臨床上經常會遇到這樣的病例，一些耳鳴患者，透過下意識的觸摸、按摩耳週、頸部等部位，或透過頭頸部的活動耳鳴會發生改變，有時會減弱或消失。這就是軀體感覺性耳鳴。 耳鳴是在沒有外在聲源的情況下，患者對無意義聲音的聽覺感知。耳鳴產生的原因多種多樣，包括外耳疾病、中耳疾病、內耳疾病、全身性疾病、精神因素等。由於引起耳鳴的原因繁多且常常不容易找到，因此，耳鳴的治療極為複雜。造成耳鳴的原因有些是客觀存在的，音源在患者耳週附近，患者能夠聽得到，旁人也可以聽得到，如腭帆張肌陣攣、咽鼓管異常開放、懸雍垂周圍組織痙攣等，是一種罕見的耳鳴，僅佔耳鳴患者的1%左右，我們稱之為客觀性耳鳴。然而，大部分引起耳鳴的原因，是患者的主觀因素，只有患者能感受到，我們稱之為主觀性耳鳴。這些主觀因素可能是患者的精神因素、疾病因素、外傷因素或軀體感覺性因素。在一些主觀性耳鳴患者中，透過耳週、頭頸部肌肉的特定活動，可以使耳鳴發生改變，稱之為軀體感覺性耳鳴，如肌肉的強有力收縮、關節活動、經皮電刺激、肌筋膜激痛點的機械壓力均對耳鳴有調節作用。 2012年我國耳鳴專家共識認為，對於臨床上透過目前的檢查手段，均查不到與耳鳴相關原因的主觀性耳鳴，可稱之為特發性耳鳴。

1 、軀體感覺性耳鳴的流行病學特徵

耳鳴大多是患者的主觀感受，只有患者能感受到。約有60%的人一生中可能出現過耳鳴症狀。這些症狀有些是短暫的，可以自發性好轉而可能被忽視；有些是長期反覆的，需要醫療手段幹預；更有些是永久性的，醫師和患者往往束手無策，患者也會因此感到失落。由於在定義和報告耳鳴方面存在廣泛的不一致，耳鳴診斷方式以及耳鳴患者的年齡、性別、地理差異，導致研究中耳鳴的盛行率差異較大，為5.1%～42.7%，成人耳鳴的發生率為10%～15%。耳鳴的發病率隨著年齡的增長而增加，但在60～80歲時達到平穩期，甚至下降。在慢性主觀耳鳴患者中，有5%認為耳鳴嚴重影響了他們的生活。目前大多數耳鳴仍找不到確切的病因，主觀特發性耳鳴約佔耳鳴患者的90%以上。儘管目前只有少數耳鳴能夠找到病因，尋找病因並針對病因進行治療仍然是醫師努力的方向。 對於同時有頭頸部疾患的耳鳴患者，耳鳴症狀有較大可能受到軀體感覺的調節，約80%頭頸部肌肉痙攣患者會伴隨耳鳴症狀。在頭頸部鈍性外傷的患者中，55.4%出現耳鳴症狀。有回顧性研究發現，在12436例顳顎關節功能障礙患者中，38.8%有耳鳴症狀。顳顎關節障礙的患者耳鳴的發生率是非顳顎關節障礙患者的8倍。也有研究者透過16種頭頸部的操作手法對121耳鳴患者進行測試，使65.3%的患者透過軀體動作調節耳鳴。軀體感覺性耳鳴在各年齡層均可發病，且發病年齡在性別上無明顯差異。

