摘 要：
腦膠質瘤是一種起源於腦膠質細胞的顱內惡性腫瘤，其常規治療方案為最大安全範圍內的手術切除，術後放療合併替莫唑胺並輔助替莫唑胺化療，亦可輔助電場治療，但臨床治療效果仍不理想。 為充分發揮中醫藥在腦膠質瘤治療中的作用、延長患者的生存期，上海市中西醫結合學會神經外科專業委員會組織相關專家，透過查閱文獻及參考名中醫臨床經驗，就腦膠質瘤 的西醫診斷與分類、中醫辨證論治、西醫治療等達成專家共識，以期為腦膠質瘤的臨床診療提供依據。
1、概述
腦膠質瘤是起源於腦膠質細胞的惡性腫瘤，是最常見的顱內原發性腫瘤，約佔顱內腫瘤的60%～70%。 臨床上此病分為4級，Ⅰ～Ⅱ級為低度膠質瘤，Ⅲ～Ⅳ級為高惡性度膠質瘤。 目前，腦膠質瘤治療以手術為主，手術原則是在保護功能的前提下最大程度地切除腫瘤，常規神經導航和（或）功能神經導航、術中神經電生理監測技術和術中磁共振成像（MRI）即時影像技術有助於實現最大範圍地安全切除腫瘤。 腦膠質瘤呈現浸潤性生長，常影響腦功能區，具有高復發率、高病死率的特點，故術後需接受放射治療和（或）化療。 放射治療可殺死或抑制殘餘腫瘤細胞，延長病患的存活期，分割外放射治療已成為高惡性度膠質瘤的標準治療方法。 腦膠質瘤的化療一直採用單藥和多種藥物聯合應用的方案，替莫唑胺同步放療聯合輔助化療已成為新診斷多形性膠質母細胞瘤（GBM）的標準治療方案。 2020年5月，國家藥品監督管理局通過了電場治療的上市申請，批准將該療法與替莫唑胺聯合用於新診斷GBM的治療，並作為單一療法用於復發GBM的治療。 儘管手術、放療、化療、電場、免疫和標靶等多種治療方法聯合應用延長了腦膠質瘤患者的總生存期（OS）和無進展生存期（PFS），但患者的5年生存率仍較低、長期預後較差。
中醫藥物治療腦膠質瘤有一定優勢，特別是在改善臨床症狀、減輕放射治療和化療的不良反應、提高病患生存品質等方面，中西醫結合協同治療具有明顯優勢。 然而，由於中醫辨證及用藥的多樣性，導致臨床應用難以標準化。 基於此，本共識在文獻研究的基礎上，結合國醫大師劉嘉湘、上海市名中醫及中醫、中西醫結合專家的臨床經驗，從腦膠質瘤的診斷、辨識、治療等方面形成共識，以期指導 和規範腦膠質瘤的臨床治療，提高臨床療效。
2. 西醫診斷與分類
腦膠質瘤的臨床表現主要包括顱內壓增高、功能障礙及癲癇發作三大類，臨床主要依賴病理學、影像學等檢查結果明確診斷。
2.1 臨床表現
腦膠質瘤缺乏特異性臨床表現，主要包括顱內壓增高、神經及認知功能障礙、癲癇發作3類症狀。
2.1.1 顱內壓增高
主要由腫瘤佔位效應引起，表現為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫，急性顱內壓增高可引發意識障礙、基礎生命徵像不穩等腦疝相關徵象，危及生命。
2.1.2 神經和認知功能障礙
腦膠質瘤可直接刺激、壓迫或破壞腦組織結構，導致神經和認知功能障礙，其臨床表現與腫瘤涉及的腦功能區直接相關。
2.1.3 癲癇
腦膠質瘤因腫瘤的直接壓迫、浸潤或異常代謝，常可繼發癲癇。 腦膠質瘤相關癲癇發生率高，約65%～90%的低度膠質瘤和40%～64%的高惡性度膠質瘤患者伴隨癲癇發作[6]。
2.2 病理學診斷（略）
2.3 影像學診斷 （略）
影像學檢查可以相對清晰精確地顯示腦解剖結構特徵及腦膠質瘤病變的形態學特徵，如部位、大小、週邊水腫狀態、病變區域內組織均勻性、佔位效應、血腦屏障破壞程度及 其他病變造成的合併徵像等，目前影像診斷主要包括電腦斷層掃描（CT）、磁振造影（MRI）、正子斷層掃描（PET），具體診斷標準參考相關文獻擬定。
2.4 疾病分類
根據2021版WHO中樞神經系統腫瘤分類，腦膠質瘤主要分為成人瀰漫性膠質瘤、兒童瀰漫性低度膠質瘤、兒童瀰漫性高級別膠質瘤、局限性星狀細胞 膠質瘤。 具體分類如下：
