摘 要：
壓力性尿失禁(SUI)是影響女性健康的常見問題,給患者帶來的社會心理壓力及生活不便已經不容忽視。依靠病史、身體檢查和其他輔助檢查能診斷SUI。最新研究提出8~9例剖腹產能減少1例壓力性尿失禁發生,對於無合併症的單純SUI患者術前採取尿動力學評估並不優於簡易評估。非手術治療無併發症發生,但療效不盡相同。幹細胞治療為一種新的治療方案,已經在臨床上取得一定療效,但標準治療方案尚需進一步探索。手術治療首選吊帶手術,經恥骨後尿道無張力懸吊術(TVT)與經閉孔尿道無張力懸吊 (TVT-O)治療效果相近,療效高於單切口經陰道無張力尿道中段懸吊術(TVT-Secur,TVT-S)。
壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出。症狀表現為噴嚏、咳嗽、運動等腹壓增高時不自主漏尿。徵像是在增加腹壓時,能觀察到尿液不自主地從尿道口漏出。尿動力學檢查表現為充盈性膀胱測壓時,在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現不隨意漏尿。中國成年女性SUI盛行率高達18.9%,在50~59歲年齡層,SUI盛行率最高,為28.0%[1]。 SUI是影響女性健康的常見問題,導致了女性生活品質的下降,影響正常社會關係,因此也被稱為「社交癌」。
1 SUI發生的相關危險因子
SUI的病因是多方面的,較明確的相關因素有:年齡、生育狀況、骨盆腔臟器脫垂、肥胖、種族和遺傳因素,其中肥胖、年齡和分娩過程的產道損傷是最重要的3個危險因素[2]。可能相關的危險因子有:雌激素、既往子宮切除病史、吸菸、體力活動,其他如便秘、咖啡、慢性咳嗽、腸道功能障礙等。
《國際婦產科雜誌》最新發表的一篇瑞典全國女性骨盆底功能障礙調查提出:8~9例剖腹產分娩方式能減少1例SUI發生,經陰道分娩女性患SUI的風險比剖宮產女性高67%,經陰道分娩的女性患尿失禁持續10年以上的發生率及發病風險幾乎為剖腹產女性的3倍。體質量指數和分娩方式的共同影響是巨大的,如體質量指數>30 kg/m2的陰道分娩女性比體質量指數<25 kg/m2的剖宮產女性發生尿失禁的機會幾乎高出2倍。無論是何種分娩方式,超重和肥胖女性的尿失禁發病率明顯增加,陰道分娩的肥胖女性尿失禁發病率要高於正常體質量指數女性的2倍以上,高於剖宮產女性的3倍以上。此外,隨著懷孕年齡的增長,SUI的發生率也增加[3]。
2 尿動力學檢查
尿動力學可以假定為一種診斷工具,其結果可以改變臨床診斷,改變臨床決策[4]。術前行尿動力學檢查通常用來判斷是否有手術禁忌證或有影響預後的危險因子。然而,尿動力學檢查並不是診斷SUI的黃金標準,其測量本身是有缺陷的。尿動力學檢查的劣勢有泌尿道感染、花費高、耗時、不舒服感。尿動力學檢查引起尿路感染的發生率在6%~22%[5]。 Agur等[6]提出了尿動力學參數與不良預後有關,如療效下降、膀胱刺激症狀、術後排尿困難,但透過尿動力學檢查結果制定的治療方案能否改善預後尚未得到證實。兩個非劣性隨機試驗證實此結論[5,7]:無合併症的單純性SUI或SUI為主的混合性尿失禁,術前採取尿動力學評估並不優於簡易評估。
3 治療
SUI包括非手術治療和手術治療。非手術治療包括生活型態介入、治療便秘等慢性腹壓增高疾病、骨盆底肌肉訓練、骨盆底肌肉電刺激治療、藥物及幹細胞治療。手術治療包括陰道無張力尿道中段懸吊術、恥骨後膀胱頸懸吊術(Bruch術)、經陰道膀胱頸懸吊術、膀胱頸旁注射填充劑[1]。
3.1 骨盆底肌肉訓練及生物回饋治療
多項隨機試驗已經證實骨盆底肌肉訓練(pelvic floor muscle exercise,PFME)治療女性SUI及混合性尿失禁是有效的,甚至已經作為SUI的一線治療。國外有研究認為用來解釋骨盆底肌肉訓練的有效性的3個理論為:①患者學會了在增加腹壓(如咳嗽、體力活動)前預先控制盆底肌肉來防止漏尿;②強度訓練建立了持久的肌肉體積,從而提供了結構支持;③腹部肌肉訓練間接加強骨盆底肌肉。第一個理論是一種行為建立,另外兩個理論的實質是改變神經肌肉功能和形態,使得骨盆底肌肉自主收縮[8]。
骨盆底肌肉訓練最有效的方式並沒有獲得循證醫學證據,中國女性SUI診斷和治療指南[1]建議骨盆底肌肉訓練可按以下方法實施:持續收縮盆底肌(即縮肛運動)不少於3秒,鬆弛休息2~6秒,連續做15~30分鐘,每日3次;或每天做150~200次,持續3個月或更長,在訓練3個月後門診追蹤進行主客觀治療效果的評估。透過檢驗患者進行骨盆底肌肉訓練的方法是否正確,可提高治療的成功率,告知SUI女性僅在增加腹壓前及增加腹壓過程中收縮骨盆底肌肉也是一種有效的治療方法。生物回饋能指示個體骨盆底肌肉收縮的強度,加強骨盆底肌肉的收縮或強化有效的肌肉收縮力[9],因此骨盆底肌肉訓練合併生物回饋的療效優於單純骨盆底肌肉訓練。由於患者堅持的程度及完成訓練能力的不同,骨盆底肌肉訓練的效果存在差異。英國國家衛生與保健優化研究院(the National Institute for Health and Care Excellence,NICE)指引[10]建議每天3次行骨盆底肌肉訓練,每次收縮8次骨盆底肌肉,持續3個月,國外已很少採取單獨的骨盆底肌肉訓練來治療女性SUI,通常結合其他物理治療方法,如生物回饋治療等。