精索靜脈曲張性不育症是指患有精索靜脈曲張且排除其他原因導致的男性不育症。精索靜脈曲張在不育男性中發病率較高，繼發性不育症患者的發病率更高，WHO把其列為男性不
育的首位原因。精索靜脈曲張致男性不育是睾丸體積縮小、睾丸灌注減少及睾丸功能障礙等多種因素共同作用導致精子品質異常的結果。根據精液異常狀態的分類診斷，常見有少精子症、弱精子症、畸形精子症、精子DNA 碎片指數(DNA fragment index, DFI)升高等，可單獨出現或兩種以上合病，此外還有死精子症和無精子症等。近十多年來國內中醫、中西醫結合領域採用中醫藥辨證治療精索靜脈曲張性男性不育症取得較好療效。
1 診斷與評估
1.1 病史詢問與體格檢查
1.1.1 症狀表現
育齡夫婦，有正常性生活且未採取避孕措施，由男方因素導致女方在1年未能自然受孕。患者因不育就診時發現陰囊內蚯蚓狀團塊，可出現陰囊部連續性或間歇性的墜脹感、隱痛、鈍痛，站立或行走時明顯，平臥休息後減輕。
1.1.2 體格檢查
①檢查要求：需在溫暖舒適環境中進行。②檢查內容：包括全身檢查及局部檢查，重點對陰囊及其內容物等進行檢查，包括睾丸大小與質地、附睾、輸精管、精索及其血管等。睾丸變小、變軟是睾丸功能不全的徵象。應注意鑒別瘦長體型患者可能存在的胡桃夾現象。③檢查方法：包括站立位和平臥位檢查，並行 Valsalva 試驗，該試驗主要是通過增加腹壓來達到明確診斷的作用。患者取站立位，深吸氣後緊閉聲門，再用力做呼氣動作，必要時輔以手壓患者腹部增加腹壓達到更好的效果，以瞭解患者是否存在迂曲、擴張的靜脈團。
1.2 疾病分級
1.2.1 按體格檢查分度
採用望診和觸診配以Valsalva 試驗進行[1]:①臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時無異常，但 Valsalva 試驗可捫及曲張的精索靜脈。②臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。③臨床型Ⅲ度：視診可看見陰囊內曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯、增大曲張的靜脈團。
1.2.2 疼痛評分
對於陰囊疼痛者可用視覺模擬評分表(visual analogue scale/score, VAS)來進行半定量評估，評分為0～10分。0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分：患者疼痛並影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。
1.2.3 弱精子症分級
①輕度弱精子症：32%>PR≥20%;②中度弱精子症：20%>PR≥10%;③重度弱精子症：10%>PR≥5%;④極重度弱精子症：PR<5%。
1.2.4 少精子症分級
①輕度少精子症：15×106/ml>精子濃度≥10×106/ml; ②中度少精子症：10×106/ml>精子濃度≥ 5×106/ml; ③重度少精子症：5×106/ml>精子濃度≥1×106/ml; ④極重度少精子症：精子濃度<1×106/ml。
1.3 輔助檢查 （略）
1.4 診斷要點
①育齡夫婦有正常性生活1年以上，未採取任何避孕措施，由於男方因素造成女方無法自然受孕，男方常見有少精子症、弱精子症、死精子症、畸形精子症、無精子症等。
②陰囊青筋暴露，盤曲甚者如蚓團，輕者無明顯臨床症狀，重者陰囊可有墜脹感或鈍性疼痛， 久站、行走及勞累後症狀加重，平臥休息後可減輕或消失。
③排除其他原因導致的不育症。
2 辨證分型
本病主訴為婚後不育，常見少、弱、畸形精子症，甚或死精子或無精子症，綜合分析各種症狀，常見以下5種辨證證型。
2.1 氣滯血瘀證
陰囊青筋粗大，盤曲呈蚯蚓狀，陰囊墜脹疼痛，甚或刺痛，時易牽引會陰、少腹、腰骶部，莖中刺痛。伴抑鬱煩躁，喜太息，面色紫暗，肌膚甲錯，舌黯或有瘀斑、瘀點，脈弦澀或細澀。
2.2 濕熱蘊結證
陰囊青筋盤曲成團，陰囊墜脹疼痛，時有灼痛，精索增粗，陰囊微紅，脘腹痞滿，口苦咽幹，身重疲倦，納呆便溏，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。
2.3 肝腎陰虛證
陰囊青筋暴露如蚓狀，陰囊墜脹疼痛，伴腰膝酸軟，五心煩熱，口幹咽燥，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，形體消瘦，失眠健忘，遺精早洩，舌紅，苔少或剝脫或無苔而少津，脈細數。
2.4 腎陽不足證
陰囊青筋暴露如蚓狀，陰囊墜脹隱痛，甚或冷痛。伴腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷，精神萎靡，面色蒼白，夜尿頻多，陽痿不舉，舌淡，苔薄白而潤，脈沉細或沉遲無力。
2.5 氣血兩虛證
陰囊青筋暴露如蚓狀，陰囊墜脹疼痛，面色淡白或萎黃，氣短懶言，神疲乏力，頭昏目眩，心悸失眠，自汗，納差便溏，舌淡白，苔白，脈細弱。
2.6 其他