①成人瀰漫性膠質瘤包括星狀細胞瘤（IDH突變型），少突膠質細胞瘤（IDH突變型伴隨1p/19q合併缺失），膠質母細胞瘤（IDH野生型） ；
②兒童瀰漫性低度膠質瘤包括瀰漫性星狀細胞瘤（伴MYB或MYBL1改變），血管中心型膠質瘤，青少年多形性低度神經上皮腫瘤，瀰漫性低度膠質瘤（ MAPK訊號路徑變異型）；
③兒童瀰漫性高惡性度膠質瘤包括瀰漫性中線膠質瘤（H3K27改變），瀰漫性腦半球膠質瘤（H3G34突變型），瀰漫性兒童型高惡性度膠質瘤 （H3及IDH野生型），嬰兒型半球膠質瘤；
④局限性星狀細胞膠質瘤包括毛細胞型星狀細胞瘤，有毛細胞樣特徵的高惡性度星狀細胞瘤，多形性黃色 星狀細胞瘤，室管膜下鉅細胞星狀細胞瘤，脊索樣膠質瘤、星狀母細胞瘤（伴隨MN1改變）。
3 中醫辨證及治療
3.1 發病機制
中醫古籍中並無「腦膠質瘤」之病名，依其臨床特徵及病灶部位，可歸屬於「腦瘤」範疇；根據其臨床表現，可歸屬於「頭痛」「癲癇」「偏枯」「痿 證」「顫證」「癇證」「失智」「眩暈」「厥逆」等範疇；依其病理性質，可歸屬於「積證」「岩證」「癌症」等範疇。 中醫學認為，腦膠質瘤的病位在腦，與肝、脾、腎關係密切，其發病是風、痰、瘀、虛、癌毒等多種病理因素獨立或共同作用的結果。 此病病機總屬本虛標實、虛實夾雜，本虛以肝、脾、腎虧虛，腦髓失養為主，標實責之風、痰、瘀、毒諸邪上擾清竅，腦 竅受累所致。 初起此病多以風痰瘀阻腦竅為主，易釀毒化熱；病程日久，經手術及放、化療後，常表現為脾腎兩虛、氣陰不足，或腎虛肝旺、肝 風夾痰、瘀阻腦絡；久病則氣血陰陽俱損，多呈大虛大實之候。
3.2 治療策略
腦膠質瘤的治療應該遵循腫瘤治療普遍採用的多學科合作診療模式（MDT），根據患者的病理檢查結果，綜合臨床診療優勢學科（包括神經外科、神經內科、腫瘤內科、放療科、放射科 、介入科、病理科、中醫科等），共同決策綜合治療方案。
中醫藥可應用於腦膠質瘤治療的全程，治療方法應依據病情的輕重、進展速度、患者所處的治療週期及意願採取個人化綜合措施。 建議對可切除病灶者應首選手術治療；無手術條件或已完成標準治療者應以中醫藥治療為主；西醫治療期間及治療間歇期可選用中醫療法協同，發揮中醫多途徑、多靶點、 減毒增效的作用。
以單純中醫或中西醫結合療法治療應以減輕患者的臨床症狀、提升存活品質、延長存活期為目標。 臨床治療應充分考慮中西醫結合的經驗和現狀，遵循循證醫學原則，兼顧療效、風險、經濟及患者意願，採取患者獲益最優化的個體化綜合治療方案，並對患者進行密切的隨訪複查 。
3.3 辨證論治
中醫辨證應採用主症、次症結合舌、脈象進行，在辨病基礎上施行辨證論治。 腦膠質瘤的病機特徵為虛實夾雜、本虛標實，祛邪與扶正是中醫辨證治療的基本原則。 去邪是針對以風、痰、瘀、毒為主的邪實而言，採用軟堅散結、活血化瘀、以毒攻毒等攻邪治法；扶正是針對肝、脾、腎等臟腑正虛而言 ，採用益氣健脾、滋補肝腎等扶助虛損治法。 在主證治療的同時應關注相關兼證的治療，如放、化療期間火熱毒邪、降顱壓的高滲透壓脫水所致的耗氣傷陰，均需兼顧。
3.3.1 內治
中醫辨證應重視局部與整體的密切聯繫，扶正與祛邪的應用必須從臨床實際出發，根據病程、病理類型、病期等靈活應用，相輔相成、不可偏廢，以達到「治病留人」的目的 。
臨床治療腦膠質瘤的軟堅化痰類中藥有白殭蠶、半夏、南星、蛇六谷、天葵子等；活血散結類中藥有水紅花子、蜈蚣、全蠍等；扶正類 中藥與其他腫瘤的治療類似。 腦膠質瘤的中醫治療強調根據病理因素、辨證與辨病相結合選擇用藥，並視情況加入清利頭目、引經入腦、祛瘀攻毒等藥物。
至今，臨床上尚缺乏腦膠質瘤公認的中醫辨證分型標準，結合中醫理論及名家名醫臨床經驗，治療上以扶正和祛邪結合，推薦以下辨治方案。
(1）邪實－以風為主：主要證候為頭痛（多為跳痛或掣痛），或有惡寒發熱，口眼㖞斜，或面肌抽動，舌淡紅、苔白，脈 浮緊；治法為祛風通絡；方藥可選牽正散或川芎茶調飲。
