摘 要：
GUILLEMINAULT等於1973年首次提出了一種新型綜合徵，即阻塞性睡眠呼吸暫停症與失眠共病(Co-morbid insomnia and sleep apnea， COMISA)。 COMISA是阻塞性睡眠呼吸暫停症(obstructive sleep apnea， OSA)的一種表型，同時具有失眠的特徵。研究發現，OSA與失眠之間或許存在著相互作用的機制，但目前尚無針對二者共病的確切診治指引。現代中醫學多將其歸於「不寐」「鼾症」等範疇。在治療OSA及失眠上，中醫藥特色鮮明，具有療效確切、不良反應小等優點。因此，探析中醫藥診治OSA共病失眠的研究，意義重大。透過梳理近年來的相關中醫文獻，旨在闡述OSA與失眠之間的共同病因病機、辨證分型及治法方藥，為COMISA的中醫診治提供想法。
GUILLEMINAULT等於1973年首次提出了阻塞性睡眠呼吸暫停症與失眠共病(co-morbid insomnia and sleep apnea， COMISA)這一新型綜合徵，並引起相關學者的關注。目前，COMISA的發病機轉尚不明確。有研究者認為，共病患者OSA與失眠之間可能存在雙向關係，即OSA夜間反覆的氣道阻塞及缺氧的發生常興奮呼吸中樞，引起呼吸增強及覺醒，破壞睡眠結構。同時，長期的失眠可能會降低身體對聲音、光、溫度等外界環境以及氣道阻塞、呼吸困難等內部刺激的喚醒閾值，引起睡眠片段化加重。加重的失眠，導致更為嚴重的OSA，其病情往往較單一OSA或失眠也更為嚴重。其主要臨床表現以覺醒閾值降低、深睡眠減少、夜間呼吸事件伴發導致缺氧等為主要特徵，在OSA的基礎上同時具有失眠的特徵。 COMISA的診斷，依賴多導睡眠監測及相關睡眠量表的評估，需同時符合OSA和失眠的診斷條件。關於COMISA的治療，現在仍以持續正壓通氣(continuous positive airway pressure ，CPAP)治療為主，但KRAKOW等發現，COMISA患者睡眠結構紊亂，相關併發症多，導致CPAP治療過程中，COMISA患者的失眠症狀不僅沒有改善，反而會加重失眠。 COMISA的藥物治療方面，先前認為，OSA的患者在使用鎮靜類藥物後會加重呼吸暫停的嚴重程度。但新的研究卻表明，對於低覺醒閾值的特殊亞型，使用佐匹克隆和吡唑坦這類催眠藥，不僅可減少覺醒，甚至可能改善呼吸暫停。但這個結論目前仍存爭議。這些西醫治療上的不足，或許存在著中醫藥治療的優勢，現報道如下。
1 阻塞性睡眠呼吸暫停症與失眠共病的中醫源流
1.1 中醫對OSA的認識
中醫學對OSA的認識，以前多以其打鼾的相關症狀描述為主。 《素問·逆調論篇》提及：「鼾，鼻息有聲也」。是OSA證候表現的最早描述，同時記載有「不得臥而息有音者，是陽明之逆也」「起居如故而息有音者，此肺之絡脈逆也」的描述，高度概括了陽明經氣上逆、肺氣不利導致鼾症的病因病機。另張仲景《傷寒論》述及：「風溫為病， 脈陰陽俱浮…多眠睡， 鼻息必鼾」。指出外感風熱導致肺氣失宣，營衛不和，因而出現打鼾、嗜臥等症狀。 《醫宗金鑑》論喉閉：“喉閉肝肺火盛由，風寒相搏腫咽喉” ，同時在釋論亦述及：“喉閉聲簫者，肺氣將絕。”認為打鼾的原因是肝肺鬱火，加之複感風寒之邪，導致咽喉腫脹，氣血失和，肺氣壅塞於喉間，發為鼾聲。巢元方《諸病源候論》論及：「鼾眠者，眠裡喉咽間有聲而有鼾聲。鼾眠者…肺主也…氣有不和，則衝擊喉咽而作聲也”。