摘 要：
慢性頸痛（CNP）是一種臨床上常見的慢性肌肉骨骼疾病，CNP患者常伴隨失眠症狀。 近年來，大量研究提示CNP與失眠之間存在潛在聯繫，CNP患者睡眠品質較差，其失眠嚴重程度與健康人群存在差異；同時，失眠患者頸部疼痛加重的風險更高。 CNP與失眠的相互作用機制尚未明確，部分現代研究認為可能與神經傳導物質改變、褪黑激素分泌異常、發炎反應機制等有關。 中醫對於CNP及失眠的關係及發病機轉也有其獨特見解。 本文就CNP與失眠相關性及可能的交互作用機制的最新中西醫研究進展做一綜述，以期為進一步探討兩者相互影響的研究提供思路。
慢性頸痛（chronic neck pain,CNP）是當今社會人群中常見的疾病與多重疾病，臨床可表現為頸部酸麻脹痛、僵硬、活動不良等。 臨床發現CNP患者常出現睡眠時間不足或睡眠品質不高等相關睡眠問題，失眠在頸椎病變患者發生率佔40%～56%[1]。 已有研究[2]證實，頸痛與失眠並存時，二者相互影響，嚴重危害患者身心健康。 因此，頸痛與失眠相關性的研究以及CNP合併失眠的病機探討對指導臨床有重要意義。 現近年來CNP與失眠相關性的研究進展綜述如下。
1 CNP與失眠相互影響
1.1 CNP可能導致失眠
研究發現，CNP患者失眠的發生率較高。 粟勝勇等[2]對500例頸椎病患者的頸痛症狀與睡眠狀況進行了相關性分析，結果顯示頸椎病患者的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）與匹茨堡睡眠品質指數（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）呈高度正相關。 有研究[3]採用康乃爾肌肉骨骼疾病問卷對293名護理師的肌肉骨骼疾病和失眠嚴重程度進行調查，發現相較於右肩與右上臂疼痛，頸部疼痛的護理師更容易出現失眠症狀。 綜上可見，CNP患者的頸痛症狀可能是失眠的因素之一。
1.2 失眠可能加重CNP
近年來許多研究證明睡眠狀況與疼痛有關，不佳的睡眠品質會進一步加重以CNP為代表的慢性疼痛症狀，二者相互作用、相互影響。 Gerhart等[4]對105位慢性疼痛患者進行持續14 d的結構化電子日記評估，發現與睡眠良好的患者相比，前一晚睡眠品質較差的患者第二天疼痛評分更高，身體機能 更差，疼痛災難性程度也更高。 Yabe等[5]對東日本大地震後生活在受災區的2059例志願者進行睡眠障礙和頸部疼痛的調查，分析災後第4～7年的數據後發現，睡眠障礙與頸部疼痛顯著相關 ，且睡眠障礙持續時間越長，頸部疼痛程度越重。 由此可看出，睡眠品質的下降可能影響CNP的預後，進一步損害身心健康。
2 CNP與失眠相關聯的潛在機制
2.1 西醫機制研究
2.1.1 單胺類神經傳導物質紊亂
多巴胺（dopamine,DA）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）、去甲腎上腺素（norepinephrine,NE）在中樞神經系統中參與機體睡眠-覺醒調控[6]。 5-HT作為抑制性的神經傳導物質，促進失眠患者的慢波睡眠產生，縮短入眠和淺睡時長，發揮促眠作用[7]，使用5-HT合成抑制劑-氯苯丙胺酸 一次性腹腔注射可使大鼠腦內5-HT含量減少，於造模後26～30 h達到幾乎完全睡眠剝奪狀態[8]。 DA為興奮型神經傳導物質，其分泌過多能提高覺醒水準、增加覺醒次數，使機體難以維持睡眠完整度[9]。 而NE則既對中樞神經產生興奮作用，又可產生抑製作用，但以興奮作用為主導[10]，減少睡眠時間。
