失眠症是以頻繁而持續的入睡困難和(或)睡眠維持困難並導致睡眠感不滿意為特徵的睡眠障礙。失眠症可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病，可伴隨多種覺醒時功能損害。

失眠是常見的睡眠問題，在成人中符合失眠症診斷標準者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半數嚴重失眠可持續10年以上。失眠嚴重損害患者的身心健康，影響患者的生活品質，甚至誘發交通事故等意外而危及個人及公共安全，對個體和社會都構成嚴重的負擔。國內外睡眠醫學專家曾發表多項與失眠有關的診療指南，但時間上相對陳舊，且多數僅針對成人，未能較好地涵蓋兒童、老年人和孕產期婦女等特殊人群，同時較少關注中醫藥和物理治療等相關內容。為此，2015年10月，中國睡眠研究會專家組經過反復和充分論證，結合現有的臨床經驗和國內外最新研究成果，特別是循證醫學方面的證據，歷時1年時間，完成了指南的撰寫。本指南旨在為臨床醫師、護理人員、藥劑師和心理學家，特別是睡眠醫學相關從業人員提供規範化的失眠診療框架。

本文摘錄了其中有關診斷與評估內容，略有增刪。

一、失眠症的臨床評估

睡眠狀況的臨床評估是臨床診斷和合理治療方案制訂的基礎，包括臨床大體評估、主觀測評和客觀測評(專家共識)。

1．臨床大體評估：

(1)主訴：就診希望解決的睡眠問題。核心資訊包括失眠的具體特點、日間症狀及其基本表現和持續時間。重點評估失眠第一次發生時的背景、表現和演變過程，並對失眠的具體特點做出判斷，即：是以入睡困難為主，還是以睡眠維持困難為主？這些表現隨著時間如何演變？
(2)睡前狀況：從傍晚到臥床入睡前的行為和心理活動。要評估患者的行為模式、心理活動、情緒狀態，也要瞭解睡眠環境，包括臥室的溫度、濕度、光照條件、寢具等。這是瞭解患者關於失眠的認知、行為特點的主要途徑，也是制訂心理治療方案的基礎。
(3)睡眠-覺醒節律：瞭解患者日常作息習慣，初步評估睡眠-覺醒規律，排除各種晝夜節律失調性睡眠-覺醒障礙。
(4)夜間症狀：從入睡到清晨醒來的過程中，可能出現與睡眠相關的且可能影響睡眠質和量的某種睡眠、神經或精神疾病，需要明確病因。
(5)日間活動和功能：包括覺醒和(或)警覺狀態、情緒狀態、精神痛苦程度、注意力和(或)記憶力等認知功能、日常生活和工作狀態的變化，以及對軀體指標(如血壓、血糖、血脂等)的影響。
(6)其他病史：評估軀體疾病、精神障礙疾患及治療情況，應激事件以及生活和工作情況。對女性患者，還應評估月經週期、妊娠期和(或)更年期。
(7)體格檢查、實驗室檢查和精神檢查。
(8)家族史：重點是一級親屬中睡眠紊亂、精神障礙、嚴重或慢性軀體疾病史。

2．主觀測評工具：

(1)睡眠日記：以每天24 h為單元，記錄每小時的活動和睡眠情況，連續記錄時間是2周(至少1周)。(2)量表評估：常用量表包括匹茲堡睡眠品質指數(PSQI)[14]、睡眠障礙評定量表(SDRS)[15]、Epworth嗜睡量表(ESS)[16]、失眠嚴重指數量表(ISI)[17]、清晨型-夜晚型量表(MEQ)[18]、睡眠不良信念與態度量表(DBAS)[19]和FIRST等[11]。