首次提出以「鼾眠」作為獨立疾病此病名，認為該病的病位主在咽喉，並多維對「鼾眠病」此疾病的病因病機進行闡述。章虛谷則認為：「內風上鼓，機竅壅塞」是鼾眠病的主要病機。張錫鈍《醫學衷中參西錄》雲：「嗜睡無節，忽然昏倒鼾睡者……知其腎經實而且熱也」。認為腎經實熱是引起鼾眠、嗜睡的病機。駱仙芳等則認為，鼾症主要由痰證所致，其病機尤以脾失健運， 肺氣不利最為關鍵，主要病理產物為痰、瘀。張愛華等認為，宗氣對呼吸和睡眠有著重要重作用，肺氣虧虛，久則宗氣的虧虛，宗氣對心胸的充養不足，心神失養，勢必導致呼吸暫停和失眠的發生。經過歷代醫家的傳承與發展，現代中醫學將OSA歸類為「鼾症」範疇。
1.2 中醫對失眠的認識
失眠對應中醫學之「不寐」範疇。中醫學治療失眠歷史悠久，其最早對失眠描述，可追溯到《黃帝內經》，將失眠稱之為「不得臥」「目不瞑」。另《素問·逆調論篇》曰：「胃不和則臥不安」，指出飲食不節，致使脾胃氣機升降失調，擾及心神，導致不寐的病因病機。 《靈樞·營衛生會》則論及：「營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。」認為營衛的調和，是晝精而夜瞑的重要條件。 《醫學心悟·不得臥》論及：「有風寒邪熱傳心， 或暑熱乘心， 以致躁燥擾不安者， 清之而神自定。有寒氣在內而神不安者溫之而神自藏” 。指出外感暑熱陽邪，易耗氣傷陰、心神失養，神不安則不寐。 《類證治裁不寐》曰：「陽氣自靜而之動，則寤；陰氣自靜而之動，則寐；不寐者，病在陽不交陰也」 。提出陰陽失調，是導致不寐的重要病因。 《景岳全書·不寐》記載：「勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。」闡述了氣血虧虛，神無所養可致使不寐。後世醫家對不寐的研究挖掘甚多，發現不寐的致病因素廣泛。周仲瑛教授認為，不寐的關鍵病理因素為“虛”“火”，陰陽失調、濕熱內生、心肝火旺、肝鬱等均是不寐的病因病機，其病位總和“心肝腎」「脾胃」相關。國醫大師顏德馨教授則提出，不寐與氣血失和關係密切，不寐的病因病機多與肝鬱所致的實證(肝鬱化火、肝鬱痰熱、肝鬱血瘀等)有關。劉祖貽教授也認為，不寐的基本病機是陰陽失和、陽不入陰，其病位與心肝兩臟關係密切。
綜上中醫對鼾症及不寐的認識，外感及營衛不和、宗氣虧虛、痰濁內阻是OSA和失眠的共同病因。在臟腑，其病位主在「肺脾腎」三臟；痰濕內生致熱、致瘀，阻滯氣機，氣機失調，加之熱擾心神，機體陰陽失調發為睡眠呼吸暫停及不寐。
2、阻塞性睡眠呼吸暫停症與失眠共病病機分析
2.1 宗營衛三氣失調
2.1.1 宗氣，走息道，以司呼吸
《靈樞·邪客》曰：「宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。」宗氣行於肺及咽喉、口鼻等呼吸道，以推動呼吸的正常進行。肺居胸中，為宗氣布行；宗氣為肺氣所司，是推動和維持肺主呼吸的根本動力，為呼吸之「樞紐」，對呼吸的節律、頻率以及深度具有調節作用，是「實賴胸中大氣」的具體體現。宗氣虧虛時，其對正常呼吸的推動不足，可導致呼吸的節律、頻率及深度的調節作用下降，進而導致呼吸暫停的發生。
2.1.2 宗氣，貫心脈，以行氣血
