摘 要：
近年來中藥藥理研究成果豐碩, 不少傳統中藥的有效成分、作用機制等均已明確, 尤其是在針對現代疾病的治療上, 中藥藥理學研究提供了明確的證據。然而, 目前大多數藥理學研究成果並未有效地應用於臨床研究, 中藥藥理學研究與中醫臨床基本處於脫節狀態。儘管有不少臨床醫師已開始有意識地應用藥理研究成果, 但多數臨床處方基本是研究成果的簡單疊加。而藥理研究成果的臨床回歸首先不能背離中醫理論, 應當是在辨症、辨證治療基礎上, 結合病機及藥性特點有針對性的選擇對疾病的客觀指標、病理改變等有明確治療作用的中藥, 應用於處方中。該文以糖尿病為例, 簡述在不脫離中醫背景的前提下如何實現現代藥理研究成果的臨床回歸, 以期對臨床有所啟發。
1 現代藥理成果回歸臨床的意義
近年來, 隨著醫學技術的發展和進步, 人們對疾病的認識較以往更加清晰和深入, 普通民眾就診時已不再僅僅滿足於臨床症狀的改善, 而是更加關注對疾病本身的治療, 尤其關注對疾病相關特異性指標、相關病理改變等直觀可見的變化的治療, 這些客觀、明晰的理化檢查描述已成為病人判斷疾病治療效果的主要依據。這就對中醫臨床醫師提出了更大的挑戰, 其在治療症狀、證候的同時, 更需要注重對疾病的針對性治療。
現代藥理學研究成果則為中醫治療疾病提供了可能。中藥藥理學主要針對現代疾病的病理生理特點, 研究單味中藥及其活性成分的治療作用, 將傳統中藥與現代疾病結合起來, 為中藥治療現代疾病提供了有力的證據。如梔子降血糖、牛膝降血壓、五味子降轉氨酶等, 均明確了中藥對現代疾病客觀指標或病理改變的治療作用。因此, 將中藥藥理學研究成果回歸於臨床應用是實現對疾病的針對性治療, 提高中醫辨治現代疾病臨床療效的重要途徑。
2 實現現代藥理學成果回歸臨床的思路
如何實現藥理學成果的臨床回歸是將實驗室研究成果轉化為臨床應用的關鍵。近年來, 不少臨床醫生注意到中藥藥理學研究不斷取得的新進展, 並有意識地將其運用於臨床中。然而, 我們卻經常可以發現一些臨床處方顯然是由具有明確治療某種疾病藥理作用的中藥堆砌而成, 組方配伍毫無章法, 完全脫離了中醫背景。而這種脫離了中醫辨症、辨證論治和中藥藥性理論的回歸並非真正意義上的臨床回歸, 對於提高中醫臨床療效恐無多益。
筆者認為, 實現藥理學成果的臨床回歸首先不能背離中醫理論, 應當是在辨症、辨證治療基礎上, 結合病機及藥性特點有針對性的選擇對疾病的客觀指標、病理改變等有明確治療作用的中藥, 應用於處方中, 方能實現對疾病的症狀、證候、客觀指標等多個方面的綜合性、特異性、針對性治療, 從而提高臨床療效。如梔子、肉桂經藥理學研究證實均有降低血糖作用, 但梔子性苦寒, 功專清火, 肉桂溫熱, 長於溫補, 因此, 在臨床應用中, 梔子常常用於糖尿病早期火熱熾盛階段, 肉桂常常應用於糖尿病中晚期腎陽虧虛階段。再如旋複花同樣具有降糖作用, 但因長於降氣止嘔故多用治糖尿病胃輕癱表現嘔吐、呃逆等胃氣上逆症狀者。具有相同藥理作用的不同中藥, 因其性味、功用不同, 所針對的病機有別, 因而於臨床應用時當有所區別。同時, 需要注意, 現代藥理學中針對中藥主要活性成分進行的研究, 其成果和臨床實際應用仍有一定的差距, 脫離了原藥材的藥物活性成分由於純度、作用環境等的改變, 其有效治療劑量與原藥材的起效劑量並不等同, 甚至活性成分的性味可能改變, 如山茱萸味酸, 而其有效降糖成分山茱萸總萜則為苦味。