大約有70%的癲癇（香港又稱之為腦癇），通過抗癲癇的藥物等，是可以完全控制的。但是，仍然有約30%的癲癇通過常規抗癲癇藥物的治療無明顯改善。這類癲癇，醫學界通常稱之為難治性癲癇。近年來，中醫與西醫都在治療這種難治性癲癇方面，取得了一些新的進展。尤其是迷走神經刺激術在臨床上的應用，對於緩解難治性癲癇起到了重要的作用。例如，中醫利用耳甲艇刺激迷走神經治療癲癇，臨床療效明顯。那麼，以下臨床研究報告發現，通過頸部迷走神經電刺激治療難治性癲癇，對於中醫針灸的治療，又將會有什麼樣的啟示呢？
下文原載於：凌至培,欒國明,田宏等.迷走神經刺激治療難治性癲癇(附11例報告)[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2007(02):72-76.
引用本文，意在告訴中醫針灸的同行們，在針灸治療癲癇時，在常規的中醫針灸治療之外，除遼耳穴迷走神經刺激之外，或許還可考慮在胸鎖乳突肌前緣進行小劑量的迷走神經刺激術，或許可以進一步提高療效。
原文如下：
迷走神經刺激術是利用植入神經控制輔助系統 (NCP) 來治療藥物難治性癲癇的一項新技術, 通過對左側迷走神經幹進行間斷的電刺激使迷走神經向顱內發出的衝動通過整個神經系統產生廣泛的神經興奮作用。我科自2004年4月至2006年12月應用迷走神經刺激治療11例藥物難治性癲癇, 現報導如下。
資料與方法
1.一般資料
11例病人, 男7例, 女4例, 平均年齡16歲, 病程最短者2年, 最長者16年。 其中3例為腦炎後繼發性癲癇, 3例為Lenonx-Castaut Syndrome (LGS) , 1例為重症肌陣攣性癲癇, 1例皮層發育不良繼發性癲癇, 3例原因不明的頑固性癲癇。發作形式呈多樣性, 所有患者均表現有全身強直陣攣性發作, 其中合併有失神發作4例, 合併部分性發作3例, 合併失張力發作2例, 入院前呈癲癇持續狀態1例。在VNS手術前有腦部手術史3例, 其中胼胝體切開術1例, 顳前葉海馬切除1例, 腦積水行腦室腹腔分流術1例, 伽瑪刀治療2例, 未行任何手術治療的6例。 所有病人術前均聯合應用兩種或兩種以上的抗癲癇藥物治療。視頻腦電圖 (V-EEG) 示兩側半球各導聯全頭型發作, 表現為多棘慢波和棘慢綜合波以及2.5Hz/秒的慢棘慢綜合波等不同形式的腦電圖形式。CT及MR顯示兩側半球低密度灶2例, 雙額腦裂畸形1例, 交通性腦積水1例, 另7例影像學無明顯改變 (見表1) 。
表1 11例患者VNS治療前3個月內的臨床資料 導出到EXCEL
| 序號 | 性別 | 年齡 (歲) | 病程 (年) | 病因 | 發作類型 | 發作頻率 |
| 1 | 女 | 10 | 2 | 不明 | GTCS, CPS | 1-10次/天 |
| 2 | 男 | 17 | 15 | 腦裂畸形 | GTCS, Absence | 5-6次/月 |
| 3 | 男 | 18 | 2 | 不明 | GTCS, | 6次/天 |
| 4 | 女 | 9 | 8 | 腦炎 | GTCS, CPS | 1次/4天 |
| 5 | 男 | 5 | 5 | LGS | GTCS, CPS | 1次/3天 |
| 6 | 男 | 16 | 16 | 腦炎 | GTCS, Absence | 10-20次/月 |
| 7 | 女 | 10 | 4 | LGS | GTCS, Absence | 2-3次/天 |
| 8 | 女 | 8 | 7 | LGS | GTCS, Absence | 1次/月 |
| 9 | 男 | 9 | 2 | 腦炎 | GTCS | 2-3次/天 |
| 10 | 男 | 55 | 5 | 不明 | 重症肌陣攣 | 2-3次/周 |
| 11 | 男 | 29 | 16 | 不明 | GTCS, 持續狀態 | 1次/月 |
注:GTCS (全身強直陣攣性發作) , Absence (失神發作)
2.手術方法
我們應用的是美國Cyberonics公司生產的迷走神經刺激系統 (101型) , 整套刺激系統包括:植入體內的帶3個螺旋型的刺激電極和NCP刺激器以及與之相應的體外參數程式控制儀和磁塊。
