摘 要：
乳癌是女性最常見的惡性腫瘤，患者經過不同階段治療會引發一系列症狀集群，嚴重影響其生活品質。已有臨床研究表明，針灸可有效緩解乳癌患者相關不良反應。近幾年隨著症狀群研究的不斷深入，對於症狀管理領域逐漸從單一症狀轉變為症狀群。因此，文章從不同分期對乳癌患者症狀群進行了分析、總結，共包括4組症狀群：肢體及肌肉骨骼症狀群、精神心理症狀群、激素相關症狀群及胃腸道相關症狀群，在此基礎上結合本團隊前期進行的針灸幹預腫瘤術後及放化療後不良的臨床研究思路，參考美國國家癌症研究所（NCI）2017年發布的《針灸的科學機制、臨床研究證據以及進一步研究的展望》的會議共識，提出針灸可以分別從以上4組症狀群的角度對乳癌患者進行管理，以經絡辨證為主，在局部腧穴的基礎上依據「經絡所過、主治所及」的選穴、配穴原則，制定針灸介入方案。
針灸作為中醫外治方法，已在世界193個國家和地區內應用。針灸用於腫瘤的治療作為較新的研究領域近年來逐漸引起國內外的廣泛關注[1]。乳癌患者在病情的發展和治療中，常會伴隨多種症狀同時出現。這類隨疾病進展出現的兩種或兩種以上共存的相互關聯的症狀被定義為症狀群[2]。其中一些症狀在倖存者身上可持續數年，嚴重影響其生存品質。近年來，腫瘤相關症狀的識別、發病機制和治療方法的研究取得了較大進展，對腫瘤的症狀控制有很大的幫助，有利於臨床實踐中對患者多個症狀的聯合管理，提高效率，減輕患者經濟負擔。美國國家癌症研究所（NCI）在2017年發布的1篇標題為《The National Cancer Institute’s Conference on Acupuncture for Symptom Management in Oncology:State of the Science,Evidence,and Research Gaps》（針灸的科學機制、臨床研究證據以及進一步研究的展望）[3]的會議共識中也提到，針灸目前在腫瘤治療中的臨床應用主要是針對單一症狀或病症的研究，針對常見症狀群（如疼痛、睡眠障礙、疲勞、心理困擾）的研究是未來針灸的研究方向之一。有研究表明，透過針刺能夠使晚期肺癌患者疲勞、焦慮、憂鬱等症狀得到改善[4]，但目前針灸對症狀群管理的臨床研究仍然較少。僅有學者發表了電針幹預癌症患者及倖存者相關精神心理症狀群（失眠、疲勞、焦慮、憂鬱）的研究計畫[5]。
天津中醫藥大學郭義教授團隊從2014年初依托國家重點基礎研究發展計畫（973計畫）「腧穴配伍效應規律及神經生物學機制研究（2014CB543200）」項目，開展了針灸治療腫瘤放化療後的噁心嘔吐（CINV）、乳癌術後上肢淋巴水腫（BCRL）、化療所致週邊神經病變（CIPN）、乳癌內分泌治療相關副作用（關節痛、失眠等）及放射性肺損傷的一系列臨床研究，取得了一些進展[6]。團隊前期的臨床研究結果表明，溫針灸治療可有效減輕BCRL患者上肢水腫及纖維化程度[7]；電針中脘、內關能有效降低化療後CINV的發生率[8,9]；十二井穴放血及電針能夠改善CIPN患者的生活品質、感覺神經及運動神經的症狀[10,11]。因此文章結合團隊前期研究結果及臨床方案的製定思路，在總結不同分期乳癌患者症狀群的基礎上，基於經絡辨證，並根據「經絡所過、主治所及」的選穴、配穴原則，探討從症狀群角度的針灸介入方案思路，以期為臨床治療提供有益借鏡。