並且, 一種原藥材可能具有不止一種有效活性成分, 這些不同活性成分的有效劑量、性味等也有差別, 如果按照有效成分辨證應用, 勢必無章法可循, 無法實現藥理成果在臨床中的回歸應用。並且在臨床實際中, 處方用藥也往往是原藥材之間的相互配伍組合, 並非其各自不同活性成分之間的配伍組合。因此, 對中藥活性成分的辨證仍應歸屬於對整藥的辨證, 而對其有效劑量的研究結果也不能直接應用於臨床, 僅能為臨床提供參考。究竟用至怎樣的劑量方可收效, 最大劑量可用至多少等等, 這些密切關乎療效的劑量應用問題是需要在長期的臨床實踐中不斷探索的。
筆者研究糖尿病數年, 在辨症、辨證治療基礎上, 將現代藥理學研究成果針對性地應用糖尿病治療的不同階段, 取得較好的臨床療效。現將心得略陳於下, 以供探討。
3 現代藥理學研究成果在糖尿病臨床治療中的應用
糖尿病的病程發展可分為鬱、熱、虛、損四個階段, 各階段主要病機不同, 治療各有側重, 所應用的主要湯藥也相應不同。儘管現代藥理學研究證實很多中藥具有降糖作用, 如黃連、黃芩、知母、黃柏、生石膏、梔子、山萸肉、肉桂、五味子、酸棗仁、苦瓜、龍膽草、蒼術、石斛、黃芪、人參、天花粉等, 但是每味藥的性味和功用不同, 因而其主要適用的病程階段也不同, 並非不加區分的盲目應用。
3.1 鬱、熱階段
糖尿病的發生多與飲食不節、稟賦不足、情志刺激等因素密切相關。因長期過食肥甘厚味, 脾胃輜重太過, 運化不及, 飲食水穀壅聚中焦, 日久則化熱;或因稟賦不足, 機體調節能力較弱, 氣機易鬱, 稍遇刺激則鬱滯難解, 久而化熱化火。故糖尿病早期多處於鬱、熱階段, 此時火熱熾盛是其主要病機, 表現為肝熱、胃熱、腸熱、肺熱、心火等一派內火燔灼之象。治療當以清泄火熱為主, 臨床常用大柴胡湯清泄肝胃鬱熱, 白虎湯清泄肺胃火熱, 三黃湯清泄三焦火熱, 小陷胸湯清化痰熱, 清營湯清泄血分伏熱, 承氣湯清瀉胃腸火熱, 葛根芩連湯清利胃腸濕熱, 龍膽瀉肝湯清泄肝膽火熱等, 這些方劑中的核心藥物如黃連、生石膏、黃芩、黃柏、丹皮、葛根、生大黃、梔子、龍膽草等, 不僅具有清熱瀉火作用, 也同時具有確切的降低血糖作用。其他能夠清泄火熱, 同時經藥理學研究證實其降糖作用的中藥也常應用於此階段, 如夏枯草、苦參、苦瓜等。鬱、熱階段, 火熱內盛, 有耗傷氣陰之虞, 故此階段常常少佐酸斂氣陰之品, 以防止氣陰耗傷。而所選酸斂之藥也同時具有收斂和降糖兩重功用, 如烏梅、五味子、酸棗仁等。對於過食肥甘所致糖尿病, 飲食蓄積常常化生膏、脂、濁、痰等病理產物, 這些病理產物的存在可導致肥胖、高血脂、高血壓等等, 影響血糖的控制, 故臨床治療時需要兼顧這些影響因素, 選用藥理學證實具有減肥、降脂、降壓作用的中藥, 如決明子、生山楂、紅曲、五穀蟲、夏枯草等, 消除影響血糖控制的不利因素。
3.2 虛的階段
