摘要​

靜脈源性搏動性耳鳴（Venous Pulsatile Tinnitus, VPT）是血管性耳鳴的主要亞型，約占搏動性耳鳴的 60%-70%，核心機制為頭頸部靜脈系統血流動力學異常，其中肌肉激痛點導致的靜脈壓迫是易被忽視的功能性病因。本文結合《血管性耳鳴臨床管理專家共識（2022）》及高質量中外研究，系統闡述 VPT 的定義、病因及診斷要點，基於中醫 “筋脈瘀滯” 理論解析激痛點針灸的干預機制與標準化方案，並附 2 例作者臨床成功案例（先天性桶狀胸伴胸鎖乳突肌激痛點 VPT、靜脈型胸廓出口綜合征相關 VPT），為臨床診療提供權威參考。​

關鍵字：靜脈源性搏動性耳鳴；激痛點針灸；胸鎖乳突肌；靜脈型胸廓出口綜合征；血管性耳鳴臨床管理專家共識​

引言​

耳鳴是全球成年人患病率達 15%-20% 的感官障礙，其中搏動性耳鳴因與心跳節律同步，患者主觀困擾更顯著 [1]。VPT 作為血管性耳鳴的核心亞型，區別於動脈源性或結構性耳鳴，病因聚焦頭頸部靜脈系統異常 ——《血管性耳鳴臨床管理專家共識（2022）》指出，傳統認知多關注顱內靜脈竇狹窄、頸靜脈球瘤等器質性病變，而近年研究證實，頭頸部肌肉激痛點（如胸鎖乳突肌、斜角肌）導致的靜脈壓迫，約占功能性 VPT 的 18%-25%[1,5]。中醫針灸尤其激痛點靶向干預，在解除肌肉痙攣、改善靜脈回流方面具有獨特優勢，本文結合作者臨床實踐案例，進一步驗證其療效。​

一、現代醫學對靜脈源性搏動性耳鳴的核心認知​

1.1 靜脈源性搏動性耳鳴的權威定義​

根據《血管性耳鳴臨床管理專家共識（2022）》（中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會耳科學組發佈），VPT 被明確定義為：血管性耳鳴中與靜脈系統相關的亞型，因顱內靜脈竇、頸靜脈、頭頸部外周靜脈及肢體近端靜脈（如鎖骨下靜脈）出現結構異常（狹窄、憩室、畸形）或功能紊亂（回流受阻、湍流、逆流），導致靜脈血流產生異常搏動性雜音，該雜音經顱骨、中耳或軟組織傳導至內耳，被患者感知為與脈搏節律完全同步的耳鳴症狀[1]。其核心特徵為 “節律與脈搏一致”“按壓同側靜脈可暫時緩解”，可與動脈源性耳鳴（如動脈瘤，雜音更尖銳、按壓動脈無緩解）鑒別 [2]。該共識特別強調，VPT 的診斷需優先通過影像學排除顱內靜脈竇急症，再結合肌肉觸診排查功能性壓迫，為臨床診療提供分級指導 [1]。​

1.2 靜脈源性搏動性耳鳴病因分類與機制​

1.2.1 靜脈源性搏動性耳鳴器質性病因（傳統主流類型，依據 2022 年共識）​

• 顱內靜脈竇病變：乙狀竇憩室（占 VPT 病因的 35%-40%，多單側發病）、橫竇狹窄（80% 合併乙狀竇受累，先天發育纖細或後天炎症導致）、靜脈竇血栓形成（急症，致殘率 15%-20%，需緊急抗凝治療）[1,3,6]；​
• 頸靜脈系統異常：頸靜脈球高位（先天發育異常，球部突入中耳腔下方）、頸靜脈球瘤（90% 單側發病，耳鏡可見鼓室底 “櫻桃紅” 征，伴聽力下降）[1,7]。​

1.2.2 靜脈源性搏動性耳鳴功能性病因（肌肉激痛點相關靜脈壓迫，中外研究印證）​

《血管性耳鳴臨床管理專家共識（2022）》首次明確 “肌肉痙攣導致的靜脈壓迫” 為功能性 VPT 的重要病因，占比 18%-25%[1]。2023 年《American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation》研究進一步細化：通過 128 例功能性 VPT 患者的肌筋膜觸診、動態超聲及 MRI 驗證，肌肉激痛點壓迫占功能性 VPT 的 23.1% ，該數據處於國內共識區間內，結論相互印證 [5]。具體類型包括：​