2、軀體感覺性耳鳴的發生機制

軀體感覺性耳鳴是由軀體感覺系統、軀體運動系統和視覺運動系統與聽覺系統相互作用所產生的刺激所引起的耳鳴調節。這種類型的耳鳴源自於複雜的軀體感覺和聽覺相互作用和交叉模態機制，最終聽覺訊號融合了來自耳蝸和軀體感覺2個系統的輸入。軀體感覺的來源主要是頭頸部肌肉、骨骼解剖區域，如顳顎關節(TMJ)、顱頸交界區、頸椎及頸肩肌肉。一些動物研究發現軀體感覺系統和耳蝸核（CN）之間存在聯繫，這為軀體感覺性耳鳴提供了生理上的解釋。越來越多的科學實驗證明，頭頸部肌群對耳鳴的調節有至關重要的作用。有實驗證明，軀體感覺系統和聽覺系統在解剖學和生理學上是由來自於耳蝸背核上楔形核的興奮性投射聯繫在一起的。因此，由軀體感覺系統攜帶肌肉收縮所觸發的訊息，在到達楔形核時，透過其在聽覺通路上的投射導致耳蝸核的過度活動，使得軀體感覺系統能夠透過改變下丘或聽覺皮質神經元的自發頻率或同步放電影響聽覺系統，軀體刺激能夠解除對蝸神經後核（the dorsal cochlear nucleus,DCN）軀體感覺群神經元的抑制，可產生耳鳴或使耳鳴增強；相反，抑制DCN的軀體感覺群神經元，可使耳鳴減弱。 DCN是本體感覺、前庭和聽覺訊息的整合位點。下顎運動的肌肉由第Ⅴ對腦神經三叉神經支配。有研究發現電刺激三叉神經節可以引起DCN的活化，導致聽神經元神經電位的產生，進而產生耳鳴。也有實驗發現透過電刺激三叉神經節，能夠導致耳蝸腹側核興奮，有時伴隨抑制，這顯示三叉神經與耳蝸腹側核之間也存在功能連結。同樣還有許多研究表明，來自聽神經、三叉神經和背根神經節和腦幹核的投射整合在DCN中；同時，頸部和下顎肌肉透過估計頭部和頸部肌肉的緊張和拉伸程度，提供頭部和耳朵位置的信息，從而直接與聲音定位有關。肌梭在引起神經活動的同時也可以調整中樞聽覺傳導通路，包括DCN的活動，所以推斷本體感覺和聽覺系統在中樞神經系統內的相互作用也可以導致耳鳴的產生。當本體感覺系統的傳入神經將頭頸部產生的訊號傳入、刺激三叉神經節時，即可透過上述機制導致耳鳴的發生。脊髓背側柱的軸突起源於脊髓的C1～C8背根，脊髓背側柱與耳蝸核之間存在聯繫，對C2背根神經節的刺激尤其會引起耳蝸核細胞的反應。延髓體感核（MSN）對耳蝸背核通路持續的有害活動(如慢性頸痛)導致解除耳蝸背核的抑制和使耳鳴增加。

3、特定動作能調節耳鳴

一般來講，下顎和頸部的動作更容易引起耳鳴的調節。使耳鳴發生調節的頭頸部動作主要有，當頭部處於中立位時，分別抵抗來自前額、後枕部、頭頂、下頜、左太陽穴和右太陽穴的壓力使頭始終保持不動；當頭部轉向左側，並向左側用力，抵抗施加左側顴骨阻力；頭轉向左側，向右側用力，抵抗施加右側顴骨的阻力。同理，頭轉向右側，分別向右側和左側用力，抵抗來自右側顴骨和左側顴骨的阻力。調整下顎的相關動作有咬緊牙關、張大口腔、用力向外突出下顎、用力使下顎偏向左側和用力使下顎偏向右側。 單側耳鳴患者的軀體調節盛行率高於雙側耳鳴患者，軀體調節能夠使女性耳鳴或嗡嗡聲顯著減輕，低沉的雙側耳鳴不容易被調節，而且更有可能由於軀體操作而使耳鳴加重。男性在能夠調節耳鳴的人群中具有很強的優勢。在沒有聽力障礙的患者中，軀體損傷同側的單側耳鳴很可能起源於軀體感覺。這似乎是一個廣泛的共識，如果耳鳴是單側或非對稱性耳鳴，且存在雙耳對稱的純音閾值，那麼耳鳴更有可能與軀體相關。耳鳴的調節程度在一定程度上取決於執行該操作的人的力量。患者自身對抗外在壓力的強制動作比患者本人或研究者施加的外部力量更能調節耳鳴，女性操作者可能會使軀體耳鳴的調節率降低。 這些特定的軀體動作能夠調節耳鳴的音高或響度。有些調節能夠短暫緩解耳鳴，有些可以長期治療耳鳴。軀體動作能夠對耳鳴進行調節，這本身並不是一種疾病，也不是說存在潛在的軀體障礙，沒有耳鳴的正常人也有可能透過特殊的方法產生耳鳴，並透過軀體動作調節耳鳴。軀體調節耳鳴是人的基本特徵。在對100例健康人群測試中發現，14%的健康受試者在操作期間出現了耳鳴。 大多數下顎動作可使耳鳴加強，頸部動作可使耳鳴減弱。也有研究表明，大多數下顎部操作導致耳鳴響度增加，頸部操作呈現不同結果，59%的患者耳鳴響度增加，41%的患者耳鳴響度降低。也有學者發現，頸部肌肉的C2路徑主要抑制DCN中的自發性活動，而來自下顎的三叉神經路徑通常會刺激DCN神經元。雖然神經反應並不是絕對單向的，有些顎部運動抑制耳鳴，而有些運動則加重耳鳴，但一般來說，頸部肌肉收縮抑制耳鳴。鑑於軀體運動抑制耳鳴，患者很可能受益於基於軀體感覺刺激的其他治療。