5-HT、NE同樣是涉及脊髓下行抑制疼痛的神經傳導物質[11]。 當身體受到損傷時，5-HT會從腸嗜鉻細胞顆粒內進入到血液中導致血清5-HT水平異常上調，並參與機體疼痛反應[12]。 度洛西汀是一種5-HT和NE再攝取抑製藥，合併星狀神經節阻斷療法治療交感神經型頸椎病變患者，其頸肩疼痛程度及睡眠品質均得以改善[13]。
2.1.2 發炎因子介導
發炎反應是頸椎退化性病變的產物，發炎因子釋放可加劇頸椎病變各種臨床症狀。 研究顯示腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α）、白血球介素6(interleukin 6,IL-6）、白血球介素1β(interleukin 1β,IL-1β）、前列腺素E2(prostaglandin E2 ,PGE2）等發炎因子在頸椎間盤疾病中扮演了重要角色[14]。 其中TNF-α能夠導致椎間盤髓核脫水、彈性減弱，加劇發炎反應，並導致中樞痛覺敏感提高，其水平高低與疼痛程度相關[15];PGE2在椎間盤退化的發炎組織中被釋放，同時 又能反過來促進椎間盤退化進程，它可提高身體對致痛因子的敏感性，激起痛覺[16];IL-6水平提高可加速細胞凋亡，加劇神經根超敏狀態，誘發痛感和 痛覺過敏[17]，是發炎細胞的主要調節因子之一。
睡眠方面，研究發現睡眠長期缺失可顯著提高發炎標記IL-6、IL-1β及TNF-α濃度[18]。 IL-6和IL-1β透過刺激下視丘-腦下垂體-腎上腺軸，共同作用於睡眠-覺醒週期[19]，同時IL-6可影響5-HT能係統，減少可參與調節睡眠-覺醒節律的血清 素含量[20]。 因此，發炎介質可能構成一種將睡眠障礙與慢性疼痛聯繫起來的機制，然而這兩者間的直接因果關係尚需進一步研究證明。
2.1.3 褪黑激素分泌異常
褪黑激素是松果體分泌的主要激素，對人類睡眠調節有重要作用[21]。 透過外源性褪黑激素給藥增強褪黑激素訊號能夠對失眠和睡眠障礙產生有益影響[22]。 此外，松果體細胞與頸上交感神經節的節後纖維形成突觸聯繫，因而認為當頸上交感神經受到疼痛等刺激後引發褪黑激素分泌的異常，從而引起失眠[23]。
褪黑激素除了有利於睡眠外，還有抗發炎、鎮痛作用。 Huang等[24]在大鼠模型中發現，睡眠缺失大鼠血漿中的褪黑素水平明顯降低，疼痛程度加劇，補充褪黑素能緩解疼痛，並且減少發炎因子分泌。 研究證實褪黑激素可活化Th2淋巴細胞，產生IL-4和IL-10等抗發炎因子，進而降低促發炎因子水平，達到既改善睡眠又緩解疼痛的作用[25]。
2.1.4 腦部供血不足
頸部疼痛等症狀刺激或壓迫交感神經、椎動脈導致椎動脈供血不足及自主神經功能失調，縮短患者睡眠時間，影響睡眠品質[26]。 秦美影等[27]使用酸棗仁湯合併子午流注針刺法治療頸椎病變合併失眠患者，治療後患者椎動脈舒張期血流速度、收縮期血流速度、平均血流速度明顯增高，症狀減輕 。 郭芳芳等[28]認為頸部動脈供血不足與睡眠障礙的發病密切相關，經精灸療法合併常規西藥治療後，患者頸內動脈、椎動脈血流阻力指數、搏動指數降低，頸內動脈收縮末期 血流速度、舒張末期血流速度升高，且PSQI評分較治療前明顯降低，可見頸、椎動脈血流指標是反映頸椎病變合併失眠較為重要的指標之一，為腦內供血不足可能成為CNP 合併失眠的發生機制提供依據。
2.1.5 遺傳因素
