來。 隨著病程進展，清醒時也會察覺症狀，尤其是在需要保持手臂固定姿勢或重複動作的活動期間。 有些患者的感覺症狀會有從間歇性進展為持續性，從手部感覺異常進展為感覺喪失。 固定性感覺喪失通常為晚期表現，具有獨特的臨床模式，即正中神經支配的手指受累，而魚際隆起不受累。 這是因為手掌的感覺皮神經起自腕部近端，且走行於腕管之上，而非穿行其中。

運動症狀(包括無力)一般在重度CTS的後期出現。 但有些急性CTS患者，如骨折或其他創傷所致CTS，可能因軸突損傷而在早期出現無力。

輕度CTS的臨床病程可能為緩解期與加重期交替出現。

腕管綜合癥診斷和評估

若有手部疼痛或感覺異常等症狀，或檢查發現正中神經支配區域感覺喪失或無力，應懷疑CTS。

CTS是基於典型症狀和徵兆的臨床診斷。 若臨床診斷不明確，電診斷和其他診斷性檢查有助於確定或排除CTS[5]。 診斷性檢查也適用於為中度或重度症狀患者(表 1)判斷神經受壓程度，指導手術決策。 CTS症狀輕微且典型的穩定患者可以選擇臨床隨訪，因為多達2/3的患者經非手術治療可以改善。

特徵性症狀與徵兆和確診性電診斷檢查相結合似乎是最準確的CTS診斷方法。

臨床診斷 — 下列典型症狀和誘發或緩解因素即為CTS的診斷標準，其數量對應了CTS臨床診斷的準確率：

腕管綜合癥典型症狀

• 手部、前臂或上臂鈍性疼痛不適

• 手部感覺異常

• 手部無力或動作笨拙

• 正中神經支配區出現上述任何症狀

腕管綜合癥誘發因素

• 睡眠

• 手或手臂長時間維持相同姿勢

• 手或腕部進行重複性動作
  

  腕管綜合癥緩解因素

• 改變手部姿勢
• 甩手

若有其他特徵提示其他診斷，或有中至重度症狀(包括感覺喪失或無力)，可另行診斷性檢查。

腕管綜合癥檢查

手部正中神經支配區可能出現客觀感覺及運動障礙，但沒有也不能排除CTS。

• 應檢查雙側手、前臂及上臂所有區域的感覺功能。 一般在CTS病程晚期查出正中神經支配區手指的客觀感覺障礙，但不涉及魚際隆起。 這是CTS的關鍵表現，因為魚際隆起感覺喪失提示腕管近端的正中神經損傷。
• 重度或晚期CTS可出現客觀無力，一般侷限於魚際隆起肌群。 客觀無力主要表現為拇指外展及對掌無力。 可出現魚際隆起萎縮。 手部其他肌肉無力可能提示腕管近端的正中神經或其他神經損傷。

激發試驗 — 臨床查體使用床邊試驗引出CTS症狀，可提高臨床評估的診斷率。 激發試驗包括Phalen試驗、Tinel試驗、手壓腕部試驗、舉手試驗。 結合相應的臨床情況來解讀，將有助於診斷。 但單獨使用時的敏感性和特異性最多為中等。

 

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  患者保持屈肘，同時雙側手背相對，促使腕關節過屈。 或是患者在腕關節水平完全屈曲手部，並完全伸展肘關節，以牽拉正中神經。 保持屈曲位1分鐘。 Phalen徵陽性是指正中神經支配的手指出現疼痛和/或感覺異常。 meta分析顯示，Phalen試驗陽性的平均敏感度為68%，平均特異性為73%。 一項前瞻性研究發現，Phalen試驗與CTS的嚴重程度有關。

   

   

   

   

   

• Tinel試驗

需在腕管上方或緊鄰腕管近端的正中神經路徑上有力叩擊。 Tinel徵陽性是指叩擊正中神經上方時，其支配的手指出現疼痛和/或感覺異常。 Tinel徵陽性的敏感度(50%)可能低於Phalen徵，而特異性相似(77%)。