《素問‧平人氣象論篇》曰：「胃之大絡，名曰虛裡，貫隔絡肺， 出於左乳下，其動應衣，脈絡也」。虛裡搏動，是心氣所至之象，即為宗氣推動心血循行之外候。對此，張山雷提出：「心以血為主，賴有大氣流行以運用之，乃能鼓蕩周旋，無微不至，而心家之全體大用乃備」 。認為宗氣是肺「主治節」「肺朝百脈」的體現，具有維持血液循行，推行心臟正常搏動的功能，使得心搏有節，而心神得安。若胸中「大氣」不足，其推進血行循行，促進肺主「治節」功能失司，則致心失所養，心神不安，則不寐。氣血失調，則上逆沖喉，發為鼾症。
2.1.3 宗氣，調睡眠節律，司寤寐
宗氣，調節睡眠節律，使人起居有節。 《靈樞·大惑論》言：「夫衛氣者，晝日 常行於陽，夜行於陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寐」。同時，《靈樞‧營衛生會》言：「衛氣行於陰二十五度，行於陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑」。營為陰，衛為陽，營衛的晝夜正常交替循行，使得晝精而夜暝，起居有常。張介賓曰：“然營氣衛氣，無非資借於宗氣，故宗氣盛則營衛和，宗氣衰則 營衛弱矣”。宗氣為諸後天之氣的宗始，營衛二氣的生成又依賴於宗氣的充盛。營主內，衛主外，若宗氣失調，可引起營陰及衛陽的失調，導致陰陽失衡，寤寐失常，氣機逆亂。故中醫學認為，宗氣虧虛不僅可導致OSA，同時亦會引起不寐。
由此可見，宗氣對呼吸和睡眠有調節作用，宗氣虧虛，則營衛失調，陰陽相交失常，氣血循行不暢，勢必導致不寐的產生。另一方面，宗氣推動無力，肺主呼吸功能也會受到影響，是導致睡眠呼吸暫停症的重要原因。基於上述理論，宗營衛三氣失調，是致使COMISA的主要病因病機之一。
2.2 痰邪內生，氣機不暢
痰飲之邪，多系津液代謝失常所生，以氣機不利為其主要致病特性。從臟腑辨證，內生痰濕之邪與脾關係最為密切。脾臟為生痰之源，脾虛則痰濕生，水液不化。故《素問·經脈別論篇》有云：「飲入於胃…上歸於肺」。認為脾主運化，若脾氣虧虛則其運化功能失常，致使痰濕聚集，飲邪內生。 《諸病源候論·鼾眠》有云：「鼾眠者，眠裡咽喉間有音也」。提出痰飲致病，易阻滯氣機，壅塞喉間，氣機失於宣暢，發為鼾眠病。此外，祖國醫學認為肥人多痰濕，言「氣有不和，則衝擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲。失眠的發生，亦與痰飲有密切關係，其證型分佈主要與痰飲所致的變證有關。而痰飲所致的主要證型，主要分為痰熱型、痰濕型、痰瘀型等證型。故《景岳全書·不寐》曰：「痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰鬱而致不眠者多矣」 。痰濁阻滯氣機，日久則可鬱而化熱，痰熱互結，熱擾心神，故不寐。 《血證論》提出：「痰亦可化為瘀」，認為痰濁之邪阻滯氣機，血行不利，致瘀血內生，同時痰、瘀、熱三者又可相兼為病，擾及心神，身體陰陽失調，導致不寐。故痰邪內生，氣機不暢是致使COMISA的關鍵病機。
2.3 肺脾氣虛，肌肉失養