• 乳突導靜脈受壓：枕肌、胸鎖乳突肌激痛點收縮，導致靜脈管腔狹窄 30%-50%，血流湍流產生雜音，8%-12% 單側 VPT 患者存在此類問題 [3,5]；​
• 靜脈型胸廓出口綜合征（vTOS）：斜角肌、胸小肌激痛點痙攣壓迫鎖骨下靜脈，頭頸部靜脈回流受阻，23% vTOS 患者以 VPT 為首發症狀，伴上肢酸脹、深吸氣時耳鳴加重 [4,5]；​
• 頸外靜脈 – 枕靜脈叢受壓：胸鎖乳突肌中段激痛點壓迫頸外靜脈，按壓時耳鳴響度可增加 30%-50%，放鬆後緩解 [5]。​

1.2.3 其他靜脈源性類型​

• 枕靜脈竇異常：頭夾肌激痛點壓迫可導致枕靜脈竇狹窄，引發枕部伴隨性耳鳴，低頭時因靜脈壓升高症狀加重 [3,5]；​
• 面靜脈 – 下頜後靜脈受壓：咬肌、顳肌激痛點（常與顳下頜關節紊亂相關）可壓迫面頰部靜脈，導致單側低頻 VPT，咀嚼時症狀加劇 [5]。​

1.3 診斷流程（嚴格遵循《血管性耳鳴臨床管理專家共識（2022）》）​

採用 “階梯式診斷”，核心步驟包括 [1,5]：​

1. 病史採集：重點記錄耳鳴節律（是否與脈搏同步）、誘發因素（轉頭、咀嚼、深吸氣是否加重）、緩解方式（按壓頸部靜脈是否減輕）；​
2. 體格檢查：​

• 血管檢查：觸診頸內靜脈、鎖骨下靜脈，排除血栓或異常搏動；​
• 肌肉檢查：觸診頭頸部肌肉（胸鎖乳突肌、枕肌、斜角肌、咬肌），尋找緊張結節（激痛點），按壓時觀察耳鳴響度變化（加重或減輕）；​

1. 影像學檢查：​

• 首選：頭顱增強 MRI+MRV（排除靜脈竇血栓、腫瘤等急症，敏感度＞90%）、頸部血管超聲（評估靜脈流速，受壓靜脈流速常加快 20%-30%）[1,3,5]；​
• 必要時：動態 MRI（頭頸部活動時觀察靜脈壓迫動態變化）、CTA（排查胸廓出口骨性結構異常，用於 vTOS 診斷）[4,5]；​

1. 鑒別試驗：主動收縮目標肌肉（如轉頭收縮胸鎖乳突肌、深吸氣收縮斜角肌），若耳鳴加重且放鬆後緩解，即可輔助診斷功能性肌肉壓迫 [5]。​

二、靜脈源性搏動性耳鳴的中醫激痛點針灸干預體系​

2.1 靜脈源性搏動性耳鳴的中醫病機認知​

靜脈源性搏動性耳鳴歸屬於中醫 “耳鳴” 範疇，肌肉激痛點相關 VPT 對應 “筋脈瘀滯” 證型 —— 依據《靈樞・筋經》“筋急則痛，脈不通則鳴” 理論，長期姿勢不良（如伏案、低頭）導致頭頸部肌肉拘攣（激痛點形成），氣血運行不暢，靜脈回流受阻（“瘀滯”），耳竅失於濡養而發病 [6,8]。其核心病機區別於 “肝腎虧虛”（對應先天靜脈解剖異常，如頸靜脈球高位）、“痰濕困阻”（對應全身靜脈壓升高，如心衰），治療需以 “解痙通絡、活血通脈” 為核心，靶向干預激痛點以恢復氣血運行 [6]。​