• 手壓腕部試驗：是指壓迫腕橫韌帶30秒。 若有疼痛或感覺異常則為陽性。 本試驗的平均敏感性和特異性分別為64%和83%。

• 舉手試驗：讓患者雙手高舉過頭並維持1分鐘。 CTS症狀再現則為陽性。 其敏感性和特異性可能與Tinel試驗和Phalen試驗相似或略高，但很少有研究直接對比這些試驗。

中至重度或不典型症狀的診斷性檢查— CTS的電診斷檢查適用於：所有症狀不典型的患者，以確認診斷；中至重度症狀(表1)或保守治療後症狀仍進展的患者，以 指導手術決策。

正中神經超音波或MRI通常僅用於疑似腫塊病變或電診斷檢查無法找出的不典型症狀。

電診斷檢查

電診斷檢查的檢查方式為神經傳導檢查(nerve conduction study, NCS)，常輔以針極肌電圖(electromyography, EMG)，其確認CTS診斷和排除其他鑑別診斷的敏感性和特異 性較高。 電診斷檢查也適用於判斷正中神經損傷的嚴重程度，因為臨床症狀的程度不一定與之對應。

NCS的結果可以確診CTS。 針極EMG也能確認運動單位的完整性，以幫助症狀或NCS結果為中至重度的患者決定是否手術治療。 例如，某些重度病例的NCS雖顯示感覺和運動反應消失，EMG卻顯示神經元仍完整的客觀證據；同樣，某些患者的NCS異常雖輕微，EMG卻顯示較重的活動性去神經支配。

此外，若症狀不典型，則需行EMG排除其他診斷，如多神經病變、神經叢及神經根病變。神經傳導檢查 — CTS的電診斷依據是正中神經腕管段的傳導受損，而其他節段的傳導則正常。

NCS診斷CTS的過程包括測量腕管段的傳導速度，測定感覺和運動反應波幅，以評估正中神經損傷的程度。

• 神經傳導受損–神經壓迫導致髓鞘損傷，表現為遠端潛伏期延長、傳導速度減慢。 輕度CTS可能不會造成神經傳導異常。 隨著正中神經壓迫加重，患者可發生局部脫髓鞘。 這可能導致局部傳導阻滯和/或腕部的運動和感覺傳導減慢。

• 軸突喪失–持續或較嚴重的壓迫也會造成軸突喪失，導致正中神經複合運動或感覺神經動作電位波動下降。 和運動纖維相比，感覺纖維似乎對壓迫更敏感。 因此，NCS上通常會更早出現感覺纖維的傳導變化。

NCS診斷CTS的具體內容如下：

• 感覺傳導檢查，在腕關節層級刺激正中神經分支，並依據臨床症狀記錄第2或第3指的感覺反應。 檢查結果應對比其他神經的感覺反應，包括尺神經(刺激腕部並記錄第5指反應)和橈神經(刺激外側橈骨並記錄鼻煙窩反應)。

• 運動傳導檢查，最常記錄拇短展肌反應，不過其他肌肉也可提供診斷資訊。 檢查結果應對比同年齡正常值和同側/對側手的其他神經。 對比運動檢查通常選擇尺神經，需要刺激腕部和肘部尺神經溝上方及下方，並記錄小指展肌的活動。

• 臨床徵象提示CTS而常規NCS檢查正常時，應行其他對比檢查，可能包括：檢查第2蚓狀肌(正中神經支配) vs 骨間肌(尺神經支配)遠端運動潛伏期；分別 刺激腕部正中神經和尺神經，在第4指以同等距離記錄兩根神經的感覺潛伏期；比較正中神經和尺神經從手掌到手腕傳導的峰潛伏期，記錄點均距離刺激電極8cm。

