老年慢性耳鳴的激痛點觸診發現與針灸思路
基本資料：68歲女性，退休小學教師
主訴：右耳持續性耳鳴1年6個月，伴右頸肩僵硬及後頭部鈍痛，NRS 6/10，THI 52（中度）
現病史：1年6個月前無明顯誘因下出現右耳持續性「嘶嘶聲」，音調較高，安靜環境及夜間尤為明顯，長期影響睡眠。患者自述耳鳴於低頭閱讀、長時間縫紉、右側臥時明顯加重；熱敷右肩頸或右側臥（非患側）時略減。近半年自覺右頸肩僵硬感與耳鳴程度同步變化：右肩頸特別緊繃時右耳耳鳴加重，熱敷或按摩後短暫緩解約30分鐘。曾於耳鼻喉科檢查示「右耳高頻輕度感音神經性聽損，符合老年性改變」，無眩暈、無耳悶、無聽力驟降。曾嘗試口服維他命B雜、銀杏葉製劑及耳鳴掩蔽器，效果均不理想，遂轉介至本診所尋求中醫針灸治療。
既往史：頸椎病史8年（X光示頸椎生理曲度變直、C4–C6椎間盤輕度退化、C5–C6輕度骨贅形成）；右肩周炎病史3年（已痊癒）；高血壓病史10年（規律服藥，血壓控制良好）；腰椎間盤突出（偶發腰痛）；否認糖尿病；否認梅尼爾氏病；否認耳毒性藥物使用史。
臨床檢查：
- 耳鏡：雙側外耳道及鼓膜正常
- 純音聽力（PTA）：右耳4000 Hz 30 dB HL、8000 Hz 35 dB HL（高頻輕度感音神經性聽損，符合老年性改變）；左耳正常
- 聲導抗：雙耳A型曲線
- 耳鳴匹配：約5 kHz，響度8 dB SL
- 體感調製測試（陽性）：
- 按壓右上斜方肌激痛點：右耳耳鳴NRS由6升至8（誘發耳鳴加重）
- 按壓右胸鎖乳突肌胸骨頭：耳鳴NRS由6降至4（暫時減輕），音調略變柔和
- 按壓右肩胛提肌肩胛內上角附著處：耳鳴NRS由6降至5
- 咬牙試驗：耳鳴NRS無明顯變化
- 頸椎活動度：右旋受限約15°（正常45°）、右側彎受限約10°
- 頸椎前伸姿勢明顯（耳垂超前於肩峰約4 cm）
- C0–C2後關節囊輕度壓痛
上頸段及肩胛帶肌肉觸診評估過程（本個案之核心記錄）：
| 肌肉 | 觸診位置 | 觸診發現 | 按壓時耳鳴反應（NRS） |
|---|---|---|---|
| 上斜方肌上束 | 頸肩角、肩峰內上側 | 明顯緊繃帶+壓痛結節+跳躍徵 | 6→8（加重） |
| 肩胛提肌 | 肩胛骨內上角附著處 | 緊繃帶明顯，壓痛強烈 | 6→5（減輕） |
| 胸鎖乳突肌胸骨頭 | 胸鎖關節與乳突間之中段 | 中段壓痛結節 | 6→4（減輕），音調略變 |
| 頭夾肌 | 乳突後下方至C3棘突外側 | 深部壓痛條索 | 6→5（減輕） |
| 頭半棘肌 | 枕外隆凸下方C2–C5 | 深部壓痛 | 6→6（無變化） |
| 頭後大直肌 | C2棘突與枕骨下項線間 | 深部壓痛 | 6→6（無變化） |
| 頭下斜肌 | C1–C2橫突間 | 輕度壓痛 | 6→6（無變化） |
| 頭最長肌 | 乳突後下方至C4關節突 | 輕度壓痛條索 | 6→6（無變化） |
| 菱形肌 | 肩胛骨內側緣 | 輕度壓痛 | 9條肌肉中唯一雙側對稱性壓痛 |
| 咬肌深層 | 顴弓下方至下頜支 | 無明顯壓痛 | 6→6（無變化） |
觸診結論：右側上頸段及肩胛帶肌肉中，以右上斜方肌、右肩胛提肌、右胸鎖乳突肌胸骨頭及右頭夾肌為主要活動性激痛點，且按壓時可調製耳鳴響度及音調，符合體感性耳鳴之體感調製測試陽性診斷要求。頭半棘肌、枕下肌群、頭最長肌雖有輕度壓痛，但按壓時耳鳴無明顯變化，屬次要病灶。
中醫辨證：氣滯血瘀，兼肝腎不足（病程日久，氣血運行不暢，兼見肝腎虧虛，髓海失養）
診斷：
- 西醫：體感性耳鳴（頸源性，上頸段及肩胛帶多肌肉混合型）疊加於老年性高頻聽損之上
- 中醫：耳鳴（氣滯血瘀證，兼肝腎不足）
治療方案：每週1次，共10次。
- 激痛點針刺（每次選2–3個主要激痛點交替處理）：
- 右上斜方肌上束：0.25×40 mm針斜刺15–20 mm，雀啄法誘發局部抽搐反應
- 右肩胛提肌肩胛內上角附著處：0.25×40 mm針斜刺15–20 mm
- 右胸鎖乳突肌胸骨頭：0.25×25 mm針斜刺10–15 mm
- 右頭夾肌：0.25×40 mm針斜刺15 mm
- 耳周穴位：聽宮（右）、翳風（右）、風池（右）、完骨（右），0.25×25 mm針，平補平瀉，得氣後留針20分鐘
- 配穴：百會、神庭、合穀（右）、外關（右）、後谿（右）
- 體位調整：調整閱讀姿勢，避免長時間低頭及右側臥；建議縫紉時每30分鐘休息並進行肩頸伸展
- 復康運動：上斜方肌拉伸（頭向左側傾，左手壓頭，每日3組×15秒）；肩胛提肌拉伸（頭右轉45°低頭，右手壓頭）；麥肯基頸椎收下頜運動
- 熱敷指導：右肩頸每日熱敷15分鐘，配合溫和自我按摩
治療反應：
| 時點 | 耳鳴NRS | THI | 頸椎右旋ROM | 右肩頸僵硬 |