4、軀體感覺性耳鳴的臨床表現與診斷

軀體感覺性耳鳴沒有明顯的特異性，且往往不容易被發現。它是耳鳴的一個亞型，同樣具有耳鳴的特徵。就像大多數主體性耳鳴一樣，有些可能是簡單的嗡嗡聲、吱吱聲，有些可能是更複雜的風聲、鐘聲、洪水聲、轟鳴聲、火車壓軌聲等各種各樣的聲音，有時這些聲音可以交替存在。此外，耳鳴可以是持續或間歇性的，位於單耳或雙耳，或頭部中央。體覺性耳鳴發病前都有較為相似的頭頸部疾患等誘發因素，耳鳴對患者的聽力影響不明顯。 聽力檢查是耳鳴患者的基本檢查，大多數耳鳴患者都會有聽力損失。雙耳對稱的純音閾值，伴隨單側或非對稱性耳鳴，應指導患者對軀體感覺性耳鳴進行更詳細的評估(不包括神經和中樞聽覺系統疾病)。 軀體感覺性耳鳴尚沒有明確的診斷標準。目前參考應用最多的是國外學者提出的。當有至少1個下列標準時，可以診斷軀體感覺性耳鳴：

(1)明顯的頭部或頸部外傷史；
(2)耳鳴與牙齒、下巴或頸椎的一些活動有關；
(3)在頭部、頸部或肩帶疼痛反覆發作；
(4)疼痛和耳鳴同時出現，或加重的時間重合；
(5)在休息、行走、工作或睡眠時，姿勢不當導致耳鳴增加；
(6)無論在白天或晚上，強烈的磨牙能夠引起耳鳴的增加。

如懷疑是頸部原因引起的軀體感覺性耳鳴，可以予患者NBQ(Neck Bournemouth Questionnaire）量表進行評分做為參考。NBQ評分量表在頸源性軀體感覺性耳鳴的診斷中有重要的作用。如果NBQ評分<14分，基本上不會有診斷為頸源性軀體感覺性耳鳴的可能。 慢性耳鳴和慢性疼痛有著相同的特點，除了患者對症狀的描述外，可能沒有其他客觀輔助檢查的異常。這意味著患者對其症狀的描述是診斷和治療成功的關鍵，診斷的可靠性是基於詳盡的病史分析。這是研究這些疾病的一個障礙，有時醫護人員可能會對病人的闡述產生懷疑。 有關激痛點引起的軀體感覺性耳鳴詳情，可參閱：激痛點引起的體覺性耳鳴有什麽特徵？

5、軀體感覺性耳鳴的治療

治療軀體感覺性耳鳴的首要目標是緩解頭頸部相關肌肉的緊張。由於患者通常伴隨相應部位的疼痛，局部注射麻醉藥，不但能夠緩解疼痛，放鬆緊張的肌肉，有些耳鳴也因此好轉。這些肌肉主要包括下顎部的翼外肌、咬肌和頸部的斜方肌、胸鎖乳突肌等。有學者對24位梅尼爾氏症患者的下顎和頸部局部注射利多卡因，發現透過治療不僅對其發作性眩暈有一定的療效，對耳鳴和耳脹也有一定的療效，在3年的追蹤中，所有症狀的強度均顯著降低。 針灸治療耳鳴歷史悠久，也使許多耳鳴患者受益。針灸治療耳鳴的研究顯示，透過治療耳鳴好轉的患者，一般是單側發病，雙耳聽力呈對稱性。聽覺的對稱性加上耳鳴的不對稱性，這是軀體感覺性耳鳴的特徵。有學者猜測，許多對針灸治療有反應的耳鳴可能是軀體感覺性耳鳴。類似的，有研究對軀體感覺性耳鳴患者和非軀體感覺性耳鳴患者做對照研究，發現基於特定穴位的電針刺激治療，對部分有特定動作調節耳鳴的軀體感覺性耳鳴患者較敏感。與電針刺激類似，經皮電刺激頸部神經(C2)治療軀體感覺性耳鳴，雖然結果只有18%的軀體感覺性耳鳴患者有反應，但仍有43%的患者通過治療耳鳴得到改善。