(2）邪實－以痰為主：主要證候為頭痛（多為昏痛或脹痛，頭痛如裹），眩暈，胸膈痞悶，噁心嘔吐，舌苔白膩，脈弦滑；治法 化痰散結；方藥可選半夏天麻白術湯合海藻玉壺湯加減。
(3）邪實—以瘀為主：主要證候為頭痛（多為刺痛）、固定不移，肢體麻木，半身不遂，舌強語謇，舌暗有瘀斑、苔薄，脈細澀； 治法為活血通絡；方藥可選通竅活血湯合補陽還五湯加減。
(4）邪實—以毒為主：主要證候為頭痛如劈，噁心嘔吐，或複視，或失語，或半身不遂，神誌昏糊或躁狂，大便多幹結，小便黃，舌苔薄膩或 厚膩，脈滑或數；治法為祛毒醒腦；方藥可選化堅丸合羚角鉤藤湯加減。
(5）本虛—氣血雙虧：主要證候為神疲乏力，面色淡白無華，頭暈目眩，常伴有粒細胞減少症，舌淡、苔薄，脈沉細；治法為補益氣血 ；方藥可選四君子湯合四物湯加減。
(6）本虛—肝腎陰虛：主要證候為頭暈目眩，視物不清，腰酸耳鳴，手足心煩熱，可伴有情感障礙，舌紅、苔少，脈細數；治法為滋補 肝腎；方藥可選六味地黃丸加減。
3.3.2 外治
中醫外治法多用於腦膠質瘤相關併發症的症狀處理，包括針灸、按摩等非藥物療法。 雖然不屬於腦膠質瘤治療的核心，但可對非神經損傷後的肌力減退、顱內壓增高後的消化道反應等有一定療效。
根據腦膠質瘤的臨床表現及辨別分型，臨床可酌情選擇下述穴位進行針刺治療。
(1）肝風內動型：主要證候為眩暈欲僕，步履不穩，頭搖肢顫，語言謇澀，甚至突然昏僕，口眼㖞斜，半身不遂，舌紅、苔膩，脈弦 細有力；治法為平肝熄風、定驚通絡；主穴包括百會、風池、太陽、少沖、太沖、陽陵泉、內關、風府、血海、神門、少 海、行間。或靳三針之四神針，顳三針，手智針與足三針等。
(2）肝陽上亢型：主要證候為頭痛頭脹，頭暈目眩，健忘耳鳴，失眠多夢，咽乾口燥，口苦，腰膝酸軟，脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗， 男子遺精，女子月經量少或閉經，舌紅、少苔，脈細數；治法為平肝潛陽、滋補肝腎；主穴包括風池、百會、內關、太沖、行間、 俠溪、太谿、懸鐘、三陰交、太陽、陽陵泉。或靳三針之四神針，顳三針，手智針與足三針等。
(3）痰濕內阻型：主要證候為頭痛，眩暈，胸膈痞悶，噁心嘔吐，舌苔白膩，脈弦滑；治法為健脾化痰、降逆散結；主穴包括足 三里、豐隆、氣海、關元、神陝、脾俞、胃俞、中脘、陰陵泉、公孫。或靳三針之四神針，顳三針，胃三針等。
(4）痰熱內擾型：主要證候為頭暈，胸脘痞悶，嘔惡吐痰，驚悸不安，口苦心煩，頭痛失眠，性情急躁，言語雜亂，反覆夢魘，舌質紅、苔黃 膩，脈弦滑或弦滑數；治法為清熱化痰、通竅醒神；主穴包括豐隆、內關、太沖、大椎、曲池、百會、四神聰、隱白、神庭、 心俞。或靳三針之四神針，顳三針，手三針與足三針等。
(5）瘀血內阻型：主要證候為頭部刺痛、固定不移，肢體麻木，半身不遂，舌強語謇，舌暗有瘀斑、苔薄，脈細澀；治法為補氣 活血、通絡止痛；主穴包括血海、膈俞、阿是穴，肢體麻木加八風、八邪，半身不遂加肩髃、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、解溪。或靳三針之四神針，顳三針，手智針等。
(6）痰毒內陷型：主要證候為頭痛如劈，噁心嘔吐，或複視，或失語，或半身不遂，神誌昏糊或躁狂，大便多幹結，小便黃，舌苔薄膩或厚膩 ，脈滑或數；治法為祛毒化痰、通絡醒腦；主穴包括阿是穴、十宣、合谷、太沖，複視加睛明、太陽，大便乾結加支溝、天樞，小便 黃加中極、三陰交。或靳三針之四神針，顳三針，啟閉針等。
本文由彭增福博士摘錄，略有改寫。原文參見：腦膠質瘤中西醫結合臨床診療專家共識（上海）[J].上海中醫藥大學學報，2023,37(05):1-10.DOI:10.16306/j.1008-861x.2023.05.001.