2.2 靜脈源性搏動性耳鳴的激痛點針灸作用機制​

基於《針灸治療功能性耳鳴專家共識（2024）》及現代醫學驗證，激痛點針灸通過三重路徑起效 [6,7,9]：​

1. 解除肌肉痙攣：針刺激痛點可抑制肌肉梭內纖維異常興奮，降低肌筋膜張力，緩解對靜脈的機械壓迫，恢復管腔正常口徑（超聲顯示治療後受壓靜脈狹窄率下降 20%-40%）[5,9]；​
2. 改善血流動力學：針刺可啟動局部微循環，增加組織氧供，降低靜脈血流湍流強度（血流紊亂指數下降 30%-50%），減少雜音產生 [7,9]；​
3. 調節神經感知：通過刺激外周 Aδ 纖維，抑制聽覺皮層異常放電（腦電圖顯示 θ 波功率降低），減輕患者對耳鳴的主觀感知 [9]。​

2.3 靜脈源性搏動性耳鳴標準化干預方案​

參考《針灸治療功能性耳鳴專家共識（2024）》及臨床研究，針對肌肉激痛點相關 VPT 的干預方案如下 [6,7]：​

2.3.1 核心激痛點定位與選穴（結合靜脈解剖與肌肉分佈）​

​

受累靜脈​	關聯肌肉​	激痛點定位​	配穴（疏通耳周經絡）​	作用機制​
乳突導靜脈 / 頸內靜脈​	枕肌、胸鎖乳突肌​	枕骨粗隆旁 2cm（枕肌）；乳突下方 2cm（胸鎖乳突肌）​	聽宮、聽會、風池​	解除乳突區靜脈壓迫，疏通少陽經氣​
鎖骨下靜脈（vTOS）​	前斜角肌、胸小肌​	鎖骨上窩 2cm（前斜角肌）；腋窩前皺襞下 3cm（胸小肌）​	聽宮、內關、曲池​	緩解胸廓出口狹窄，改善上腔靜脈回流​
頸外靜脈​	胸鎖乳突肌​	胸鎖乳突肌中段（頸側部，轉頭時隆起處）​	聽會、翳風、合穀​	放鬆頸側肌肉，恢復頸外靜脈血流​

​

2.3.2 操作規範（兼顧療效與安全性）​

• 針刺深度：5-1.5 寸（依肌肉厚度調整，胸鎖乳突肌處宜淺＜1 寸，避免傷及頸內靜脈；斜角肌處需避開臂叢神經，深度＜0.8 寸）；​
• 手法：提插撚轉瀉法，頻率 120-150 次 / 分鐘，每穴行針 10-15 秒，以患者感局部酸脹（“得氣”）為度，避免強刺激引發肌肉痙攣；​
• 留針與療程：留針 20 分鐘，期間行針 2 次（每 10 分鐘行針 1 次，維持 “得氣” 狀態）；每週治療 3 次，連續 3-4 周為 1 療程，慢性勞損（病程＞3 個月）者可延長至 6 周 [6,7]；​
• 聯合干預：每日配合肌肉拉伸訓練（如胸鎖乳突肌拉伸：頭部向對側傾斜 45°，同側手輕拉頭部加強，保持 15 秒 / 次，3 次 / 組；前斜角肌拉伸：頭部向對側傾斜，下頜微收，保持 20 秒 / 次，3 次 / 組），增強針灸療效 [5,6]。​

三、靜脈源性搏動性耳鳴臨床案例（作者 2024 年臨床實踐案例）​

案例 1：先天性桶狀胸伴胸鎖乳突肌激痛點 的靜脈源性搏動性耳鳴​

3.1.1 一般資料​

患者：男性，28 歲，主訴 “右側耳鳴 6 個月，安靜時明顯，與心跳同步，影響睡眠”；既往體健，先天性桶狀胸（胸廓前後徑 18cm，橫徑 28cm，正常比值約 0.6，患者達 0.64），長期伏案工作（每日 8-10 小時，頸部長時間前屈）。​

