下肢淺靜脈曲張是一種由多種不同病因引起的共同臨床表現,以大隱靜脈曲張最多見,既是一種臨床表現,也是一種疾病。 一定程度影響患者的生活品質,後期會使部分患者喪失部分勞動能力,消耗大量醫療資源。 國外文獻報導大隱靜脈曲張患病率高達 25%,國內文獻報導其成年人患病率 10% 左右,男女患病率接近,女性略高。 本病早期表現為肢體酸脹不適、淺靜脈迂曲成團,隨著病情的進展可出現皮膚瘙癢、色素沉著、脫屑、脂質硬化甚至潰瘍、以及出血及血栓性淺靜脈炎。
目前國際上對下肢淺靜脈曲張的發病機制存在很多不同的理論,但相對一致的認同是:軸向靜脈的靜脈瓣膜功能障礙所致靜脈壓升高、瓣膜返流和淺靜脈管腔擴張,導致靜脈迂曲隆起、滲出液進入周圍皮下組織,進而引發一系列臨床表現。
導致下肢淺靜脈曲張的原因包括先天性靜脈瓣膜功能缺陷、原發性下肢靜脈瓣膜功能不全以及繼發於下肢深靜脈血栓、髂靜脈卡壓綜合征等。 由繼發性原因導致的下肢淺靜脈曲張,需以原發病的治療為重點,其診療過程有特殊性,故不在本文討論之列。 對下肢淺靜脈曲張規範的評估和治療有利於中斷病程、改善預後。
1 下肢靜脈曲張診斷
1.1 病史採集
詢問患者下肢靜脈曲張的相關病史,尤其需瞭解有無可導致繼發性下肢靜脈曲張的原發病史。 早期下肢靜脈曲張引起的症狀相對較輕,主要表現為患肢酸脹、不適和脹痛等;後期症狀則主要由各類併發症引起,如足靴區的皮膚改變、潰瘍形成,血栓性淺靜脈炎引起的沿靜脈走行的疼痛,或曲張靜脈破裂出血等。
1.2 體格檢查
下肢靜脈曲張的體征主要表現為下肢淺靜脈的蚓狀突起、擴張和迂曲,以及併發症相關的足靴區皮膚改變、潰瘍形成等。 對相關體征的仔細檢查可有助於對疾病病情的準確評估。
傳統的體格檢查方法包括大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg 試驗,即屈氏試驗)、深靜脈通暢試驗(Perthes 試驗,即潘氏試驗)和穿通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt 試驗)。 這類檢查手段比較粗糙,只可用於初步評估下肢靜脈功能,不能作為診斷依據,目前在臨床上已較少使用。
1.3 輔助檢查
1.3. 1 影像學檢查
(1)彩色血管超聲。 血管超聲檢查可以同時明
確下肢深、淺靜脈功能,判斷有無反流或血栓形成。該檢查安全無創、簡便快捷、準確率高。 操作時還可增加屏氣試驗(Valsalva)、擠壓試驗等,以進一步明確大隱靜脈是否存在反流。 其檢查結果準確、可靠,同時可以為手術提供直接引導和輔助,是目前診斷下肢靜脈曲張首選的輔助檢查方法。
(2)數字減影血管造影順行/ 逆行性靜脈造影。
隨著介入技術的發展,數字減影血管造影( digital substraction angiography,DSA)的應用日益廣泛。 順行性靜脈造影被認為是診斷下肢靜脈曲張的金標準,但由於是有創性檢查,目前常規診斷仍然以功能日益完善的血管彩超為主。 但在一些情況下,如先天性下肢靜脈畸形、複雜交通靜脈、深靜脈功能不良、髂靜脈卡壓或狹窄等,下肢靜脈造影的直觀性與準確性具有優勢,尤其 DSA 的一期處理無法取代。
( 3) CT 靜脈成像( computed tomography venography,CTV) / 磁共振靜脈成像( magnetic resonance venography,MRV)。 CTV/ MRV 可用於靜脈阻塞性疾病和先天性靜脈疾病的診斷,適用範圍類似靜脈造影,但準確率不及,對於腫瘤性病變或外源性壓迫尤其適用。
1.3. 2 實驗室檢查
診斷下肢靜脈曲張時,需要依靠的實驗室檢查並不多,主要用於輔助診斷相關併發症。 如在併發血栓性淺靜脈炎時可增加血常規、 C – 反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、D-二聚體等檢測評估炎症及血栓相關指標。
2 下肢淺靜脈曲張評估
目前國際上評價慢性靜脈疾病的嚴重程度及其治療療效的權威方法和標準主要有 CEAP 分類和VCSS 評分。 隨著人工智慧、圖像識別處理技術在臨床上的普遍應用以及對疾病理念的不斷更新,一種新型的分類方式已獲得業內認可,用於更合理地區分臨床分期,有利於其規範化治療。
2.1 CEAP 分類
美國靜脈論壇(American Venous Forum,AVF)國際專家特別委員會在 1994 年首次提出 CEAP 靜脈分類 系 統 ( clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system)。 CEAP 是各分類系統的英文單詞 的 首 字 母 縮 寫: C———臨 床 表 現 ( clinical ), E———病因( etiology)、A———解剖部位 ( anatomy), P———病理(pathology)。 該分類方法經多次改版完善後,目前臨床應用最為廣泛。