2002年的一項前瞻性研究系統性回顧發現，各種NCS診斷CTS的敏感性為56%-85%，特異性為94%-99%。 後來一項研究納入99例符合CTS臨床診斷標準且排除神經學鑑別診斷的患者，25%的患者NCS檢查結果正常，包括正中神經和尺神經的手掌混合神經檢查異常神經支配可能導致電診斷檢查結果不典型。 正中神經-尺神經吻合是CTS評估中常見的變異。 Martin–Gruber吻合是指正中神經的一部分運動纖維在前臂分出，加入尺神經，進而支配手內肌。 Riche–Cannieu吻合是指手部正中神經返支和尺神經深支連接，導致尺神經支配手魚際肌。

正中神經-尺神經吻合的CTS患者接受正中神經檢查可能會發現：刺激近端肘部產生的複合肌肉動作電位波幅比刺激腕部時的更高。 正中神經傳導速度在前臂可能出奇地快，而在腕部通常緩慢。

肌電圖 — EMG

是一項電診斷檢查，在CTS的診斷中可以排除其他疾病，如多神經病變、神經叢病和神經根病，還可以為考慮手術解壓者評估CTS的嚴重程度[1]。 若患者有CTS的典型症狀和徵兆且NCS獲得確診結果，那就沒有必要在未懷疑其他病因也沒有手術計畫時實施EMG。

EMG可以評估正中神經支配的肌群有無病理性改變。 當有繼發性軸突喪失時，EMG可能會顯示活動性去神經支配或提示去神經及隨後神經再支配的慢性改變，前者的表現包括自發性活動等(如纖顫電位、正尖波和束顫 電位)，後者的表現包括運動單位動作電位波幅、持續時間和募集的變化等。 當非正中神經支配的肌肉和近端正中神經支配的肌肉均正常時，此結果支持CTS。

EMG評估CTS的具體內容包括：

• 拇短展肌

• 檢查至少2塊C6-C7支配的肌肉(如旋前圓肌、肱三頭肌、指總伸肌)，以尋找頸部神經根病變的證據。

• 若拇短展肌異常，通常還需評估其他肌肉，包括：腕管近端受正中神經支配的肌肉(如橈側腕屈肌、旋前圓肌、拇長屈肌)，以 排除近端正中神經病變；非正中神經支配的肌肉(如第一骨間背側肌、示指固有伸肌)，以排除臂叢神經病變、多神經病變和C8-T1神經根病變。

影像學

正中神經超音波或MRI通常僅用於疑似腕部結構異常(如腫瘤、腱鞘囊腫、畸形或其他骨骼或關節疾病)或電診斷檢查無法查明的不典型症狀。

• CTS患者的神經肌肉超音波可能顯示正中神經橫斷面積大於對照組。 但診斷CTS的橫斷面最佳臨界值以及此技術的敏感性和特異性在相關報告中存在分歧。 一篇文獻系統性回顧發現，4篇品質最高的研究採用8.5-10mm2作為診斷臨界值。 敏感性為65%-97%，特異性為73%-98%。 應謹慎解讀老年患者的超音波檢查結果，因為與<65歲的患者相比，超音波在≥80歲患者中的敏感性顯著降低。

MRI

• 可偵測腕隧道區域正中神經、屈肌肌腱、血管結構及腕橫韌帶的異常。 MRI可辨識軟組織異常，也可在罕見病例中排除腫塊病變。 但MRI對其他CTS病例的診斷價值仍不明確。
  

