摘    要：
介紹黃金昶教授治療直腸癌低位前切除症候群（LARS）的經驗。黃金昶教授基於直腸癌術後控便治療的臨床經驗，提出LARS的主要病機為脾腎陽虛兼濕濁內阻，宜健脾溫腎化濁，特取八髎穴，化濁通陽，暢達臟腑氣機，調節魄門啟閉。強調治療以電針深刺八髎穴為主，並針對兼症靈活配穴，輔以艾灸、刺血拔罐，以恢復規律排便及提高直腸癌保肛術後患者的生活品質。

直腸癌根治術式的改良及新輔助治療的應用，提升了保肛率及存活率[1,2]，但術式的改善並未改善患者的生活品質[3]。許多保肛術後患者出現了排便功能異常，如大便失禁、排便急迫、排便次數頻多、大便排空困難等症狀[4,5]，並由此產生廁所依賴，嚴重影響患者日常社交活動及心理健康，這一系列症候群被定義為直腸癌低位前切除症候群（low anterior resection syndrome，LARS）[6]。 LARS發生率高達60%～90%，根據長期追蹤的結果，LARS並非短期的術後併發症，甚至可長達數年[7,8,9]。然而目前LARS仍缺乏關注[10]，尚無標準化的治療方案，現代醫學以經驗性對症治療為主。直腸癌患者趨於年輕化[11]且LARS嚴重影響患者身心健康，因此亟須找到LARS有效的治療方案。近年來，黃金昶教授團隊研究[12]發現電針八髎穴可有效改善LARS，現將黃金昶教授運用電針八髎穴治療LARS的中醫理論依據及經驗總結如下。
1 LARS病因病機與證候特點

1.1 脾腎陽虛，濕濁內阻為核心病機

黃金昶教授認為直腸癌病位在脾，主要病機為脾虛失運，濕濁困阻大腸[13]。大腸稟受脾臟的榮養，而脾虛生痰濕亦困阻大腸，濕濁與癌毒互結而導致直腸癌發生。一方面，腸癌耗血傷精，術後長期腹瀉亦損正氣，後天之本氣血生化無力，累及先天之本；另一方面，手術屬金刃之傷，易挫傷陽氣，因而直腸癌術後病機進一步轉變為脾腎陽虛。 LARS評分量表[14]中權重最大的是排便急迫、排空困難，此兩種症狀多責之於脾腎陽虛兼濕濁內阻。脾陽虧虛，無力推動氣血津液輸布，大腸失於溫煦濡養，傳導失常，無力排泄糟粕，多見大便排空困難症狀[15]。 《景岳全書·洩瀉》記載“二陰之開閉，皆腎臟之所主”，若元氣不足，腎陽不固，魄門開閔失司，見大便失禁或排便急迫。脾腎陽氣虧虛，脾失健運，水穀不化，腎元無力蒸騰氣化，水飲痰濕內停於下；陽虛生寒，濕濁為陰邪，陰寒與濕濁膠著，濕濁愈加頑固難除，濕濁困阻大腸，腑氣不通，則見排便不盡，後重感強烈。

1.2 典型證候特徵及兼症

除上述排便異常外，臨床上亦常見脾腎陽虛兼濕濁內阻的其他典型表現：①脾主大腹，主肌肉，脾陽不足，腹部失於溫煦，肌肉失於濡養，臨床上兼見全身肌肉鬆弛，下腹隱痛或下腹發涼。 ②命門火衰，陽虛不固，多見夜間大便頻多，或五更洩瀉。 ③腰為腎之府，腎陽不溫，常見腰薦部皮膚發涼。臨床上觸診常發現，患者督脈循行之處及八髎穴對應的皮膚偏涼。 ④濕濁流注於下，患者常見肛門搔癢，下肢沉重。
複雜的兼症使LARS症狀呈現多樣化，黃金昶教授基於臨床經驗將其總結如下：①兼胃氣不降者，常見胃脘脹滿，呃逆，大便時有時無；②素肺氣虛弱者，常見氣短，肩背部不適；③久瀉傷正、中氣下陷者，常見腹部墜脹，肛門重墜，四肢倦怠乏力；④情志不遂、思慮過度，肝鬱乘脾者，常見大便時乾時稀，常嘆息，睡眠淺易醒；⑤放療後熱毒殘留，濕濁與熱毒蘊結，常見排便時肛門有灼熱感，疼痛難忍，肛周有紅疹，濕熱灼傷血絡則見便血。