CEAP靜脈分類系統
2.2 VCSS 評分
Rutherford 對 CEAP 評分系統進行改良後提出了靜脈臨床危重程度評分( venous clinical severity score,VCSS),包括疼痛、水腫、靜脈性跛行、色素沉著、脂質硬皮病、潰瘍、潰瘍直徑、病期、復發及數量10 個評估專案,每個單項 0 ~ 3 分,總分為 0 ~ 30 分。評分低表示病情輕,評分越高代表評估結果越差。
該評分系統更適用於病情較重的下肢靜脈曲張,同樣經過多次改版(表 2)。
善意提醒：有關靜脈曲張的評估，我們特地制定了評估表單，歡迎您評估一下自己靜脈曲張的嚴重程度：靜脈曲張嚴重程度評估表
3 下肢淺靜脈曲張非手術治療
近年藥物治療的重要性逐漸受到重視,藥物聯合壓力治療和(或)手術的綜合治療已成為新的趨勢。 綜合治療方案在遏制和緩解下肢淺靜脈曲張的病理生理變化方面作用顯著,同時對進一步鞏固手術療效亦發揮著重要作用。
3.1 藥物治療
下肢淺靜脈曲張的治療藥物主要為靜脈活性藥物,包括黃酮類、七葉皂甙類、香豆素類等,可用於解除患者的下肢沉重、酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現。 主要作用機制為:(1)降低毛細血管通透性,抗炎、抗滲出;(2) 保護靜脈,提高靜脈彈性和張力;(3) 促進靜脈回流,促進淋巴回流,改善微循環;(4)抗氧自由基,保護受損傷的組織細胞。 其他藥物包括:其他類別的血管活性藥物,如羥苯磺酸鈣、己酮可哥堿等;抗凝抗血小板藥物,如磺達肝癸鈉注射液(安卓®)等;前列腺素類,如前列腺素 E1;活血化瘀類中藥;非甾體抗炎藥物以及糖萼及血管內膜保護藥物舒洛地特(偉素®)等。
藥物治療能有效減輕患者的臨床症狀和體征。
術前使用,可為手術創造條件、延緩疾病進展;術後使用,可以預防早期併發症,鞏固手術療效;可用於靜脈曲張各期[8,9]。
善意提醒：中醫針灸中藥對於靜脈曲也有非常明顯的療效。根據我們的臨床觀察，對於早中期的靜脈曲張，運用活血化瘀的中藥治療，也有非常明顯的療效。中藥治療不僅可以減輕腫脹，疼痛，還有助於減輕色素沉著。對於後期的中重度靜脈曲張，運用益氣活血的中藥治療，還有助於慢性潰瘍的康復。因此，中醫中藥，包括針灸治療，對於許多不同類型，不同程度的靜脈曲張，都有一定的療效。更多詳情，歡迎參閱相關文章。
3.2 壓力治療
下肢淺靜脈曲張的壓力治療包括彈力繃帶、循序減壓彈力襪以及間歇充氣加壓等,使得下肢遠端至近端所受壓力逐漸降低,淺表靜脈完全萎癟,促使靜脈通過深部回流。 壓力治療可用於靜脈曲張及併發症的治療,也可作為手術治療後尤其微創手術治療後的輔助措施,適用於靜脈曲張各期[10,11]。
壓力治療應達到以下要求:緩解病理性血液淤滯狀態及其程度,遏制包括靜息性、運動性在內的病理性靜脈高壓;促進水腫組織中過多的水分重吸收,緩解靜脈及淋巴系統的負擔,減少長期水腫引發的炎症反應。
3.3 硬化劑注射治療
3.3. 1 硬化劑的類型
治療下肢淺靜脈曲張的硬化劑按照其化學結構可分為二類。 (1)表面活化劑或去污劑,即泡沫硬化劑。 該類物質直接破壞靜脈內皮細胞,具有較小劑量、較大內膜接觸面、較長接觸時間的優點,目前應用較為廣泛。 (2)化學刺激劑或高滲溶液。 均為液體硬化劑,直接作用於內皮細胞使其壞死,由於有諸多不良反應,目前臨床中使用較少[12,13]。
3.3. 2 適應證
下肢淺靜脈曲張的硬化劑注射治療是利用硬化劑注入曲張靜脈腔內, 刺激靜脈內膜使其粘連, 導致纖維化, 從而消除或減輕局部的靜脈高壓, 被推薦應用於所有類型的下肢靜脈曲張患者。 輕症靜脈曲張可以單獨使用; 一般作為手術的輔助治療, 處理術後殘留的曲張靜脈尤為合適, 尤其是毛細血管、 網狀靜脈擴張和小靜脈曲張, 非隱靜脈主幹的大口徑曲張靜脈。 還可適用於不能耐受手術的患者。
3.3. 3 禁忌證
絕對禁忌證包括:硬化劑過敏;膠原性疾病史;近期有血栓形成及肺栓塞病史,伴有局部或全身性感染;臥床制動患者;下肢嚴重缺血患者。
相對禁忌證包括:過敏體質;妊娠早期和哺乳期;乳膠過敏;高凝狀態( S 蛋白缺乏等);有深靜脈血栓形成復發或肺栓塞復發史;糖尿病微循環病變;未控制的高血壓(如嗜鉻細胞瘤)。
善意提醒：針灸，尤其是激痛點針灸對於不同時期，不同程度的靜脈曲張，都有一定的療效。歡迎閱讀相關文獻。
3.3. 4 注意事項
每個部位注射硬化劑需局部充滿,劑量取決於靜脈直徑大小。 應緩慢注射,避免阻力過高。 每個注射點注射完畢後,助手用消毒幹棉球緊壓針眼,迅速拔針。 注射泡沫總量一般不超過 10 ml,評估風險效益後可適當增加用量。 完成全部注射點治療後,患肢立即給予加壓包紮。
4 下肢淺靜脈曲張手術治療 （略）