3．客觀測評工具：

(1)多導睡眠圖(PSG)：其使用建議如下：①懷疑合併其他睡眠疾病的失眠應進行PSG以確定診斷，治療後還應復查PSG以評估療效(標準)[1,3,20,21]；②未確定診斷，或治療無效，或伴暴力及傷害行為的失眠應進行PSG監測以確診(指南)[3,21]；③臨床確診單純短期失眠或慢性失眠通常不需要應用PSG(標準)[1,3,21]；④癡呆、抑鬱、纖維肌痛或慢性疲勞綜合征合併的失眠鑒別通常不需要應用PSG(指南)[3,21,22]。(2)多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)：可客觀評定失眠患者日間覺醒程度和嗜睡傾向[23]。失眠患者的MSLT表現：通常顯示日間警覺性在正常範圍，平均睡眠潛伏期延長表明可能存在過高警覺或者過度覺醒；少數失眠患者的平均睡眠潛伏期縮短，應考慮是否存在其他睡眠疾病；合併日間嗜睡或發作性睡病的失眠患者可出現MSLT平均睡眠潛伏期縮短，前夜PSG和MSLT中共出現≥2次以快速眼動(REM)期開始的睡眠。MSLT使用建議：①為明確診斷，日間嗜睡或猝倒的失眠患者應進行MSLT評價，治療後應復查PSG以評估療效(標準)[1]；②臨床確診為單純短期失眠或慢性失眠者通常不需應用MSLT評價(標準)[3]；③臨床確診為單純短期失眠或慢性失眠者通常不需應用清醒維持試驗評價(標準)。(3)體動記錄檢查：用來評估睡眠-覺醒節律[24]。使用建議：①失眠包括抑鬱相關失眠的晝夜節律變化或睡眠紊亂應進行體動記錄檢查評價，治療後還應復查以評估療效(指南)[1,24]；②評估晝夜節律失調性睡眠-覺醒障礙(指南)[1,24]。

需要注意，PSG、MSLT和體動記錄檢查並非失眠的常規檢查。合併其他睡眠疾病、診斷不明、頑固而難治性的失眠、有暴力行為時應考慮這些輔助方法。國內臨床實踐的相關數據很少，可適當放寬應用指征，以獲取更多經驗和更準確的結論。

二、失眠症的診斷和鑒別診斷

1．診斷(標準)：

根據ICSD-3，慢性失眠症診斷標準如下，且標準A～F都必須滿足：

A.患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：

(1)入睡困難；
(2)睡眠維持困難；
(3)比期望的起床時間醒來早；
(4)在適當的時間點不肯上床睡覺；
(5)沒有父母或照顧者干預難以入睡。

B.患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關的1條或以上：

(1)疲勞或萎靡不振；
(2)注意力、專注力或記憶力下降；
(3)社交、家庭、職業或學業等功能損害；
(4)情緒不穩或易激惹；
(5)日間瞌睡；
(6)行為問題(比如：活動過度、衝動或攻擊性)；
(7)動力、精力或工作主動性下降；
(8)易犯錯或易出事故；
(9)對自己的睡眠品質非常關切或不滿意。

C.這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會(如充足的睡眠時間)或環境(如黑暗、安靜、安全、舒適的環境)解釋。

D.這些睡眠困難和相關的日間症狀至少每週出現3次。

E.這些睡眠困難和相關的日間症狀持續至少3個月。

F.這些睡眠困難和相關的日間症狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。

短期失眠症的診斷標準與慢性失眠症類似，但病程少於3個月，且沒有頻率的要求。失眠症的診斷流程參見圖1。

 

圖1 失眠症的診斷流程

2．鑒別診斷(專家共識)：

失眠可以作為獨立疾病存在(失眠症)，也可以與其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症狀之一。需要區別單純性失眠症、共病性失眠症或失眠症狀。

(1)睡眠障礙：睡眠症狀的詳細評估流程見圖2。
(2)軀體疾病：包括神經系統疾病、內分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、泌尿生殖系統疾病、肌肉骨骼系統疾病等所致的失眠症狀。
(3)精神障礙：抑鬱症患者可出現情緒低落、興趣減退、精神運動性遲滯等核心症狀，雙相情感障礙可出現抑鬱和躁狂症狀，焦慮症患者除了有典型的焦慮、恐懼、擔心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神經症狀。此外，其他的精神障礙也是失眠常見的原因。
(4)精神活性物質或藥物：抗抑鬱藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精和煙草等物質均可誘發失眠。

圖2 睡眠症狀評估流程

 

本文摘自：中國失眠症診斷和治療指南中有關診斷與評估部分的內容。略有增刪。

其中有關失眠症的概述部分，包括失眠的定義，發病率及其發生機制等，請參見：失眠症概述與發病機制

其中有關失眠中醫針灸治療部分，請參見：失眠症的中醫針灸療法

原文請參見：中國睡眠研究會. 中國失眠症診斷和治療指南 [J] . 中華醫學雜誌,2017,97 (24): 1844-1856. DOI:

有關睡眠質量的量化評估，可參閱：

匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）量表
艾和夫瞌睡評估表（ESS）
失眠自我評估表

 

本文由彭增福博士分享