3.1.2 診療過程（嚴格遵循 2022 年血管性耳鳴共識流程）​

• 病史與體格檢查：耳鳴在轉頭向左側時減輕（胸鎖乳突肌放鬆），向右側時加重（肌肉緊張）；觸診右側胸鎖乳突肌中段（乳突下方 2cm）可觸及直徑約 8cm 緊張結節（激痛點），按壓時耳鳴響度 VAS 評分從 7 分升至 9 分（增加 28.6%），放鬆後恢復 7 分；頸內靜脈觸診無異常搏動，無壓痛；​
• 影像學檢查：頸部血管超聲提示 “右側頸內靜脈流速 32cm/s（正常參考值＜25cm/s），管腔無狹窄或血栓，血流頻譜呈湍流改變”；頭顱 MRV 排除靜脈竇狹窄、憩室或血栓；​
• 診斷：功能性 VPT（胸鎖乳突肌激痛點壓迫頸內靜脈）；中醫辨證：筋脈瘀滯證（依據《中醫耳鼻喉科學》辨證標準：耳鳴與肌肉活動相關，舌暗紅，脈弦）[8]；​
• 干預方案：​
• 主穴：右側胸鎖乳突肌激痛點（乳突下方 2cm）、右側聽宮（張口取穴，深度 5 寸）、右側風池（向鼻尖方向針刺，深度 0.8 寸）；​
• 操作：按上述規範針刺，提插撚轉瀉法，留針 20 分鐘，每週 3 次；​
• 聯合干預：每日早晚各 1 次胸鎖乳突肌拉伸訓練，每次 3 組，每組 15 秒。​

3.1.3 療效與隨訪（參照《耳鳴療效評價標準》）​

• 短期療效：1 療程（4 周，共 12 次治療）後，耳鳴 VAS 評分從 7 分降至 2 分（下降 4%），夜間睡眠時長從 4 小時 / 晚提升至 6.5 小時 / 晚；頸部血管超聲復查 “右側頸內靜脈流速降至 21cm/s，血流頻譜恢復層流”；​
• 長期隨訪：隨訪 3 個月（未繼續治療，堅持每日拉伸），耳鳴 VAS 評分維持 1-2 分，無復發；先天性桶狀胸胸廓形態無明顯變化，但胸鎖乳突肌緊張結節消失，觸診無壓痛 [絡合堂臨床案例]。​

  

案例 2：靜脈型胸廓出口綜合征（vTOS）相關靜脈源性搏動性耳鳴

3.2.1 一般資料​

患者：女性，35 歲，主訴 “左側耳鳴 3 個月，伴左上肢酸脹麻木，深吸氣或提重物時耳鳴加重”；既往有 “長期使用電腦，肘部支撐桌面（每日 6-8 小時）” 習慣，無外傷史或手術史。​

3.2.2 診療過程（結合 vTOS 診斷標準與 2022 年共識）​

• 病史與體格檢查：左上肢上舉時耳鳴減輕（胸廓出口空間擴大），下垂時加重（空間狹窄）；觸診左側前斜角肌（鎖骨上窩 2cm）可觸及直徑約 6cm 緊張結節，按壓時耳鳴 VAS 評分從 6 分升至 8 分（增加 33.3%），伴左前臂尺側麻木感；Adson 試驗陽性（深吸氣 + 轉頭向左側時，左橈動脈搏動減弱）；​
• 影像學檢查：動態 MRI 提示 “深吸氣時左側前斜角肌痙攣，壓迫鎖骨下靜脈，管腔狹窄約 40%；呼氣時狹窄減輕至 15%”；上肢靜脈超聲排除血栓或畸形；​
• 診斷：靜脈型胸廓出口綜合征（vTOS）合併 VPT（前斜角肌激痛點壓迫鎖骨下靜脈）；中醫辨證：筋脈瘀滯證（耳鳴與胸廓活動相關，左上肢麻木，舌暗有瘀點，脈澀）[8]；​
• 干預方案：​
• 主穴：左側前斜角肌激痛點（鎖骨上窩 2cm，避開動脈搏動處，深度 6 寸）、左側聽宮（深度 0.5 寸）、左側內關（腕橫紋上 2 寸，深度 0.8 寸）；​
• 操作：前斜角肌激痛點採用 “輕瀉法”（頻率 100 次 / 分鐘，避免引發臂叢神經反應），其餘穴位按規範操作，每週 3 次；​
• 聯合干預：每日 2 次前斜角肌拉伸訓練（頭部向右側傾斜，下頜微收，右手放於左側肩部輕推，保持 20 秒 / 次，3 次 / 組），調整工作姿勢（使用人體工學鍵盤，肘部不支撐桌面）。​