1 乳癌患者在不同時期的症狀群特徵
乳癌患者在治療過程中經常會出現多種不適的症狀，在治療前和治療的各個階段，症狀的數量和類型都有變化。這些症狀之間相互關聯，產生症狀協同作用。現有文獻多從症狀維度總結已識別的乳癌症狀群現況[12]，文章為便於針灸在乳癌臨床診治中的應用，分別從乳癌患者3個時期的症狀群進行分析，總結乳癌患者症狀群的特徵。
1.1圍術期
乳癌手術的外部創傷較大，多數患者接受的根治術有較大面積的肌肉、脂肪的切除，以及淋巴結的清掃，導致圍術期同時出現多個併發症。王玲等[13]針對343位乳癌腋窩淋巴清掃術後患者進行症狀調查，發現患者存在與瘢痕組織牽拉相關的症狀群：緊縮感、僵硬感；手術創傷相關症狀群：疼痛感、壓痛感、無力感、麻木感；上肢淋巴水腫相關症狀群：沉重感、腫脹感。透過對乳癌術後患者的資料進行回顧性分析[14]，發現在該階段除術後患側及上肢自我感覺症狀群外，還伴隨精神心理症狀群和癌症因性疲乏相關症狀群[ 15]。
1.2 放化療期
乳癌患者接受的輔助治療主要包括放射化學治療、內分泌藥物治療。對接受化學藥物治療（主要來自紫杉醇，長春花生物鹼和鉑類）的患者進行臨床研究[16]，其中有25%～50%會發展為周圍神經病變，並可能伴隨神經性疼痛綜合徵，從而導致神經損傷。 Ⅰ-Ⅲ期的乳癌患者，化療期間的睡眠較差、疲倦更多、憂鬱症狀更嚴重[17,18]。在對進行輔助治療階段的乳癌患者的臨床數據進行二次分析後，發現年輕患者、身體表現不佳的患者會有更強烈的與治療相關的胃腸道症狀群和心理生態學症狀群組[ 19]。除此之外，部分患者會出現自我形象紊亂的症狀群如眼睛畏光、口腔潰瘍、皮膚改變、脫髮；激素相關症狀群如發燒、月經紊亂、性慾降低以及使用內分泌藥物治療後，患者會出現肌肉骨骼、血管舒縮、泌尿等症狀群組[20,21,22]。
1.3 長期存活期
在乳癌倖存者的報告中發現大部分患者有擔心復發、難以恢復工作和家庭關係以及擔心社會角色有關的心理痛苦經歷，因此在完成治療後患者也會出現不同程度和等級的疼痛、疲勞、睡眠障礙和憂鬱症等症狀群[23]。早期乳癌倖存者最常見的5個症狀是全身性治療副作用、疲勞、乳房症狀、睡眠障礙和手臂症狀[24]，這些症狀群與生活品質的多個維度有顯著相關[25]。
基於上述不同時期乳癌患者症狀群的研究，筆者將臨床上最困擾患者的症狀歸納為4組症狀群，見表1。
表1 乳癌患者症狀群總結 下載原表
部分症狀群可能在乳癌患者2或3階段都有出現，群內的症狀在其起源、病因方面具有相似性，且這些症狀之間可能相互關聯，如乳癌術後上肢淋巴水腫的患者除水腫外還會伴隨沉重、三角肌後緣皮膚麻木。因此有可能透過共享介入措施，改善醫療人力資源的使用同時也能夠節約患者治療的時間[26]。
2 針灸介入乳癌症狀群的理論基礎
指導針灸臨床的理論核心是經絡學說，經絡辨證即是基於經絡學說，對腧穴作用、經脈所主病、經絡循行、經絡臟腑相關及經絡相應功能總結歸納的辨證方法。儘管症狀群內的症狀可能屬於不同的證，但這些症狀往往歸屬於同一條或幾條經脈，同時腧穴具有雙向、良性的調整作用，因此依據經絡辨證可辨經取穴、異病同治。根據「經脈所過，主治所及」的選穴、配穴原則，對群內多組症狀選擇相同針灸診療方案，使介入更精準，更全面地改善患者症狀，降低治療成本。