上呼吸道肌肉鬆弛、氣道塌陷是OSA的主要原因。中醫學對於此病因的認識，主要與「脾主肌肉」功能失常有關。在臟腑，則首歸於肺脾兩臟。中醫學認為，咽喉為清氣及水穀之物出入之要道，其功能的正常進行，有賴於脾主肌肉及肺之宣肅降的維持。 《素問·痿論篇》曰：「脾主身之肌肉」「飲入於胃…上歸於肺」。脾臟主運化水穀精微物質，透過脾臟主升清，布散至全身肌肉，以充實肌肉，使肌肉壯實。基於「脾氣升清」這個中醫理論，巢元方認為「氣下衝」「氣脫」所導致的臟器下垂病症，是脾氣不升，無力托舉內臟肌肉所導致的，從側面印證了上呼吸道肌肉鬆弛、塌陷與脾主肌肉的關係。此外，張若蒙等也認為，脾氣虧虛，肌肉升舉無力，氣道不暢，發為鼾症。若脾病日久，則母病及子，肺之治節失常，加重津液停聚，痰濕內盛，壅塞氣道，引發呼吸暫停。此外，肺氣虧虛，清氣出入失常，使宗氣虧虛，心之氣充養不足，則神不安；脾運失常，痰濕內蘊，而痰飲為陰邪，易擾心神，使陰陽失調，同樣可發為不寐。故健脾益肺之法的運用，或許能從氣道鬆弛這一病因，幹預鼾症患者睡眠品質及呼吸暫停症狀，從根源治療COMISA。
3 辨證分型
栗俊等對OSA證型特徵進行分析，發現近90%的患者有與痰證相關，且其病性虛實與病程長短有關，病程長於5年者多可致瘀，病程少於5年的老年患者則多為氣虛的表現。仲偉偉等對鼾症患者證候特點初探，發現痰濕證佔比最多，其次為氣滯血瘀夾痰型，第三、四為肺脾氣虛及肝腎陰虛者，脾腎陽虛者佔比最少，得出OSA具有虛實夾雜的證候特點，且病情越重，虛證佔比越多。一項納入345例OSA患者的中醫證候分佈規律研究發現，前4位中醫證型多與痰相關，分別為氣滯痰瘀證、痰濕內阻證、肺脾氣虛證、痰熱內蘊證，佔最少的為腎陽虧虛證。另一篇納入35篇文獻共3478例OSAHS患者的Meta分析顯示，分佈前4位的中醫證型與痰濕、瘀青相關，分別為痰濕血瘀證、脾虛痰濕證、肺脾氣虛證、痰濕內蘊證。 《鼾症中醫專家共識》中，將鼾症分為痰濕證、痰瘀證、痰熱證、氣虛血瘀證、肺脾氣虛證、脾腎兩虛證等證型。
遲輝等透過失眠的文獻梳理研究發現，中醫證型分佈前5位，分別是痰熱擾心證、肝火擾心證、心膽氣虛證、心脾兩虛證、心腎不交證，為不寐的核心證型。張金霞等針對584例不寐患者進行體質及證型分佈研究，發現不寐證型分佈前四位為痰熱擾心證、心膽虛證、氣鬱火證、肝鬱氣滯證，認為不寐患者體質類型主要以痰濕質、氣鬱質、陰虛質為主。張繁芹對不寐中醫證型及體質相關性研究發現，其中醫證型主要以痰熱內擾、陰虛火旺、肝鬱傷神為主，同時，不寐患者中醫體質又以氣鬱質、濕熱質、陰虛質為主。
綜上，雖然COMISA目前尚缺統一的辨證分型，但綜合COMISA的中醫證型分佈特點，二者共同的證型與痰相關證型居多，常涉及多臟腑。其實證多以痰、熱、瘀為主，虛證則以肺、脾、腎三臟為主。
4 中藥治療
中醫在治療鼾症及不寐上方法多樣，不良反應少，特色鮮明，療效確切。 OSA的中醫治療以傳統中藥湯劑內治為主，如傳統方藥溫膽湯、升陷湯、二陳湯等方藥加減運用，不僅在治療鼾症方面療效顯著，同時還可兼治失眠。另外有自擬方止鼾安神湯治療COMISA，可顯著改善患者PSG各指標及睡眠品質。此外，石菖蒲、鬱金等藥物在治療鼾症的運用，亦特別重要。在治療失眠上，痰證仍首推溫膽湯加減；心脾虛型可予酸棗仁湯；營衛不和型失眠可予桂枝湯，該方對鼾症患者亦有較好療效；脾腎虛型可予四君子湯，偏腎陰虛可加以女貞子、何首烏等養腎陰，偏腎陽虛可加肉桂、鹿角膠、乾薑等引火歸元，溫補腎陽之品。除卻上述傳統中醫內治法外，有研究表明，中醫綜合治療對OSA及失眠均有改善，且療效優於單一中醫療法。
5、針灸治療
由於上呼吸道肌肉鬆弛、氣道塌陷是OSA的主要原因，因此，解決上呼吸道肌肉鬆弛、氣道塌陷是治療OSA的主要途徑。按：這些上呼吸道肌肉及其神經支配，血液供應來源及靜脈血回流路徑如下：
頦舌肌（Genioglossus Muscle）：