  鑑別診斷

• CTS的鑑別診斷包括神經系統、肌肉骨骼和血管疾病引起的手或手臂疼痛、感覺異常、感覺喪失或無力。有些疾病的症狀可能侷限於正中神經或以之為主，包括：頸椎病變、臂神經叢神經病變、正中神經近端病變，以及各種多神經病變。●頸神經根病變–這是CTS最常見的鑑別診斷，尤其是C6或C7神經根受累[1]。 其症狀可包括類似CTS的手臂疼痛和感覺異常。 提示性特徵包括：•頸痛放射至肩膀及手臂•頸部活動時症狀加重•肱二頭肌、肱橈肌和肱三頭肌反射減弱•參與手肘屈伸和手臂旋前的近端手臂肌肉無力•前臂或手掌內側感覺喪失C8和T1神經根病變的表現也類似CTS，以運動障礙為主。儘管頸神經根病變可能表現為臨床感覺喪失，但神經根病變不會導致感覺神經動作電位異常，因為感覺神經細胞體在更遠端。 這是與週邊神經病變相鑑別的重要特徵。 (參見 “神經傳導檢查概述”，關於‘感覺神經傳導’一節和 “頸神經根病的臨床特徵和診斷”，關於‘電診斷檢查’一節)●前臂正中神經病變–腕管近端正中神經病變可能發生在前臂，正中神經會在此穿過旋前圓肌。 患者可表現為前臂疼痛和整個外側手掌感覺喪失。 提示病灶在前臂的特徵包括：魚際隆起感覺喪失(CTS中通常正常)和更近端由正中神經支配的肌肉(拇指屈曲、腕屈曲和手臂旋前)無力。 但通常需要電診斷檢查來準確判斷受壓部位。

  ●脊髓型頸椎病變和頸椎多發性神經根病變–症狀可能類似CTS，但通常出現雙手感覺喪失和運動障礙，也可能出現非正中神經支配區域的功能障礙。

  ●臂神經叢神經病變–有時可能表現出明顯的單神經功能障礙症狀，如腋神經、胸長神經、骨間前神經、橈神經、正中神經或皮神經。 但檢查結果較常顯示正中神經支配區域以外的無力、感覺喪失或反射減弱，且通常涉及多個脊髓節段。

  其他表現為多灶性或瀰漫性症狀的疾病，有時在早期也會出現明顯正中神經症狀，需要與CTS鑑別。 例如中樞神經系統病變、運動神經元疾病、前臂或手的骨筋膜室症候群、纖維肌痛、手部小關節的骨關節炎和發炎性關節病變、雷諾氏現象、韌帶損傷，雖然其表現類似 CTS，但大多容易鑑別。

  ●缺血性腦中風–局限於初級運動皮質(負責對側手運動)的小範圍缺血性中風，可能表現為與CTS相似的無力。 但「Hand Knob」區腦中風通常表現為突發症狀，無疼痛，查體發現正中神經和橈神經和/或尺神經支配的肌肉無力。

  ●運動神經元疾病–肌萎縮側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)或其他運動神經元疾病可表現為非對稱性手部受累，主要涉及手內魚際肌。 不存在疼痛則不支持CTS。 更重要的是，ALS不會造成單一肌肉無力。

  ●前臂或手部骨筋膜室症候群–骨筋膜室症候群可表現為被動伸展時疼痛、能觸及到前臂或手的堅硬骨筋膜室；如果疼痛和感覺障礙位於正中神經支配區， 則易與CTS或其他週邊神經損傷混淆。 但骨筋膜室症候群進展至尺神經和背側橈神經感覺纖維時，疼痛面會更廣。 此外，急性骨筋膜室症候群通常在創傷後發生，有助於與CTS相鑑別。

  ●纖維肌痛–症狀常包括麻木和麻刺感，沿手臂向下放射。 但纖維肌痛的感覺症狀並不限於正中神經，典型的慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛和疲倦在CTS中也不常見。

  ●關節炎–骨關節炎和類風濕性關節炎或其他發炎性關節病變引起的腕痛可涉及或放射至手部。 符合關節炎而非CTS的特徵包括：雙側受影響、手腕以外的關節受累、關節腫脹。

  骨關節炎和類風濕關節炎也是CTS的危險因子。 這些疾病引起的發炎性改變可導致局部症狀，也可因解剖結構壓迫腕管而引起CTS。

  ●雷諾現象–雷諾現象的血管收縮可能引起手指疼痛和感覺異常，但症狀通常呈現陣發性，由低溫或壓力誘發，並伴隨皮膚蒼白或發紺。

  ●韌帶斷裂引起的疼痛–腕部韌帶損傷伴隨發的疼痛可能與CTS相似，但通常會更局限，不像CTS會涉及腕部的掌側面和魚際。