近年來遺傳因子也被提出可能是CNP合併失眠產生的機制之一。 Madrid-Valero等[29]對1176對雙胞胎使用PSQI量表及問卷調查，擬合了一個以睡眠品質和慢性頸部背痛為潛在因素的常見路徑模型，統計分析後發現睡眠品質與CNP之間存在 低至中等的遺傳相關性。 Andreucci等[30]對1164對雙胞胎的睡眠與CNP關聯數據進行雙向logistic迴歸分析，結果顯示睡眠品質與CNP之間的關聯部分受到遺傳因素的影響。 但迄今尚無研究發現哪些特定基因可能是睡眠與CNP之間關聯的基礎，仍需進一步調查研究。
2.2 中醫病機探討
2.2.1 肝不藏血
肝藏血指肝臟具有貯血、調血及攝血之功。 在中醫學上認為，頸部筋絡、筋膜、椎間盤皆屬筋，筋為肝所主，肝是血氣化生之所，肝血充盈才能濡養臟腑及筋脈。 《素問·麻痺論》曰：「筋問不已，複感於邪，內舍於肝」。 《素問‧金匱真言論》曰：「東風生於春，病在肝，其俞在頸項」。 故肝藏血不足，血不能濡養筋脈，致筋骨失養，發為項症候群；肝之藏血功能失調，血不化神、血不養神故夜不能眠。 因此，肝藏血功能失調則出現項痛，痛擾神，則不寐。
2.2.
2 肝失疏洩
肝主疏洩指肝氣能疏通且暢達全身，促進脾胃之氣升降及精血津液運行輸布等作用。 《血證論·臟腑病機論》中記載：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏鬱，則血脈得暢。”中醫學認為“氣為血之帥”，氣能行血，如 肝的疏洩功能失司，肝氣失於條達，阻礙頸部經脈氣血運行，發為項障礙。 《臨證指南醫案·卷六》所講「悒鬱動肝致病…疏洩失職」「惱怒肝鬱，思慮脾傷，面黃脈澀，寤不成寐。」同樣，肝失疏洩 ，則致肝氣鬱結，累及心神而發為不寐。 故肝臟的疏洩功能正常，才可氣機條暢，頸項津血運行通利，心神有所藏。
2.2.3 心腎不交
中醫認為「久病及腎」「久病必虛」。 項麻痺的病機為本虛標實，本即肝腎不足、氣血虧虛、骨體失養；標是風寒濕邪侵襲，麻痺阻經絡，氣血瘀滯。 《素問·至真要大論》曰：「諸痛癢瘡，皆屬於心」。 《靈樞‧五邪》雲：「邪在腎，則病骨痛陰。 故頸項之痛證責之於「心腎」。 國醫大師張志遠提出不寐的發病因素以心腎不交為主軸，腎水不足無法上濟於心，心火失於濡養，則心火上炎，不能達下，故水火不濟，心腎不交 ，神無所歸，故而夜不能寐[31]。 2.2.4脾胃不和脾胃為五臟樞紐，稱為後天之本，氣血之海，脾胃病則他髒易病。 《醫宗必讀·不得臥不得食》中提到「胃不和」是不寐發生的重要原因之一，認為「胃氣逆上，則衛氣不得入於陰，故不得臥。」《 素問·痿論》曰：「脾主身之肌肉……陽明者五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。」脾胃外合肌肉，主司關節運動， 若脾胃虛弱則導致宗筋失養、頸部肌肉萎弱。 可見脾胃生理功能與項麻痺及不寐的發病有密切關係，是故脾胃不和，氣血陰陽失調則致病。
3 小結
綜上所述，CNP導致入睡困難，影響睡眠質量，縮短睡眠時間；反之，長期睡眠缺失又提高身體對疼痛的敏感性，於是CNP與失眠之間形成惡性循環。 因此，在評估和治療CNP時，解決疼痛-睡眠循環對於疾病的預後至關重要。
目前CNP與失眠相關性的潛在機制仍未完全解釋清楚，國內對於CNP合併失眠大多以臨床研究為主，缺乏合理的實驗室研究。 因此，對於CNP合併失眠發病的病理機轉仍需進一步深入剖析，以便為臨床提供更具針對性、安全有效的參考方案，進而提高CNP合併失眠患者的生活水準、改善整體病症。