|---|---|---|---|---|
| 基線 | 6 | 52 | 約30° | 明顯 |
| 第2次後 | 5 | 46 | 約33° | 減輕 |
| 第4次後 | 4 | 38 | 約35° | 明顯減輕 |
| 第6次後 | 3 | 32 | 約38° | 輕微 |
| 第8次後 | 2–3 | 28 | 約40° | 偶發 |
| 第10次後 | 2 | 24 | 約42° | 偶發 |
| 治療後2個月隨訪 | 2 | 22 | 約42° | 維持穩定 |
患者主觀反饋：第4次治療後，患者表示「夜間耳鳴明顯減輕，比較容易入睡」；第6次後表示「右肩頸沒那麼緊了，耳鳴也變小聲」；第10次後表示「耳鳴還是有，但不會那麼煩，可以正常生活」。聽力複查示右耳高頻聽損無變化（耳蝸性成分未改善），但主觀煩擾感及睡眠質量明顯改善。
臨床觀察與討論：
本個案屬老年耳鳴患者，以體感性成分為主要可介入靶點之典型臨床情境。患者已存在右耳高頻輕度感音神經性聽損（老年性改變），此一耳蝸性成分無法逆轉；然而，右上頸段及肩胛帶肌肉之活動性激痛點所產生之體感傳入異常，可透過腦幹水平之體感-聽覺交互作用調製耳鳴之響度、音調及煩擾感ncbi.nlm.nih.gov。Rocha與Sanchez於2008年之研究已證實，激痛點按壓可調製耳鳴之響度與音調，55.9%患者於按壓時出現暫時性變化semanticscholar.org；Michiels等2018年以Delphi共識過程確立之體感性耳鳴診斷標準，已將「激痛點存在」「枕下肌群張力增加」「頸椎伸肌張力增加」等列為強烈提示體感影響之伴隨症狀org.uk。
觸診評估之系統性是本個案之關鍵。Rocha等2012年於*Brazilian Journal of Otorhinolaryngology*發表之雙盲隨機對照試驗中，將肩胛提肌、上斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、胸鎖乳突肌胸骨頭、淺層咬肌、顳肌前部、岡下肌列為體感性耳鳴之必查肌肉ncbi.nlm.nih.gov+1。本個案完整執行此一觸診清單，並依按壓時耳鳴調製反應區分主要與次要激痛點，此一方法學符合國際共識。Michiels等2022年於*Frontiers in Neuroscience*發表之快速篩查工具（Rapid Screening for Somatosensory Tinnitus Tool），以決策樹方式納入「耳鳴與頸/頜疼痛同步加重/減輕」「枕下肌群張力」「體感調製」「磨牙症」四項標準，診斷準確率達82.2%、敏感性82.5%、特異性79%researchgate.net+1。本個案符合其中「耳鳴與頸痛同步變化」「上斜方肌張力增加」兩項核心標準，支持體感性耳鳴之診斷。
針灸思路之幾點考量：
- 激痛點選擇：本個案按壓時以右上斜方肌誘發耳鳴加重、右胸鎖乳突肌誘發耳鳴減輕最為明顯，故此兩條肌肉為每次治療之優先靶點；肩胛提肌及頭夾肌作為輔助靶點交替處理。此一選擇策略與Rocha 2012 RCT及Sajadi 2019案例報導之處理原則一致sciencedirect.com。
- 針刺深度：上頸段深層肌肉（頭半棘肌、枕下肌群）雖有壓痛，但按壓時耳鳴無明顯變化，故不作為主要靶點；此一處理避免不必要之深層針刺風險（尤其老年患者椎動脈區域）。
- 療程頻率：Sajadi等2019年之案例報導顯示，71歲女性慢性耳鳴患者接受頸部激痛點針灸，每週2次×10次後耳鳴於第3次治療後完全消失，且5年隨訪無復發sciencedirect.com。本個案採每週1次×10次之較保守方案，考慮患者68歲之皮膚薄、血管脆性增加，以及高血壓需密切監測血壓之考量。
- 療效邊界之清晰表述：本個案聽力複查示耳蝸性成分無變化，但THI由52降至24，顯示針刺僅改善疊加於聽損之上之體感性成分，而非逆轉老年性聽損。此一療效邊界之清晰表述，符合《香港註冊中醫專業守則》及CARE Guidelines對療效描述之平衡原則。
- 老年患者之特殊考量：68歲患者之皮膚薄、血管脆性增加，且合併高血壓及頸椎退行性病變，故採用0.25×25 mm細針淺刺、避免深層刺入、避免頸椎旋轉手法，並於每次治療前後監測血壓，此一臨床決策反映了老年患者針灸之安全性考量。
文獻依據：
- Michiels S, Van de Heyning P, Truijen S, Hallemans A, De Hertogh W. Does multi-modal cervical physical therapy improve tinnitus in patients with cervicogenic somatic tinnitus? *Front Neurosci.* 2016;10:545. doi:10.3389/fnins.2016.00545（頸椎物理治療於體感性耳鳴之RCT，包括激痛點處理）frontiersin.org