1.3 主要治則

治療LARS當健脾溫腎以扶正化濁，一方面防止濕濁內生，另一方面促進濕濁排泄以通陽。脾土需腎陽的溫煦，腎為先天，賴於後天的充養，生理上二者相互協調，共同維持體內水液代謝的平衡。 《景岳全書·腫脹》記載“脾虛土不製水而反克,腎虛則水無所主而妄行”，闡釋了脾腎二臟病理上可互相累及。因此，欲從根本上治療LARS，需脾腎同治。
直腸癌術後腸週筋脈橫解，濕濁滲漏其間，從局部排泄濕濁，以通為補尤為重要。 《醫宗金鑑》指出「膀胱……居腎之下，大腸之前……水液由此別迴腸，隨氣泌滲而入。其出其入，皆由氣化。入氣不化，則水歸大腸，而為洩瀉。流注於下，阻滯氣機，病程愈加纏綿。因此，化濁通陽的關鍵在於恢復腎臟與膀胱的氣化功能。

2 特取八髎穴的理論探源

LARS的病機決定了其治療涉及足太陰脾經、足少陰腎經及足太陽膀胱經，結合黃金昶教授臨床經驗，八髎穴局部取穴，可改善直腸周圍血液循環[16]，足太陽膀胱經與脾、腎二經交會於八髎穴，因此局部特取八髎穴可同時調節脾臟、腎、膀胱，標本同治。 《備急千金要方》記載“大小便不利，灸八髎百壯”，八髕穴主治肛門病範圍廣泛，包括腸鳴腹瀉、便血等[17]，故選用八髎穴。

2.1 局部取穴，從陽引陰

八髎穴靠近直腸、肛門，《靈樞·經別》記載“足太陽之正……其一道下尻五寸，別入於肛”，“尻”指的是骶骨，《潰瘍科心得集》記載“蓋肛門為足太陽膀胱經所主”，故八髎穴為核心要穴。八髎穴共有4對穴位，即上髎、次髎、中髎、下髎穴，「髎」為孔隙之意，具有疏導水液的作用[18]。足太陽膀胱經乃巨陽之經，《血證論》指出“膀胱稱為太陽經，謂水中之陽”，八髎穴之孔穴借足太陽膀胱經之陽，令陰寒濕濁得以溫化。

2.2 特取八髎穴，脾腎同治

八髎穴為足太陰脾經、足少陰腎經與足太陽膀胱經的交會穴，交通陰陽脈氣。王冰註《素問· 繆刺論》提及「足太陰之絡……與厥陰、少陽結於下髎而循尻骨內，入腹」；《靈樞·經別》記載「足少陰之正，至膕中，別走太陽而合，上至腎」；《靈樞·經脈》記載「足少陰之別…別走太陽，其別者…外貫腰脊」。脾與腎之經別、絡脈，由內向外，自下而上，從陰至陽，與足太陽膀胱經相合。八髎穴位於脾、腎、膀胱經交會之處，恰為陰陽溝通之道路，可引陽入陰，溫補脾腎陽氣，健脾益腎，促進水液代謝，既防濕濁內生，又可通洩濕濁，疏通局部氣機。
「魄門亦為五臟使”，魄門正常啟閉需要五臟相互協調。足太陽膀胱經與足少陰腎經相表裡，並與足厥陰肝經、足太陰脾經、足少陽膽經互結於八髎穴[19]，足太陽膀胱經是十二經脈聯繫臟腑的重要通道[20]，透過背俞穴與全身臟腑建立聯繫，故針刺八髎穴可調節足太陽膀胱經，亦有利於五臟氣機調暢，令魄門啟閉正常。

2.3 通督調神，緩解排便急迫

足太陽膀胱經與督脈、腎、腦關係密切[21]，督脈之別循脊入骶骨，選取與足太陽膀胱經、督脈相關穴位可治療脊椎神經相關疾病，故深刺八髎穴可通督調神。 《素問·骨空論》記載「督脈者…至少陰與巨陽中絡者合，少陰上股內後廉，貫脊屬腎。與太陽起於目內眥，上額交巔上，入絡腦”，《靈樞·營氣》謂“循脊入骶，是督脈也”。督脈與足太陽膀胱經絡脈、足少陰腎經相合，在上絡於腦，在下督脈之別經過八髎穴。針刺八髎穴可溝通督脈、足少陰腎經與足太陽膀胱經，腎主骨生髓，腎氣得充，則可生髓，腦髓得充，元神得養，有助於調節魄門啟閉。足太陽膀胱經與督脈會於巔頂，且足太陽膀胱經入絡腦，電針八髎穴可促進低級排便中樞與大腦高級排便中樞建立良好聯繫[22]。