對於能夠找到激痛點的耳鳴患者，透過針刺治療使這些激痛點滅活，對於耳鳴的改善也有重要作用。有研究發現，咬肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌、顳肌、斜方肌、斜角肌、肩胛提肌、二腹肌、岡下肌這9個部位的按壓，可以使部分耳鳴發生調節。耳鳴與肌筋膜激痛點有相關性，耳鳴嚴重側耳和肌筋膜激痛點較多的身體一側之間存在相關性。頸部針刺或物理治療對於耳鳴合併頸部疾患的患者有正面作用。在一項多模式物理治療研究中，53%的患者經過6週的治療，耳鳴症狀明顯改善，24%的患者在追蹤期效果穩定；從頸椎物理治療中獲益最多的一組患者是伴隨低音調耳鳴的患者。這些物理治療包括主動和被動的功能性運動、健康教育、運動治療、肌筋膜激痛點治療，是一種非侵入性、可接近和容易獲得的治療選擇。

香港浸會大學中醫藥學院的臨床研究表明，激痛點針灸治療伴頭頸疼痛的耳鳴，其有效率達九成。詳情可參閱香港經濟日服的浸大激痛點針灸 有效治耳鳴。或香港東方日報的低頭族易患耳鳴。 軀體活動對耳鳴的調節是人的基本特徵，部分操作可以使耳鳴短暫加重，透過長期短時間的無害刺激，可以使人體得到適應，類似於前庭功能的鍛煉，能夠使患者耳鳴得到好轉。重複動作訓練透過激活神經可塑性，產生特定的神經生理變化。神經可塑性的活化已被證明對許多疾病有治療作用，如前庭疾病，重複特定的動作可以減少前庭失調。有研究透過2個月的觀察發現，手法操作使耳鳴加重從開始的77.3%，2個月後降低到了42.9%；使耳鳴改善從開始的18.2%，2個月後增加到42.9% 。軀體感覺性耳鳴可能透過協調耳鳴的肌肉運動而得到緩解。

6、 討論

在臨床實踐中，耳鳴是一種常見的症狀，不是獨立的疾病，許多全身和耳鼻部的疾病都可能是引起耳鳴的原因。耳鳴的原因複雜，經常很難找到確切的病因。慢性耳鳴常被認為是難以治療的。儘管如此，我們仍要幫助患者找到可能的誘發因素，並制定最有效的治療方案。從目前的分析可以看出，軀體感覺性耳鳴在耳鳴族群中仍佔據一部分比例，一旦能確認患者有軀體感覺相關症狀，就可以進行對應治療。這些治療方法通常是方便、實用、非侵入性的，患者容易接受。 目前軀體感覺性耳鳴的診斷和治療仍是一大難題，一方面，還沒有明確的系統性治療軀體感覺性耳鳴的規範和診療方案；另一方面，軀體感覺性耳鳴的治療往往需要多學科的緊密配合，包括神經科、口腔科、復健科、疼痛科、針灸科等，各科室之間的相互配合本身就很難，更何況這些科室對軀體感覺性耳鳴知之甚少。所以從整體情況來看，對於軀體感覺性耳鳴如何診斷、治療，目前還處於探索階段。相信隨著對其研究的深入，詳盡的預後調查，將有助於軀體感覺性耳鳴患者得到確診和系統有效的治療。   本文章，由彭增福博士分享。 您希望立即預約診治耳鳴？歡迎點擊我要預約。 如果您或您的親友患有耳鳴，為了讓醫生更詳細地了解有關耳鳴的情況，強烈建議就診前，填寫耳鳴評估表。 希望更詳細了解我們的服務與收費詳情？請閱讀服務與收費

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