手術在全麻下進行, 患者取仰臥頭偏右側位, 在甲狀軟骨水準左側作一3cm的橫切口, 分離頸闊肌, 並沿胸鎖乳突肌前緣打開頸深筋膜及頸動脈鞘, 牽開頸內靜脈, 顯露左迷走神經幹。在顯微鏡下辨別並游離迷走神經幹約3cm, 將螺旋型刺激電極分別纏繞於左迷走神經幹上, 並保證電極與刺神經表面最大的接觸, 其延長導線分別固定於深筋膜及肌肉上。在左腋前線的上端作約7cm的縱形切口, 在皮下與胸大肌淺層筋膜之間游離形成一囊袋, 利用皮下通條將刺激電極的尾線導入囊袋並與NCP刺激器相連接及鎖定。術中檢測系統正常後, 將刺激器植入“囊袋”。分別縫合頸部和胸部切口。
結果
7例病人術後2周開機, 1例因術前癲癇持續狀態術後24後開機, 3例病人因術後未出現癲癇發作及路途遙遠分別於術後3周、4周及8周來院開機程式控制。設定刺激參數為頻率30Hz, 脈寬為500~1000μs, 刺激時間 (ON) 為30秒, 間歇時間 (OFF) 從180分鐘~5分鐘, 刺激強度從0.25mA開始逐漸遞增至1.0 ~1.5mA, 磁鐵啟動的刺激強度高於迴圈刺激一檔, 而頻率、脈寬和刺激與間歇時間不變。術後3個月復查, 在與術前服用相同藥物的情況下與術前一個月的基數相比較, 發作頻率平均減少46%, 部分病人術後一年的隨訪發作頻率平均減少60%, 全身性發作明顯減少, 發作的持續時間較VNS術前縮短, 病人在記憶、言語反應、情緒反應等方面較術前明顯改善, 生活品質明顯提高。11例病人術後無明顯併發症, 僅有一例自感在啟動刺激時有喉部輕度的緊縮感, 腦電圖在三個月檢查時與術前無明顯變化, 各項指標的遠期隨訪正在進行中 (見表2) 。
表2 11例患者VNS治療後隨訪結果 導出到EXCEL
| 編號 | 時間 (月) | 發作頻率 | 發作強度 |
| 1 | 21 | 2-3次/月 | 發作持續時間縮短 |
| 2 | 17 | 2-3次/月 | 意識恢復快 |
| 3 | 14 | 術後1次小發作 | 明顯改善 |
| 4 | 6 | 2次/月 | 發作持續時間縮短無大發作 |
| 5 | 6 | 1次/月 | 無減輕 |
| 6 | 6 | 5-6次/月 | 發作持續時間縮短、跌倒次數少 |
| 7 | 6 | 1次/周 | 意識恢復快 |
| 8 | 6 | 1次/月 | 無變化 |
| 9 | 24 | 1-2次/周 | 發作持續時間縮短 |
| 10 | 17 | 2-3次/周 | 精神狀態較前好 |
| 11 | 3 | 1次/月 | 無變化 |
討論
1.VNS的治療效果
VNS是近年來用於治療難治性癲癇一種新的治療方法, 目前全世界約有50000人接受了VNS治療。據國外多中心的報導, VNS治療藥物難治性癲癇能夠減少患者的發作頻率達50%, 減輕發作的程度和提高病人的生活品質。國內在北京、上海、廣州等地逐漸開展和應用, 目前已進行VNS治療共50餘例。
1988年Penry及其同事進行了人體第一例VNS植入和治療, 隨後許多作者進行了多組的臨床對比治療, 1994年歐共體批准了VNS在臨床的正式應用, 1997年美國FDA批准VNS用於大於12歲的青少年和成人的部分性發作癲癇的輔助治療。其後由於VNS技術安全性高, 副作用少, 許多作者[1,2,3,4,5,6,7,8,9]應用於各種年齡和各種發作形式癲癇的控制, 並積累了大量的臨床經驗。Majoie等[5]報導了一組兒童LGS VNS治療的結果, 術前6個月和VNS治療後6個月進行對比, 其癲癇發作頻率和嚴重程度明顯減少和減輕, 神經心理學測試其精神、行為和情感有中等度的改善。而Front[1]對6個中心55例LGS的病人VNS治療作了回顧性研究, 其結果是在VNS治療後1個月, 其癲癇的發作頻率減少42%, 3個月為58.2%, 6個月為57.9%。Holmes[3]報導了16例全身性發作藥物難治性癲癇VNS治療的結果, 在術後的12~21個月期間, 其總的發作減少43.3%。我們的11例的經驗, 其術後3個月及一年的治療效果與國外的報導相似, 長期的效果和不良反應有待於進一步的觀察。我們發現在VNS植入後一個月內即使VNS未開機進行刺激, 病人的發作次數明顯較術前減少。其中1例病人, 術後59天無癲癇發作 (術前平均2~3次/天) , 我們推測其可能的原因和手術操作時迷走神經輕微損傷和水腫緣故。