3 乳癌患者症狀群的針灸介入方案思路
基於上文總結的乳癌患者症狀群，結合本團隊前期的臨床研究計畫設計思路，提出從乳癌症狀群角度實施針灸介入的方法與思路。
3.1 肢體及肌肉骨骼症狀群
手術或化療導致的胸脅部及上肢麻木、疼痛、肢體淋巴水腫；化療引起的周邊神經病變所致患者肢體麻木感及手套樣感覺，雖然症狀大不相同，但病因都是由於外部刺激導致經絡損傷，治法均以疏通經絡為主，經絡辨證確定其歸屬經絡後，依「經脈所過，主治所及」的選穴原則進行治療。以BCRL為例，筆者選取的患肢腧穴以手少陽三焦經的腧穴如外關、四瀆、臑會等為主，同時配合其他手三陽及手三陰經腧穴，曲池、肩髃、內關等，前期臨床試驗結果表明，溫針灸後可有效減輕BCRL患者上肢水腫及纖維化程度；此外對於化療所致周圍神經病變（CIPN），根據患者的臨床症狀，處方以足三里、太衝、曲池、合谷為主施以電針[6]，也可配合手十二井放血減輕患者麻木、疼痛等症狀。
3.2 精神心理症狀群
研究發現，臨床上不同時期治療的乳癌患者，心理等相關症狀群是持續存在的[27,28]，表現為失眠、憂鬱、焦慮等。其基本病機為「心主神明」的功能失常，心神失養或心神被擾，病位主要在心、在腦。 《靈樞·經脈》「心手少陰之脈，起於心中，出屬心系」；「心主手厥陰之脈，起於胸中，出屬心包絡」；「督脈…上至風府入屬於腦”，治宜調神理氣；在此基礎上考慮到此症狀群與肝脾腎也有一定的密切聯繫，《素問·刺熱論篇》：“肝熱病者…不得安臥。內關、勞宮等以外還可選取肝脾腎經脈上的相關腧穴如太沖、公孫、三陰交等，以同調心腦，進而改善失眠、憂鬱、焦慮等相關症狀。
3.3 荷爾蒙相關症狀群
為延長存活期，乳癌患者接受內分泌治療時，需長期服用荷爾蒙抗腫瘤藥物，進而導致相關不良反應，可表現為潮熱、盜汗、月經紊亂等症狀。 《素問‧瘧論》有云：「陽氣有餘而陰氣不足，陰氣不足則內熱，陽氣有餘則外熱。」肝腎陰精虛損，陰不維陽，虛陽外越，而見潮熱、盜汗等症狀。此類症狀群主要與肝脾腎三臟及衝任密切相關，治療時可選取任脈配伍肝脾腎三經腧穴，如氣海、關元、三陰交、太沖、血海、太谿、照海等，以調補肝腎、通調衝任因而改善其潮熱、盜汗等症狀。
3.4 胃腸道相關症狀群
化療藥物損傷脾胃，導致其中焦失和，氣機升降失調，故患者於化療後容易發生一些胃腸道相關不良反應，如噁心、嘔吐、食慾降低、便秘等。病位在中焦脾胃，治宜及胃通腑。足陽明胃經屬胃絡脾、足太陰脾經脾絡胃，手厥陰心包經絡三焦。治療時主穴可選取脾胃經及心包經上的膕穴，足三里、陰陵泉、豐隆、公孫、內關等配合局部膕穴如中脘、建裡，以調理氣機、健脾及胃、平衝降逆。
上述症狀群可以出現在不同的時期，但無論是圍術期、放化療期還是長期生存期，由於患者接受了手術和放化療，損傷了機體正氣，因此無論何種症狀群其基本共同病機為本虛標實，正氣虛損貫穿始終，故各症狀群的治療均可在從經論治的基礎上，配合補益正氣的腧穴或方法，如配合灸法或在處方中配合足三里、關元、氣海、命門等補益正氣腧穴，標本同治以獲得更好的臨床效果。