3 電針八髎穴運用心得

3.1 電針深刺為核心要點

深刺八髎穴能有效刺激薦神經，進而控制排便。骶神經穿過骶前孔，八髎穴對應的解剖位置是骶後孔，即上髎至下髎穴的深處分別有骶神經通過。肛門內外括約肌等骨盆底肌群、來自薦神經的盆內臟神經、陰部神經共同參與排便反射[23]，刺激陰部神經可增強外括約肌活動。現代研究[24,25]顯示深刺八髎穴主要透過刺激骶神經治療肛腸疾病，針刺深度為70 mm或100 mm時針感較為明顯[26]。陰寒濕濁伏於內，寒邪凝滯收引，需深刺而久留針以候其氣[27]。電針效應具有持續性[28]，可提高肌肉協調性，雙向調節排便異常。直腸癌低位前切除術後造成肛門括約肌失去自主控制，直腸平滑肌與骨盆底肌肉不協調，基於此，電針較常規針刺更具優勢。電針透過有節律的微量電流刺激直腸周圍肌肉，促使其有節律收縮,改善肌肉協調性。研究顯示，電針八髎穴透過增加肛管收縮壓，改善肛門外括約肌功能及協調骨盆底肌肉功能[29]；電針對功能性腸道疾病具有雙向調節作用[28]，適合排便規律複雜多變（無論便秘或腹瀉）的LARS患者。
骶神經刺激術（SNS）是將電極穿過骶孔，以低頻脈衝連續刺激骶神經，目前主要用於治療二便失禁。電針八髎穴雖然也透過刺激骶神經調控排便，但與SNS不盡相同，主要有以下3個面向：①針刺部位：電針八髎穴是刺激S1~S4神經，而SNS通常選擇S3神經；②參數及強度調節的靈活性：SNS刺激器為永久性植入，參數調整較為複雜，電針可根據患者耐受程度及時調整參數；③操作難易程度：SNS需要進行手術操作，而電針無需手術；④後續影響：接受SNS治療後，患者只能接受1.5T的頭顱MRI掃描[30]，對於需要進行常規複查的患者而言，需慎重考慮SNS。故採用電針八髎穴治療LARS，既體現了中西醫結合思維，又可較大程度確保治療方案的可行性與安全性。

3.2 電針八髎穴的操作要點

八髎穴定位需要結合體表解剖標誌與揣穴手感。上髎在髂後上棘與骶後正中線之間，距離骶後正中線約2 cm，對應第1骶後孔；次髕在髂後上棘下方或內下方，平對第2骶骨棘突下，對應第2骶後孔；中髎在次髎內下方或下方，對應第3骶後孔；下髎在平對兩側骶管裂孔旁1~2 cm。每側4穴，且接近等距，兩側穴位對稱或略顯「倒八字」。按壓揣穴時，指尖可觸及八髎穴有凹陷感，患者有酸麻脹感。操作時，囑患者針刺前排空膀胱，取俯臥位，局部常規消毒，選用0.30 mm×75 mm一次性無菌針灸針，從上髎至下髕穴針尖與皮膚夾角分別約為20° 、45°、60°、90°，針刺深度均為70 mm。運用夾持進針法緩慢進針，進針後行均勻提插捻轉，使針感擴散，針刺進入骶孔時會有明顯落空感，患者在肛門、會陰或小腹部會有酸麻脹的得氣感。得氣後，連接SDZ-V型華佗牌電子針療儀，每對輸出的兩個電極分別連接同側穴位，如一組正極、負極分別連接同側上髎、次髎，另一組正極、負極分別連結同側中髎、下髎，對側同理。選擇震顫感強的連續波，其對損傷的括約肌有較好的修復效果[31]，頻率為50 Hz，電針強度由0逐漸增大到以患者耐受為度，留針30 min。起針後，使用醫用乙醇棉球按壓穴位片刻。每隔1~2 d針刺1次，連續治療4週，依患者病情調整。操作時注意，八髎穴針刺時對指力要求較高，剛進針時有滯澀感，進入骶後孔有明顯的落空感，其後進針較為順利，但若進針時觸碰到較硬或較韌的組織，不可強行行進針，應適當調整針刺方向，避免斷針、彎針。