本病以氣滯血瘀證、濕熱蘊結證、肝腎陰虛證、腎陽不足證、氣血兩虛證為基本證型，臨床中可見2個或3個證型同時出現的複合證型，如腎虛血瘀證等，還可合併其他兼證，如兼見肝鬱、脾虛等，臨證可在中醫理論指導下根據症狀辨證，靈活用藥。
3 治療
3.1 治則治法
3.1.1 治療原則
治療的目的在於儘快提高精液品質，達到生育的目的。治療上強調中西醫優勢互補，明確中醫及中西醫結合的治療原則、時機及方法，減少手術帶來的併發症及不良反應。同時盡可能減少重度患者使用輔助生育治療所致併發症、不良反應及高額治療成本。
3.1.1.1 治療應遵循以下原則
①規範：強調使用目前相關中醫、中西醫結合、西醫學推薦的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應確保患者的安全，避免為追求近期療效而發生嚴重不良反應，不應使患者在無醫生指導的情況下，長期採用對健康有害的方法。 ③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮患者的病情、耐受性、需求、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇和制定治療方案，特別是中醫辨證論治，應根據患者症狀具體表現辨證用藥，同時針對患者的病情有針對性地進行健康教育。 ④中西醫結合：已有循證證據表明中醫藥及中西醫結合治療本病確實有效，因此治療上應從安全、經濟、減少不良反應的角度出發，強調中西醫結合綜合治療。
3.1.1.2 中醫治療原則是內外兼冶
本病以瘀血內阻、腎精虧損為主要病機進行論治，外治可根據中醫辨證分型，選用針灸等方法。輕中度患者採用中醫或中西醫保守治療有良好療效，對重度患者採用中西醫結合治療較單純手術治療有明顯優勢。因此，我們提倡在適當的時機合理使用中醫、中西醫結合治療，可取得更佳的療效。
3.1.2 中醫/中西醫結合治療策略
現有系統評價提示，把握好中醫治療、西醫治療的時機及各自的特色優勢環節，治療本病具有更好的前景，可有效提高整體療效，宜根據精液品質的分級、精索靜脈曲張的分度、睾丸體積與質地、生殖激素顯示睾丸的損害程度來綜合判斷，採取不同的中醫/中西醫結合治療方案。
3.1.2.1 中醫治療
精液參數異常，5×106/ml≤精子濃度<15×106/ml和/或10%≤PR<32%者，和/或精索靜脈曲張屬亞臨床型或Ⅰ°～Ⅱ°,且睾丸體積與質地正常，FSH、抑制素 B 在正常範圍者。
3.1.2.2 中西醫結合保守治療
精液參數異常，1×106/ml≤精子濃度<5×106/ml和/或5%≤PR≥<10%者，和/或精索靜脈曲張Ⅱ° 以上，睾丸體積與質地正常， FSH、抑制素 B 在正常範圍者。中醫治療超過 3 個月無效者。
3.1.2.3 先手術後中醫/中西醫結合
精液參數異常，精子濃度<1×106/ml 或PR<5%或FSH或抑制素B超出正常範圍者；精索靜脈曲張Ⅲ°且FSH/抑制素B 超出正常範圍者。
3.2 中醫內治法
3.2.1 辨證論治
3.2.1.1 氣滯血瘀證
治法：行氣活血，益腎生精。推薦方劑：血府逐瘀湯合五子衍宗丸加減。加減：肝鬱氣滯明顯加香附、枳實、薄荷，郁金等，血瘀明顯加蒲黃、五靈脂、三棱、莪術等。或血府逐瘀口服液。
3.2.1.2 濕熱蘊結證
治法：清利濕熱，育陰生精。推薦方劑：龍膽瀉肝湯合五子衍宗丸加減。加減：熱證明顯加生地、赤芍、夏枯草、土茯苓等；濕證明顯加槐花、萆薢、黃柏等。 或龍膽瀉肝丸、萆薢分清丸(程氏)、八正丸。
3.2.1.3 肝腎陰虛證
治法：補益肝腎，養陰生精。推薦方劑：左歸丸加減。加減：陰虛火旺者加旱蓮草、女貞子、知母、黃柏等；陰精虧損重者加黃精、桑椹子、阿膠等。或六味地黃丸、左歸丸。
3.2.1.4 腎陽不足證
治法：溫腎壯陽，培元生精。推薦方劑：右歸丸加減。加減：陽虛內寒盛者加幹薑、紅參、補骨脂等；陽虛重者加淫羊藿、巴戟天、仙茅、肉蓯蓉等。或金匱腎氣丸、右歸丸
3.2.1.5 氣血兩虛證
治法：益氣養血，活血生精。推薦方劑：十全大補湯加減。加減：氣虛重者加黨參、山藥、五爪龍等。血虛重者加黃精、雞血藤、阿膠、桑椹子等。 或十全大補丸、歸脾丸。
3.3 外治法
主要有針刺、灸法，針挑療法、穴位敷貼、 穴位注射等。
3.4 西藥治療
3.5 手術治療
4 調攝與預防
4.1 飲食調理
加強營養，多食用牛奶、瘦肉、魚等富含優質蛋白的食物；多食用新鮮蔬菜、水果等食物；補充維生素及微量元素。根據四季氣候，選擇適當的營養品。戒除煙酒、辛辣食物。
4.2 生活方式指導
保持良好心態，避免劇烈運動和強體力勞動，以防腹壓升高，增加靜脈回流壓力，加重病情。選擇適當運動量的鍛煉方式。避免熱水浸泡陰囊，避免接觸有毒物質及放射線。
4.3 夫妻同治
不育夫婦需雙方按相關專業檢查，尋找重要的病因，夫妻同治，有助於提高成功率。此外，女方應體貼關懷男方，配合男方治療。
本文摘自：精索靜脈曲張性不育癥中醫臨床診療指南[J].中華男科學雜志,2021,27(11):1039-1043.DOI:10.13263/j.cnki.nja.2021.11.015.
本文由彭增福博士分享
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