3.2.3 療效與隨訪​

• 短期療效：3 周（共 9 次治療）後，耳鳴 VAS 評分從 6 分降至 2 分（下降 7%），左上肢酸脹麻木消失；Adson 試驗轉陰（深吸氣時橈動脈搏動正常）；動態 MRI 復查 “深吸氣時鎖骨下靜脈狹窄降至 15%，呼氣時無狹窄”；​
• 長期隨訪：隨訪 2 個月（堅持工作姿勢調整與每週 3 次拉伸），耳鳴未復發，VAS 評分維持 1 分；復查超聲提示鎖骨下靜脈血流正常 [絡合堂臨床案例]。​

四、靜脈源性搏動性耳鳴中西醫結合診療原則與注意事項​

4.1 核心原則（依據 2022 年共識與中醫專家意見）​

1. 優先排除急症：所有 VPT 患者需先通過頭顱增強 MRI+MRV 排除顱內靜脈竇血栓、頸靜脈球瘤等器質性病變，避免因盲目針灸延誤治療（此類急症占 VPT 的 30%-40%）[1,6]；​
2. 辨證與辨病結合：中醫辨證需結合現代醫學病因 —— 如 “筋脈瘀滯證” 對應肌肉激痛點壓迫，“肝腎虧虛證” 對應先天靜脈異常，避免 “一概而論”；例如對頸靜脈球瘤患者，不可採用針灸治療，需優先手術干預 [1,8]；​
3. 針灸定位精准化：激痛點定位需結合 “觸診（緊張結節）+ 影像學（靜脈受壓部位）+ 鑒別試驗（肌肉收縮時耳鳴變化）” 三要素，確保針刺直達病灶，避免無效操作 [5,7]；​
4. 分級治療：輕度功能性 VPT（VAS 評分＜5 分）可單獨採用激痛點針灸；中度（VAS 5-7 分）需聯合肌肉拉伸訓練；重度（VAS＞7 分）或合併輕度靜脈狹窄（＜30%），可在針灸基礎上配合西醫改善迴圈藥物（如銀杏葉提取物）[1,6]。​

4.2 禁忌與風險控制​

• 絕對禁忌：顱內靜脈竇血栓、頸靜脈球瘤、動脈畸形、凝血功能障礙（如服用華法林、利伐沙班）、局部皮膚感染（如中耳炎急性期）[1,6]；​
• 相對禁忌：孕婦（避免胸腹部、腰骶部取穴，尤其是胸小肌、斜角肌附近穴位，防止刺激子宮）、未控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，避免強刺激誘發血壓波動）[6,8]；​
• 操作風險防範：​
• 胸鎖乳突肌、斜角肌處針刺需用 “緩慢進針 + 小幅度提插”，避開頸內靜脈、頸動脈及臂叢神經，必要時在超聲引導下操作；​
• 留針期間觀察患者反應，若出現頭暈、噁心（迷走神經反應），需立即起針並平臥休息 [6,9]。​

五、結論​

靜脈源性搏動性耳鳴的病因涵蓋器質性與功能性，《血管性耳鳴臨床管理專家共識（2022）》與 2023 年外文研究共同證實，肌肉激痛點導致的靜脈壓迫是臨床易漏診的功能性類型，占比 18%-23.1%[1,5]。其診斷需嚴格遵循 “病史 – 體格檢查 – 影像學” 階梯式流程，優先排除急症。中醫激痛點針灸基於 “筋脈瘀滯” 理論，通過精准定位、規範操作，可有效解除肌肉痙攣、改善靜脈回流 —— 作者 2 例臨床案例顯示，治療後耳鳴 VAS 評分下降 66.7%-71.4%，長期隨訪無復發；結合《針灸治療功能性耳鳴專家共識（2024）》的 RCT 研究（有效率 72%-73%）[6,7]，進一步驗證其療效。​

臨床實踐中，需堅持 “中西醫結合” 原則 —— 以現代醫學共識指導急症排查與病因分型，以中醫針灸干預功能性病變，同時配合肌肉功能訓練，形成 “診斷 – 干預 – 隨訪” 的完整診療鏈，為 VPT 患者提供更精准、安全的治療選擇。未來可進一步開展多中心 RCT 研究，擴大樣本量以驗證激痛點針灸的長期療效。​

 

本文由香港絡合堂專科中醫診所彭增福博士分享。

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