絡合堂耳鳴綜合評估表（彭增福中醫師）

本評估表為絡合堂創始人彭增福博士，在治療耳鳴幾十年的臨床中，針對耳鳴的特點，獨創的耳鳴綜合評估項目，僅限于絡合堂診所內部應用。

LOHO Clinic Tinnitus Comprehensive Assessment Form (by Dr. Peng Zengfu)

第一部分：基本資料

姓名 *

性別

• 男
• 女

年齡（歲）

評估日期

職業

既往病史

（高血壓/糖尿病/頸椎病/偏頭痛/其他）

耳鳴相關治療史

（中醫/西醫/針灸/手術/其他）

第二部分：生活史與家族史

噪音暴露史（可多選）

• 職業噪音
• 長期使用耳機
• 高噪音活動
• 無

頭頸部外傷史（車禍、跌倒、運動撞擊）

• 有，且相關
• 有，但無關
• 無

耳毒性藥物史（如氨基糖苷類抗生素、化療藥、大劑量阿司匹林）

• 是
• 否
• 不確定

家族中是否有耳鳴、聽力下降或眩暈患者？

• 直系親屬
• 非直系
• 無

吸菸史（年數×每日包數）

• 無
• 有

每日包數

飲酒習慣

• 經常
• 偶爾
• 戒酒

第三部分：耳鳴基本特徵

1. 聲音類型（可多選）

• 蟬鳴/高頻嘶嘶聲
• 嗡嗡聲/低頻
• 脈搏/心跳同步
• 咔噠聲/間斷聲
• 風聲/水流聲
• 多種混合
• 其他

其他聲音類型

左右耳聲音不同請註明：

2. 音調特徵

• 單調
• 複調
• 高音
• 中音
• 低音
• 時高時低

3. 耳鳴部位（可多選）

• 左耳
• 右耳
• 雙耳
• 頭顳側
• 後頭部
• 頭頂
• 頭部中央
• 不固定

持續時間與出現規律

• 間歇，每天少於1小時
• 間歇，每天數小時
• 持續性，但時輕時重
• 持續不斷，無明顯波動

最常在何時出現（可多選）

• 早晨醒來
• 安靜環境
• 壓力大時
• 夜間入睡前
• 特定姿勢
• 月經前/經期

第四部分：加重/減輕因素（體感性篩查）

以下動作或情況是否會影響您的耳鳴？請選擇「加重/減輕/聲音變化/無影響」。

轉頭/低頭/仰頭

• 加重
• 減輕
• 聲音變化
• 無影響

按壓頸部/肩膀/耳後

• 加重
• 減輕
• 聲音變化
• 無影響

咀嚼/咬牙/張口

• 加重
• 減輕
• 聲音變化
• 無影響

長時間低頭/姿勢不良

• 加重
• 減輕
• 聲音變化
• 無影響

壓力大/熬夜/失眠

• 加重
• 減輕
• 聲音變化
• 無影響

運動後/身體疲勞

• 加重
• 減輕
• 聲音變化
• 無影響

第五部分：顳頜關節（TMJ）評估

咀嚼習慣偏側

• 左側
• 右側
• 無偏側

牙病史（可多選）

• 磨牙
• 缺牙
• 牙關緊咬
• 曾矯正
• 無

下頜關節症狀（可多選）

• 張口受限
• 彈響
• 下頜酸脹
• 咬合加重

第六部分：體感性耳鳴量化評分（激痛點相關）

根據過去一週情況，選擇最符合的選項。總分0-10分，越高表示與肌筋膜激痛點關聯越強。

1. 轉頭/低頭/仰頭時，耳鳴發生變化

• 明顯變化
• 輕微變化
• 無變化

按壓頸部/肩膀/耳後時，耳鳴發生變化

• 明顯變化
• 輕微變化
• 無變化

3. 咀嚼/咬牙/張口/磨牙時，耳鳴加重或出現

• 明顯變化
• 輕微變化
• 無變化

4. 長時間低頭/姿勢不良後，耳鳴加重

• 明顯變化
• 輕微變化
• 無變化

5. 您是否經常感到頸部僵硬、頭痛或下頜不適？

• 經常
• 偶爾
• 無

第七部分：聽力與耳科相關檢查

左耳聽力狀況

正常/輕度下降/聽力值

右耳聽力狀況

例如：輕度高頻聽損

是否做過聽力圖？結果如何？

正常/輕度下降/聽力值

是否做過聲阻抗/鼓室圖？

正常/異常

是否做過耳鳴匹配測試？匹配頻率/響度？

例如：4000HZ， 45dB SL

是否做過MRI/CT？結果？

無/正常/發現血管環等

第八部分：伴隨症狀

耳部相關症狀（可多選）

• 耳脹感
• 耳癢
• 耳悶感
• 聽覺過敏
• 搏動性

前庭與平衡症狀（可多選）

• 眩暈
• 頭暈
• 平衡不穩
• 噁心/嘔吐

其他全身症狀（可多選）

• 頸部僵硬
• 頭痛
• 肩背痛
• 胸悶

第九部分：痛苦指數與情緒狀態

整體煩惱程度（0-10分，0=毫無煩惱，10=極度煩惱）

Selected Value: 0

過去一週，耳鳴讓您感到煩躁、焦慮或無助？

• 總是
• 經常
• 偶爾
• 從未

過去一週，您是否擔心耳鳴代表身體有嚴重問題，或擔心永遠不會好？（災難化思維）

• 總是
• 經常
• 偶爾
• 從未

過去一週，您感覺自己能控制耳鳴嗎？（控制感，反向計分）

• 完全不能控制
• 很少能控制
• 有時能控制
• 經常能控制

過去一週，耳鳴讓您難以放鬆？

• 總是
• 經常
• 偶爾
• 從未

過去一週，耳鳴影響您的社交或家庭生活？

• 嚴重影響
• 中度影響
• 輕微影響
• 無影響

過去一週，耳鳴讓您聽不清別人說話？

• 總是
• 經常
• 偶爾
• 從未

第十部分：睡眠與疲勞

入睡困難（躺下後超過30分鐘才能睡著，過去一週）

• ≥3晚/週
• 1-2晚/週
• 無

吸菸史（年數×每日包數） 夜間醒來後難以再次入睡 壓力大/熬夜/失眠

夜間醒來後難以再次入睡

• ≥3晚/週
• 1-2晚/週
• 無

因睡眠問題影響日間精神/情緒/工作

• 嚴重影響
• 輕微影響
• 無

睡眠呼吸暫停篩查（可多選）

• 打鼾響亮
• 晨起口乾
• 白天嗜睡
• 無

第十一部分：認知與注意力

過去一週，您是否覺得記憶力或注意力比以前差？

• 明顯變差
• 稍有變差
• 輕微
• 無變化

耳鳴是否干擾您閱讀、工作或集中精神？

• 總是
• 經常
• 偶爾
• 從未

第十二部分：療效追蹤（複診時填寫）

與上次評估相比，您的耳鳴整體變化：

• 明顯改善（>50%）
• 輕度改善（25-50%）
• 無變化
• 加重

⚠️ 重要聲明：本評估表為健康自測參考工具，不等同於臨床診斷。若出現單側突發耳鳴、搏動性耳鳴、伴聽力急降或眩暈，請立即就醫。治療效果因人而異，本評估結果僅供醫師參考。 © 絡合堂 · 彭增福註冊中醫師 (編號007063) · 遵守《中醫藥條例》及香港中醫藥管理委員會守則

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