隨著病程進展, 火熱持續, 消灼氣陰, 耗散臟腑元氣, 病機由實逐漸轉虛。火熱灼津, 燥熱傷陰, 加之臟腑經絡等組織器官功能活動無力, 氣血津液生成及代謝障礙, 水穀精微不歸正化, 注於脈中成痰成濁;由脾運不健漸致脾氣虧虛, 水飲失運, 聚而生濕;血行不利則生瘀, 瘀可貫穿始終。痰熱濕瘀既是病理產物, 也是促使糖尿病進一步發展的重要原因。故氣陰兩傷為始, 進而陰損及陽, 陰陽兩虛, 同時痰濁瘀血等病理產物積聚內生。故《證治要訣·三消》曰:“三消得之氣之實, 血之虛, 久久不殆, 氣盡虛。”此階段火熱內盛與正氣虧虛並見, 雖以各種虛象為主, 但因火熱燥熱未清, 因此“虛”的同時伴有熱象, 虛實錯雜, 同時常夾瘀、夾熱、夾濕等。此時治療應清熱瀉火與補虛扶正兼顧, 必要時兼以利濕、降濁、化瘀等。臨床常用知柏地黃丸滋陰降火, 幹薑黃連黃芩人參湯清胃溫脾, 白虎加人參湯清火益氣, 瓜蔞牡蠣散清熱生津, 當歸六黃湯清火固表, 生脈飲益氣養陰, 烏梅丸清上溫下等, 方中的核心藥物知母、生地、黃柏、人參 (多用紅參、黨參或西洋參代替) 、黃芪、麥冬、五味子、烏梅、黃連、黃芩、桑葉、石斛、天花粉、枸杞子等具有益氣、養陰、生津、清熱等功效和明確的降血糖作用。而對於膏脂痰濁蓄積引起的肥胖、高血脂、高血壓等, 加用生山楂、紅曲、五味子等控制肥胖、血脂、血壓等影響降糖的因素。
3.3 損的階段
損的階段一般見於糖尿病後期, 諸虛漸重, 或因虛極而臟腑受損, 或因久病入絡, 絡瘀脈損而成, 此期根本在於絡損 (微血管) 和脈損 (大血管) , 以此為基礎導致臟腑器官的損傷。此期虛損之象進一步加重, 多以氣血精津虧損, 臟腑功能衰敗立論, 多累及腎本, 致陰陽兩虛, 各種併發症相繼而生。治療以補益陰陽為基礎, 針對不同併發症治療各有側重。臨床常以金匱腎氣丸為基礎方, 方中核心藥物山萸肉和肉桂, 一補腎陰, 一溫腎陽, 二者又均有較強的降糖作用, 對於糖尿病後期, 治本的同時可以兼顧治療高血糖之標。若見周圍神經病變, 常以黃芪桂枝五物湯養血活血通絡, 方中黃芪兼顧降血糖;
腎臟病變, 常以抵當湯、大黃附子湯疏通腎絡, 排泄濁毒, 方中大黃兼顧降糖;
水腫, 以豬苓湯或五苓散利水消腫, 方中茯苓、白術兼顧降糖;
視網膜病變, 以杞菊地黃丸滋陰明目, 方中枸杞子、山藥、山萸肉兼以降糖;
糖尿病胃輕癱, 以旋覆代赭湯降逆補虛, 方中旋複花、人參兼顧降糖;
失眠, 以黃連阿膠湯或酸棗仁湯養心安神, 方中黃連、黃芩、酸棗仁等兼顧降糖, 皮膚瘙癢病變, 以黃柏、苦參、地膚子等燥濕止癢, 兼顧降糖, 等等。
總之, 損的階段以併發症治療為主, 兼顧控制血糖, 常常在著重治療症狀、證候的基礎上, 選擇一兩味具有降糖功效, 同時又切合損的階段臟腑虛損病機特點的中藥實現對糖尿病高血糖的靶點治療。
4 小結
圍繞現代疾病病理生理學展開的中藥藥理學研究豐富了中藥學的內涵, 將傳統中藥與現代疾病聯繫起來, 從而為中醫治療現代疾病, 提高中醫臨床療效提供了有利武器。對於可以成為治病利器的現代藥理學成果, 我們不能固步自封, 對其完全棄之不用, 但也不能不加思考, 拿來就用。藥理成果回歸臨床仍然不能脫離中醫的辨治體系, 應是在對症治療、辨證論治基礎上, 針對疾病的指標、病理改變等進行的靶點治療, 是結合了疾病某一階段的病機特點及中藥本身的性味功用, 有的放矢地選擇適合疾病不同階段, 對疾病有明確治療作用的藥物。只有在不背離中醫辨證論治, 不違背組方配伍原則的前提下, 將現代藥理學成果應用於臨床, 才能有效地提高中醫辨治現代疾病的臨床療效。