4 討論
目前症狀群的主要辨識方法為預設法、訪談模式或評估工具來收集相關資訊而加以驗證[29,30]，提高了症狀群辨識的準確性。目前針對症狀群管理的干預研究仍處於起步階段，迄今為止，僅有少數研究報告了對特定腫瘤症狀群的干預管理，這些研究使用非藥物方法（心理教育[31]、認知行為策略[32 ,33]和穴位按壓[34]）來解決疼痛、疲勞和睡眠障礙，或呼吸窘迫症狀群，並有一些初步的成功證據。然而針灸幹預乳癌症狀群的研究罕有報道，對乳癌患者從症狀群角度進行針灸幹預可以更好地體現中醫的整體觀念和辨證論治特點，發揮中醫針灸綜合調理人體機能、提高自身免疫力的優勢，為臨床治療提供有益的思路。
一方面目前已有較高品質的臨床研究及Meta分析顯示針灸對乳癌單一症狀的療效，如1項針灸治療乳癌芳香化酶抑制劑所引發疼痛的Meta分析表明，針灸療法可改善其疼痛程度並改善相關功能[35]；另1項來自義大利的RCT研究發現，針刺能夠有效減輕乳癌患者潮熱的症狀，提升患者的生命品質[36]。 BMC2023年發表了1篇針對腫瘤相關精神心理症狀群（失眠、疲勞、焦慮、憂鬱）的電針幹預方案[5]，此項研究為針灸特別是傳統針刺、艾灸等技法幹預乳癌症狀群提供了參考。
另一方面同一症狀群內不同症狀的針灸選穴規律具有一致性。如精神心理症狀群，有關針灸治療失眠的選穴特徵及腧穴配伍規律的研究顯示[37,38]，臨床中使用頻次最高的穴位為神門、百會、三陰交、印堂，而關於焦慮抑鬱症狀[39,40,41]的針灸取穴規律的研究中發現，百會、印堂、太沖、神門、三陰交等也為其治療的常用腧穴，兩者均以督脈、手少陰心經、手厥陰心包經、足厥陰肝經上的腧穴相互配伍使用，在治療時以清心安神、滋補腎陰、疏肝解鬱為主，臨床中依據患者自身感受辨經施治。針對胃腸道症狀群，有關針刺治療噁心嘔吐[42]以及便秘[43]的選穴規律的研究中發現，臨床中兩者多選取足陽明胃經、任脈上的腧穴以及募穴，如足三里、中脘、天樞等。在1項針灸防治乳癌患者潮熱症狀臨床實務指引中[44]，建議使用穴位：三陰交、太谿、關元等，而有關針灸治療月經不規則的選穴規律[45]使用頻次最高的腧穴為三陰交、關元、氣海等。以上疾病雖不相同，但同屬一症狀群內的相關症狀在臨床針灸治療時，選穴思路相同，體現了「異病同治」。由此可看出針灸在管理乳癌患者症狀群方面具有可行性和巨大潛力，對相關症狀群進行適當的管理，對改善乳癌患者的預後有著重要的影響。
症狀群既可以作為針灸介入對象，也可以將其改善程度作為臨床療效評估的指標工具。上述4組症狀群內的大多數症狀為患者的主觀感受，如上肢疼痛、噁心等。患者報告結局（PRO）是一類直接以患者對其自身健康狀況的感受來測量與評價疾病及其後果的結局指標，重視患者的主觀感受、本體症狀改善情況以及疾患診治滿意程度和生存質量，在臨床療效結局評估中有不可取代的作用[46]。因此未來可進一步發展針對上述症狀群的PRO量表綜合評估針灸的臨床療效。以乳癌患者症狀群及其改善程度作為針灸介入對象及療效評估指標，將為建構針灸治療乳癌症狀群方案及療效評估指標提供新的方向，也有助於推動針灸國際化。