2.VNS的刺激參數的設定
VNS一般在植入後2周開始刺激, 以利於植入過程中迷走神經損傷的恢復。VNS設有兩個迴圈的刺激模式[10,11]:高強度的刺激模式, 包括刺激頻率 (F) 30Hz, 刺激時間 (ON) 30秒 (s) , 間歇時間 (OFF) 5分鐘 (min) , 脈寬 (PW) 為500微秒 (μs) 。低強度的刺激模式:30Hz (F) , 30s (ON) , 180min (OFF) , 130μs (PW) 。根據國外的對比研究, 高強度的刺激模式控制癲癇的效果要明顯高於低強度的刺激效果。因此, 目前多數作者建議應用高強度的刺激模式作為VNS治療參數設定的標準模式。刺激的強度從0.25mA開始逐漸遞增至1.0~1.5mA的有效刺激強度。人體能夠耐受最大的強度為3.5mA, 臨床上一般設定在2mA以下, 如果效果不明顯, 可以改變刺激電流與脈寬的組合, 以避免併發症的發生。術後參數的調節方式對於取得最好的效果有決定性的作用。
3.VNS存在的問題和不良反應
已有研究表明, 在相同的刺激條件下, 不同患者的VNS療效有很大差別。造成差異的原因尚不明了。除了小樣本的偏差外, 手術技術可能會有一定影響。另外, 由於個體的神經粗細、分佈會有所不同, 即使在同一中心, 不同患者的VNS效果也不相同。此外, 刺激強度的非定量化也可能是另外的原因之一。
VNS治療最常見的不良反應是聲音嘶啞、喉部的緊縮感、咳嗽、偶爾的疼痛和呼吸短促[1,8,10]。上述的症狀大多是暫時性, 隨著時間的推移, 病人的症狀可逐漸消失和適應, 個別病人在參數調整後消失, 無明顯的心臟和胃腸道症狀。
4.VNS的選擇患者標準
目前VNS治療癲癇的適應證尚無統一標準, 結合文獻的研究結果, 目前多數專家認為VNS的適應證是:①難治性癲癇:每月平均發作6次以上, 持續2年, 癲癇發作間歇期少於14天;②經過規範的兩種或以上的藥物治療2年無效;③無心、肺慢性疾病史和胃、十二指腸潰瘍史, 無胰島素依賴性糖尿病史;④無迷走神經切除史;⑤不適合手術切除或外科治療失敗的難治性癲癇患者。2006年在60個國家裏通過對50000個VNS治療病人進行統計表明, 獲得理想效果的病人一般具備以下標準:①病史少於5年;②年齡小於18歲;③Lennox-Gastaut綜合征 (跌倒和失神發作為主) ;④以前未行腦部手術治療的病人。
5.VNS治療的機理
1985年Zabara在總結前人研究的基礎上提出了迷走神經刺激可使腦的電活動去同步化而達到抗癲癇作用的假設[8,10,11]。後來, 許多作者通過用VNS對由戊四氮、士的寧和青黴素分別建立起來的癲癇動物模型進行治療, 證實了VNS可減少或控制癲癇的發作。但確切的作用機制和部位不明確。最初有人提出VNS是通過傳入的C類纖維和A-δ纖維在神經內部起作用, 此種觀點受到來自進一步試驗結果的挑戰。試驗發現應用辣椒素選擇性破壞這些小的無髓纖維後, VNS仍然保留其抗癲癇的作用。
迷走神經的傳入纖維來源於內臟感受器, 大部分纖維經延髓的孤束核中繼投射並終止於中樞神經系統廣泛區域, 其中包括許多具有潛在致癇性的部位如小腦、丘腦、杏仁核、海馬回、島葉皮層以及腦幹的多個中樞, 而另外一些則與靶點形成直接的單突觸聯繫。在動物模型中, 化學性損傷雙側藍斑和中縫核將導致VNS治療結果的消失。因而可見藍斑和中縫核似乎是VNS解剖學基礎中的關鍵所在。這意味著分別由藍斑和中縫核廣泛地分泌去甲腎上腺素和5-羥色胺可能對VNS的抗癲癇作用起調節功能。事實上在大腦的一些部位, 這兩種神經遞質是通過誘導中間神經元釋放GABA對整個大腦的興奮性產生廣泛的抑制從而起調整癲癇域值的作用。然而, 研究發現在VNS治療患者的腦脊液中, 其GABA的代謝物並沒有明顯的增多。其VNS的真正作用機制還有待於進一步的闡明, 可能是通過多種途徑共同起作用的[8,11,12,13]。
動物實驗和臨床研究表明, 對難治性部分發作性癲癇患者, VNS是一種安全、有效、耐受良好的治療手段。隨著人們對癲癇發作機制和VNS抑制癲癇的機理的不斷認識和瞭解, VNS或許可能成為人類征服難治性癲癇的一種有效的方法。