- Michiels S, Ganz Sanchez T, Oron Y, et al. Diagnostic criteria for somatosensory tinnitus: a Delphi process and face-to-face meeting to establish consensus. *Trends Hear.* 2018;22:2331216518796403. doi:10.1177/2331216518796403（體感性耳鳴診斷標準之國際共識，含激痛點、枕下肌群張力等伴隨症狀）org.uk
- Michiels S, et al. The rapid screening for somatosensory tinnitus tool: a data-driven decision tree based on specific diagnostic criteria. *Front Neurosci.* 2022.（快速篩查工具之決策樹，診斷準確率82.2%、敏感性82.5%、特異性79%）researchgate.net+1
- Rocha CABC, Sanchez TG, Tesseroli de Siqueira JT. Myofascial Trigger Point: A Possible Way of Modulating Tinnitus. *Audiol Neurotol.* 2008;13(3):153-160.（激痛點按壓可調製耳鳴響度及音調之經典研究，55.9%患者出現暫時性變化）semanticscholar.org
- Rocha CB, Sanchez TG. Efficacy of myofascial trigger point deactivation for tinnitus control. *Braz J Otorhinolaryngol.* 2012;78(6):21-26. doi:10.5935/1808-8694.20120028（雙盲RCT，將肩胛提肌、上斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、胸鎖乳突肌等列為必查肌肉）ncbi.nlm.nih.gov+1
- Sajadi S, Forogh B, ZoghAli M. Cervical Trigger Point Acupuncture for Treatment of Somatic Tinnitus. *J Acupunct Meridian Stud.* 2019;12(6):195-200. doi:10.1016/j.jams.2019.07.004（71歲女性頸源性耳鳴，10次治療後耳鳴消失且5年隨訪無復發）sciencedirect.com
- Womack A, Butts R, Dunning J, et al. Dry needling as a novel intervention for cervicogenic somatosensory tinnitus: a case study. *Physiother Theory Pract.* 2020. PMID: 33000979（上頸段肌肉乾針治療頸源性耳鳴，1年隨訪改善維持）ncbi.nlm.nih.gov
- Sanchez TG, Rocha CB. Diagnosis and management of somatosensory tinnitus: review article. *Clinics (Sao Paulo).* 2011;66(6):1089-1094. doi:10.1590/S1807-59322011000600028（體感性耳鳴診斷與管理之綜述）entandaudiologynews.com
免責聲明：本個案純屬個別診療經驗分享，資料已去識別化並經患者明示同意後發布。老年耳鳴常為耳蝸性成分與體感性成分之混合型，本個案之治療反應僅反映體感性成分之改善，不代表老年性聽損可透過針灸逆轉，亦不代表其他患者接受相類治療後將得到相同結果。老年患者如出現耳鳴、聽力下降、眩暈、頭痛或其他不適，應儘早至耳鼻喉科就診，排除聽神經瘤、突發性耳聾、梅尼爾氏病等病因，並由香港中醫藥管理委員會註冊中醫配合專業評估後制定個體化方案。本內容僅供專業討論參考，不構成醫療建議或療效宣稱。