腰椎間盤突出引起的坐骨神經痛非常常見。中醫鍼灸，尤其是激痛點針灸的療效如何呢？下面這個案例，或許能給中醫師一些啓發。
病史與診斷、治療經過：
患者男，24歲，輕體力工人。
主訴為右下肢疼痛麻木4個月餘，疼痛範圍由右側臀部經大腿後外側、小腿後外側放射至足背及足底，咳嗽或打噴嚏時症狀明顯加重。既往無明確外傷史。
腰椎MRI檢查未見明顯腰椎間盤突出和神經根受壓。
診斷：不明原因的坐骨神經痛。
治療：給予非甾體抗炎藥對症支持治療和臥床休息等保守治療。在治療過程中，下肢疼痛症狀逐漸加重，因疼痛無法行走，出現屈膝屈髖強迫體位。此時，已由單純右側放射痛進展為雙下肢放射痛，且近3周內逐漸出現雙足背伸和蹠屈無力以及行走困難。
目前檢查結果與治療結果
入院後進行詳細的體格檢查。
(1)雙下肢神經查體:雙側小腿後外側、足背及足底針刺覺減退，右側長伸肌和屈肌肌力Ⅲ級，左側Ⅳ級，雙側直腿抬高試驗(－)，雙側膝反射和踝反射減弱，Barbinski征(－)，雙側髕陣攣(－)、踝陣攣(－)。
(2)軀幹及會陰部查體:軀幹部無明顯感覺平面，雙側腹壁反射對稱引出，會陰區感覺正常，肛周反射存在;雙上肢神經學查體無明顯異常。胸椎和腰椎正側位X線示腰椎生理曲度直，T11/12椎間隙略變窄，S1椎體腰椎化改變。
腰椎MRI示腰椎間盤信號可，未見明顯突出。
胸椎CT和MRI示T11/12中央型椎間盤突出，合併椎間盤骨化，脊髓圓錐受壓明顯。
治療：
予以後路胸椎管減壓、內固定、植骨融合術。術後複查X線示內固定位置良好。術後2周，下肢放射痛明顯減輕，患者可下床行走。術後3個月複查，下肢放射痛症狀完全消失，下肢肌力較前明顯改善，已返回工作崗位。
討論
約75%的胸椎間盤突出(TDH)位於T8以下，最常見於T11/12。若突出的椎間盤侵佔超過40%的椎管面積，則屬於巨大TDH。TDH發病多隱匿，慢性加重，從出現症狀至嚴重影響患者生活多經數年。其臨床症狀複雜多變，因此，對TDH進行準確的定性診斷以及定位診斷(即突出節段與壓迫神經的對應關係)需要主診醫生具備豐富的臨床經驗。
TDH的臨床症狀與鑒別診斷要點
背部疼痛:
屬於TDH的早期症狀，常見於胸椎中下段TDH，容易與心肺或腹部其他臟器病變導致的疼痛混淆。鑒別診斷的關鍵是疼痛與運動的關聯性。TDH導致的疼痛多與運動相關，在咳嗽或打噴嚏時加重。胸腹部臟器引起的疼痛常具備相應的誘發和加重因素，如氣溫降低、心源性疼痛、暴飲暴食和胰腺疾病等。必要時可行椎間盤造影。
坐骨神經痛和下肢無力:
常見於胸腰段TDH，與腰椎間盤突出症狀相似。但從解剖學特點方面來看，胸腰段椎管內走行的是脊髓的腰膨大部分，神經相對分佈密集，髓節和神經根並存。因此，這部分節段TDH的臨床表現通常累及多個神經分佈區。詳細的神經系統檢查和肌電圖檢查，有助於判斷受累神經範圍，進行鑒別診斷。
脊髓壓迫和上運動神經元損傷症狀:
常見於胸椎上中段TDH，需與頸椎病、椎管內腫瘤等進行鑒別診斷。詳細瞭解患者的病史，並進行神經功能損傷定位檢查、肌電圖等四肢和軀幹部神經學檢查，結合脊柱影像學檢查明確診斷。
肋間或腹股溝區放射痛:
需與泌尿系統結石、肋間神經痛或帶狀皰疹病毒感染相鑒別。鑒別診斷的關鍵是疼痛加重和緩解的因素。泌尿系統結石常常表現為“絞痛”，由於某種誘因，如劇烈運動、勞動等，突然出現一側腰部劇烈的絞痛。尿檢和泌尿系統超聲檢查有助於鑒別診斷。病毒感染引起的神經痛往往表現為靜息痛，疼痛程度與運動無直接關係。不同病毒感染具有不同的臨床特點，如帶狀皰疹病毒在感染3～7d後，神經支配區域的皮膚會出現水泡，給予抗病毒治療往往有效。
TDH的定位診斷
TDH的定位診斷至關重要，尤其是多節段間盤突出，需根據患者的症狀、體征及影像學檢查結果明確責任節段，以確保手術療效。與腰椎間盤突出症相比，TDH由於受圓錐位置、腰骶椎移行變化等因素影響，導致其神經損傷定位比較複雜。在通常情況下，脊髓圓錐止於L1/2水準，T11/12間盤對應L1～2髓節，T12/L1間盤對應L3～5髓節，L1/2間盤對應S5髓節。TDH的神經定位，還需要考慮脊髓圓錐位置、腰骶椎移行等因素。若脊髓圓錐上移至T12/L1水準，T11/12間盤對應L4～5髓節，T12/L1間盤對應S1～2髓節。
另外，脊髓圓錐周圍神經根的走行及排列具有一定的規律:偏頭側髓節發出的神經根位於脊髓的兩側，偏尾側髓節發出的神經根則位於脊髓的中央，這些神經的位置由緻密複雜的蛛網膜固定。本病例脊柱正側位X線示骶椎完全腰椎化，脊柱MRI示脊髓圓錐止於T12椎體下緣水準。T11/12椎間盤向椎管中央突出，壓迫L5髓節和鄰近的L4神經根，引起相應神經症狀和體征。因此，在患者臨床症狀和體征表現為不明原因的坐骨神經痛時，應考慮下段TDH壓迫相應髓節及神經的可能。
原文出處：韋禕,張延斌,行勇剛,劉波,田偉.臨床表現為坐骨神經痛的胸椎間盤突出症一例[J].骨科臨床與研究雜誌,2019(05):308-309.
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