3.3 辨證配穴與針灸療法

根據LARS不同的兼症表現，給予辨證配穴及相應針灸療法。 ①針對胃氣不降者，取雙側足三里、上巨虛，以通腑理氣及胃，一般常規直刺40 mm。 ②針對肺氣虛弱者，取雙側中府、肺俞，俞募相配，調補肺氣，與皮膚呈30°角向外斜刺或平刺中府、肺俞約20 mm。 ③針對中氣下陷者，取中脘、關元運轉腹部氣機，溫補元氣，毫針直刺中脘、關元，緩慢均勻用力進針40 mm，配合懸灸百會、長強30 min以公升陽舉陷。 ④針對肝鬱乘脾者，取雙側期門、府舍、支溝，以疏肝健脾，宣暢三焦，理氣通腑，期門與皮膚呈30°角向外斜刺約30 mm，直刺府舍、支溝約30 mm；⑤針對濕熱瘀阻者，取雙側曲池、內庭、上巨虛，以清熱祛濕通腑，直刺曲池、上巨虛約30 mm，內庭與皮膚呈30°角斜刺約30 mm，註意迅速進針；給予刺絡拔罐，隔2 d 1次，定位八髎穴及周圍有結節條索之處，局部消毒，用三棱針迅速點刺5~10次，然後拔罐10 min，注意動作要輕、快、穩、準，才能確保罐具吸附力度，

4 典型病例

患者，男，33歲。初診日期：2023年5月5日。主訴：直腸癌根治術後排便異常3年餘。現病史：2019年9月接受低位直腸癌根治術，術後1個月後出現腹瀉，大便次數頻多，夜裡尤甚，排便急迫，嚴重影響其正常的工作與社交生活。於術後僅間斷口服中藥（具體藥物不詳），療效不佳。由於腹瀉、排便急迫感、肛門墜脹感遷延不愈，逐漸加重，遂來就診。刻下症:大便次數增多，每日排便20餘次，大便稀溏，有肛門墜脹感，排便有強烈急迫感，一有便意即需上廁所，最多等待2~3 min，偶有大便失禁，食生冷蔬菜水果則是腹痛綿綿，大便次數增加明顯。患者情緒不穩定，較為暴躁；舌頭淡胖、苔薄白，脈沉緩。 LARS評分為41分。既往無其他慢性病史。西醫診斷：重度LARS；中醫診斷：洩瀉（脾腎陽虛，濕濁內阻兼中氣下陷證），治則：健脾益腎，升陽舉陷。予電針八髎穴合併百會懸灸治療。電針八髎穴操作同上，艾灸點燃艾條後，對準百會懸灸30 min，初始艾條距皮膚距離約2 cm，調整艾條與皮膚的距離，以患者能耐受為度。針灸隔日1次，每週3次，連續治療4週，並囑咐患者飲食清淡，忌生冷。治療6次後，患者未再出現失禁的情況，連續治療4週後，LARS評分降為32分，排便次數減到每天2~3次，排便急迫感好轉，可等待15 min甚至更長再排便。全部治療完成後追蹤3個月，每天排便2~3次，大便基本成型，無大便失禁出現，排便急迫感較前好轉，焦慮暴躁的情緒亦較治療前明顯改善，恢復了正常的工作生活。
按語：此案患者脾陽不足，故不耐受生冷，大便稀溏，久病久瀉，累及腎陽，腎陽虧虛，腎氣不固，故見大便失禁、排便急迫，結合患者舌脈，中醫辨證為脾腎陽虛、濕濁內阻兼中氣下陷證，故予電針八髕穴的同時，艾灸百會以升提陽氣。在LARS的治療過程中，飲食亦不可忽視，囑咐患者註意清淡飲食，少食生冷，多攝取易消化的食物。

結語

大腸直腸癌術後排便障礙多從健脾益氣通腑治療[32,33]，然而LARS患者俱有排便異常症狀及病程纏綿的特徵。結合多年臨床經驗，黃金昶教授提出LARS主要病機為脾腎陽虛兼濕濁內阻，宜健脾溫腎化濁，局部取穴八髎穴，取其與足太陰脾經、足少陰腎經、足太陽膀胱經及督脈相聯繫，標本同治，再結合電針有節律地刺激骶神經，並根據兼症配穴，以恢復規律排便及提高患者生活品質。