起止點：起自下顎骨的頦棘，止於舌體的下方。
神經支配：舌下神經（Hypoglossal Nerve, CN XII）。
動脈供應：頦舌動脈（Lingual Artery），是顏面動脈的分支。
靜脈回流：舌靜脈（Lingual Vein），最終匯入頸內靜脈。
頦舌骨肌（Geniohyoid Muscle）
起止點：起自下顎骨的頦棘，止於舌骨的前緣。
神經支配：第一頸神經前支（Cervical Nerve C1）的分支。
動脈供應：頦下動脈（Submental Artery），是頸外動脈的分支。
靜脈回流：頦下靜脈（Submental Vein），匯入面靜脈。
懸雍垂肌（Palatoglossus Muscle）
起止點：起自軟顎的懸雍垂，止於舌頭根部。
神經支配：迷走神經（Vagus Nerve, CN X）的咽支。
動脈供應：咽升動脈（Pharyngeal Artery），是頸外動脈的分支。
靜脈回流：咽靜脈（Pharyngeal Vein），匯入頸內靜脈。
腭帆張肌（Tensor Palatini Muscle）
起止點：起自蝶骨的翼突窩，止於軟顎的腱膜。
神經支配：三叉神經的下顎神經（Mandibular Nerve, CN V3）的分支。
動脈供應：上顎動脈（Maxillary Artery），是頸外動脈的分支。
靜脈回流：翼靜脈叢（Pterygoid Plexus），匯入上顎靜脈。
腭帆提肌（Levator Palatini Muscle）
起止點：起自顳骨的岩部，止於軟顎的腱膜。
神經支配：迷走神經（Vagus Nerve, CN X）的咽支。
動脈供應：咽升動脈（Pharyngeal Artery）。
靜脈回流：咽靜脈（Pharyngeal Vein），匯入頸內靜脈。
腭舌肌（Palatopharyngeus Muscle）
起止點：起自軟顎的後緣，止於咽壁。
神經支配：迷走神經（Vagus Nerve, CN X）的咽支。
動脈供應：咽升動脈（Pharyngeal Artery）。
靜脈回流：咽靜脈（Pharyngeal Vein），匯入頸內靜脈。
因此，在針灸治療時，可以考慮通過針刺這些肌肉，提高這些肌肉的興奮性，從而治療OSA。如靳三針的舌三針，就可作用於頦舌肌等。因此，舌三針可以用來治療OSA.
另外，根據失眠的病機的不同，通常可用四神針（百會穴前後左右各旁開1.5寸）、手智針（內關、神門、勞宮）或胃三針（中脘、內關、足三裏）等進行治療。
6 小結
現代醫學研究發現，OSA與失眠之間或許存在相互影響的作用機轉，OSA可導致失眠的發生，失眠亦可致使OSA，但二者之間的作用機轉目前尚未闡述明確。中醫學對COMISA的認識，現多將二者歸於「鼾症」「不寐」範疇，但臨床中COMISA患者常以失眠為主訴來診，現代中醫學多將其歸於「不寐」診治。鼾症的發病以痰阻氣機、肺氣壅塞為主，失眠則主與陰陽失調為主。透過相關文獻研究發現，OSA與失眠之間存在著相同的中醫病因病機；在證型分佈上，二者之間亦有相似的證型，這些證據從側面印證了中醫對於該病的診療有著巨大潛力。在治療OSA及失眠上，中醫療法眾多，療效明確，透過辨識論治的運用，動態掌握病因病機變化、平調陰陽，可到達異病同治或同病異治，兼顧OSA的同時治療失眠，提升中醫療效的效果。未來中醫藥對OSA共病失眠的研究，亟待大樣本的資料探勘探研，進一步對本病病因病機進行闡述，形成統一的診療共識。